Den inkontinente patient

Hvornår er man inkontinent? Da mennesker er forskellige, har de også forskellig kropsopfattelse. Det, som kan være generende urininkontinens hos en person, opfattes ikke nødvendigvis som generende af en anden. The International Continence Society har udarbejdet en ny standarddefinition (1): 

”Urininkontinens er enhver klage over urinlæk.”

Dog skal man samtidig beskrive relevante faktorer som type af urininkontinens, hyppighed, størrelse af lækage, evt. hygiejniske problemer, indvirkning på livskvaliteten og hjælpemidler.

Urininkontinens optræder hos både mænd og kvinder i alle aldre og hos børn. Man kan være urininkontinent i større eller mindre grad, og det påvirker livskvaliteten negativt. Mange isolerer sig og tager ikke på besøg hos andre af frygt for at gøre sofaen våd. Og hvor skal de gøre af den våde ble, når de er på toilettet for at skifte? Mange tager ikke på bytur af frygt for ikke at kunne finde et toilet, når trangen melder sig. Gymnastik og folkedans er de holdt op med, fordi de mærker små skvæt, når de bevæger sig. De undgår besøg fra venner og familie, og de undgår knus og kram, for tænk hvis nogen syntes, de lugtede af urin. Det er nemlig langtfra sikkert, at familien ved, at man har problemer med at holde på urinen. Det er ikke noget, man taler om. Ifølge Gallup International Association 1999 er urininkontinens den tredjeværste sygdom at tale om i Danmark, kun overgået af seksuelle problemer og depression.  

400.000 danskere lider af urininkontinens (2), men der går i gennemsnit syv år, før patienten henvender sig til læge eller sygeplejerske med sit problem (3). I Danmark bruges ca. 200 mio. kr. om året på bleer, men kun fem pct. af blebrugerne er udredt. Det betyder, at 95 pct. bruger ble som symptomlindrende foranstaltning.

Sygeplejersker kan kun ændre på det, hvis de har en bred faglig viden om, hvordan urininkontinens opstår, afhjælpes og forebygges, og om, hvordan urininkontinens kan indvirke på det enkelte menneskes liv. Sygeplejersken skal kunne råde og vejlede den inkontinente, så denne kan mestre situationer i dagligdagen, som fører til inkontinens.

De nedre urinveje

Urinblæren (vesica urinaria) består af glat muskulatur (m. detrusor vesicae urinariae) i tre lag, et ydre, et midterste og et indre lag. Funktionelt er de tre lag i detrusormusklen én muskel, idet alle muskelfibrene kontraheres samtidigt under blæretømningen. Muskelfibrene forløber tilfældigt i alle retninger, over og under hinanden. Denne opbygning gør, at der ikke sker nogen væsentlig trykstigning, når blæren fyldes med urin. Det ydre og indre lag fortsætter ned i uretra.

Det trekantede område mellem blærehalsen og de to ureterudmundninger benævnes trigonum og udgør en selvstændig lukkemuskel. Ved kontraktion af trigonum aflukkes ureterostierne, så urinen ikke presses tilbage gennem ureteres til nyrerne under vandladningen. Desuden forløber ureteres skråt gennem blærevæggen, hvilket forhindrer tilbageløb, når trykket i blæren stiger kraftigt (4).

Blæren har to funktioner. Den fungerer som urinreservoir mellem vandladningerne og som pumpe i vandladningsfasen. Normalt kan blæren rumme 250-400 ml, men allerede når den er fyldt med 150-250 ml, fornemmes den første vandladningstrang, som under normale omstændigheder kan undertrykkes.

Uretra er fikseret af bækkenbundens muskler og fascier. Lukkemekanismen udgøres både af glat muskulatur og af tværstribet muskulatur, den eksterne sfinktermuskel, som er en del af bækkenbundens muskulatur. Den glatte muskulatur har tonus og aflukker uretra passivt under blærefyldningen. Den tværstribede muskulatur kan knibes sammen under viljens kontrol og reflektorisk f.eks. ved host, nys og løft. Desuden har de store veneplekser og det elastiske væv betydning for aflukning af uretras lumen.

Blæren og uretra er indvendigt beklædt med et specielt epitel -

Side 5

urotel. Slimhinden er ikke gennemtrængelig for vand, salte og andre stoffer, som findes opløst i urinen. Desuden indeholder slimhinden immun globulin A (IGA), som medvirker til at undgå bakterieinvasion (5).

Blærens nerveforsyning forløber hovedsagelig i perifere parasympatiske nerver, som udspringer fra de sakrale spinalsegmenter.

Når blæren udspiles, løber sensoriske impulser fra blæren til det sakrale miktionscenter og videre gennem spinalkanalen via det pontile vandladningscenter til cortex cerebri, hvorfra den overordnede kontrol med vandladningen styres (4).

Hvis personen gør klar til vandladning, sendes motoriske impulser via det sakrale vandladningscenter og de perifere nerver til blæremusklen, som kontraheres, og til eksterne lukkemuskel, som afslappes. Herved kommer trykket i blæren til at overstige trykket i uretra, og vandladningen begynder.

Hvis vandladning er ubelejligt, hæmmes                                                                                              

Side 6

de motoriske impulser fra det korticale vandladningscenter, så vandladningen kan udsættes indtil passende sted og tidspunkt. 

Bækkenbunden

Bækkenbunden er den muskelgruppe, der lukker bækkenudgangen og danner bund i kroppen. Bækkenbunden består af tværstribet muskulatur under viljens kontrol og er hovedansvarlig for, at man kan holde på urin, flatus og fæces.

Bækkenbunden udgøres af muskulus levator ani (musculus pubococcygeus), der udspringer fra symfysens bagflade og omskeder uretra, vagina og rectum og går bagud mod os coccygis. Foruden at udfylde spalten mellem bækkenknoglerne sender levatormusklen fibre til uretra, blærehals, vagina og rectum, hvorved bækkenorganerne løftes opad og fremad. Levator ani består af tværstribet muskulatur, innerveres af det somatiske nervesystem via nervus pudendus og kan derfor kontraheres voluntært og optrænes. Musklen er ca. en cm tyk.

Urinkontinens

Urinkontinens er evnen til af egen fri vilje at holde på vandet og at tømme blæren på et socialt accepteret sted. Det betyder, at den kontinente kan:

• erkende behovet for at skulle ladet vandet
• finde det rigtige sted at lade vandet
• komme hen til det rigtige sted
• holde sig, indtil han/hun når det rigtige sted
• lade vandet, når han/hun er kommet på toilettet.

Årsager til urininkontinens

Neurologiske forstyrrelser af forskellig art og bevægehandicap kan forårsage inkontinens, selvom nedre urinveje og bækkenbund fungerer normalt. Irriteret blæreslimhinde, hormonale ændringer, ydre tryk på blære og/eller uretra, svag bækkenbund, forkerte toiletvaner, flere former for medicin, demens, almen svækkelse mv. kan være årsag til inkontinens.

Neurologiske forstyrrelser

Forstyrrelser i nerveoverledningen som følge af f.eks. en blodprop i hjernen kan give patienten problemer med at sanse de nerveimpulser, som udløser vandladningstrangen. Der kan også være kognitive problemer, dvs. at patienten ikke kan tolke nerveimpulserne korrekt og handle derefter. Nedsat evne til at udtrykke sig verbalt (afasi) gør det svært at give udtryk for trangen.

En patient med rum- og retningsforstyrrelser kan have svært ved at orientere sig. Nedsat syn eller synsforstyrrelser i form af halvsidigt synsfeltsbortfald kan gøre det svært at læse skiltning. Manglende evne til at læse (alexi) udelukker muligheden for at læse et skilt. Skadet hukommelse kan give problemer med at huske toilettes beliggenhed.

Lammelser og andre bevægehandicap (ataksi, dårlig gangfunktion) kan gøre det svært at bevæge sig til toilettet på egen hånd. Dårlig indretning af de rum, patienten færdes i, kan gøre det svært for patienten at komme ud på toilettet.

Neurologiske sygdomme eller andre tilstande, som medfører hyppig vandladningstrang f.eks. en overaktiv blære, kan medføre, at vandladningen går i gang meget kort tid efter, at vandladningstrangen er registreret. Gangbesvær kan betyde, at man er for længe om at nå ud på toilettet.

Skader på nervebanerne kan give sig udslag i manglende

Side 7

vandladningstrang, hvilket medfører retention og evt. overløbsinkontinens.

Hormonale ændringer

Urinrør, blære og skede hos kvinder udvikles fra det samme område hos fosteret. Østrogen virker vækstfremmende og influerer på alle væv i området, dvs. slimhinder, muskler og blodgennemstrømning, som derfor er østrogenafhængige og -påvirkelige.

Hos kvinder falder østrogenproduktionen efter overgangsalderen. Når hormonniveauet falder, sker der følgende (figur 3a og 3b).

• Slimhinden i blæren bliver tyndere, så der bliver kortere ind til de følsomme nerveender, og blæren bliver mere irriteret.
• I urinrøret bliver slimhinden tyndere, så urinrørets indre diameter forøges. Dermed øges risikoen for stressinkontinens.
• Muskler og andre støttestrukturer bliver tyndere og øger risikoen for nedsynkning af livmoder og blærebund.
• Østrogenmanglen giver anledning til en ændret bakterieflora, idet mælkesyrebakterierne forsvinder og erstattes af en anden og mindre godartet flora, bl.a. colibakterier og andre bakterier, der ofte findes ved urinvejsinfektioner.
• Ved mangel på østrogen følger ofte tørhed i vagina og kløe og smerter ved samleje.

Urininkontinenstyper

Urininkontinens er et symptom, ikke en sygdom i sig selv. Inkontinensen kan være opstået i relation til forskellige hændelser, og sygdomme kan være årsag til inkontinens, hvilket man især skal være opmærksom på, hvis patienten har haft symptomer en kort tid.

De almindeligste former for urininkontinens er stress-, urge-, overløbsinkontinens og falsk inkontinens.

Urgeinkontinens

Urgeinkontinens, også kaldet tranginkontinens, er ufrivillig vandladning i forbindelse med stærk vandladningstrang.

Symptomerne er ufrivillig vandladning i forbindelse med kraftig vandladningstrang. Vandladningstrangen melder sig hyppigt mere end otte gange i døgnet, ofte med stor urinlækage, måske endda med udtømning af hele blærens indhold. Natlig inkontinens forekommer. Ofte finder man ikke årsagen.

Årsager kan være:

• Irritative tilstande i blæren f.eks. blærebetændelse, blæresten, blæretumor, irriteret blæreslimhinde pga. østrogenmangel, kemisk påvirkning f.eks. ved strålebehandling.
• Ovariecyste eller -tumor.
• Neurologiske årsager f.eks. apoplexia cerebri, dissemineret sklerose, parkinsonisme eller demens.
• Læsioner i rygmarven.

Stressinkontinens

Stressinkontinens kaldes også anstrengelsesinkontinens. Stressinkontinens er ufrivillig urinafgang i umiddelbar tilslutning til intraabdominal trykstigning pga. ydre påvirkninger. Det kan f.eks. være ved hoste, nys, hop eller anden fysisk bevægelse, hvorved trykket i blæren overstiger uretras lukketryk. Der sker ingen blærekontraktioner.

Symptomerne er ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse, ofte kun en lille lækage. Under søvn er der sjældent inkontinens.

Årsager kan være:

• Insufficient lukkemekanisme
• Svag bækkenbund, som kan forværres ved overvægt, svære fødsler eller hoste pga. rygning eller lungesygdom
• Slimhindeforandringer i urinrøret.

Overløbsinkontinens

Overløbsinkontinens er ufrivillig vandladning uden vandladningstrang.

Symptomerne kan være dråbevis eller konstant sivende urin. Inkontinensen forekommer også om natten.

Årsager kan være:

• Obstruktion: hypertrofia prostata hos mænd og cystocele hos kvinder
• Selskabsblære, dvs. mindre end tre vandladninger i døgnet
• Medicinpåvirkning fra psykofarmaka, neuroleptika og morfika
• Neuropati pga. diabetes mellitus eller alkoholskader
• Sygdomme i centralnervecystemet f.eks. apopleksi, dissemineret sklerose og parkinsonisme.

Side 8

Falsk inkontinens

Falsk inkontinens er ufrivillig vandladning, hvis årsag ikke er betinget af fysiologiske eller neurologiske forstyrrelser i blæren, men hvor patienten kan vejledes og støttes, så inkontinensen minimeres.

Årsagen kan kan være:

Behandling

Behandling af urininkontinens skal rettes mod årsagerne. Mange patienter har behov for flere former for behandling, men man bør kun iværksætte en behandling ad gangen, så effekten kan vurderes.

Hvis patienten har en blanding af flere inkontinenstyper, begynder man at behandle den komponent, som udgør det største problem for patienten.

 Medicinsk behandling

• Specifik behandling af infektion.
• Detrusitol er et antikolinergika, som afslapper detrusor. Indikationen er urgeinkontinens, pollakisuri mere end otte gange pr. døgn eller imperiøs vandladningstrang.
• Seponering eller ændring af medicin, da meget medicin påvirker vandladningen og kan medføre inkontinens.
• Hormonbehandling, systemisk eller lokal i form af vagitorier eller vaginal hormonring, bedrer slimhinden i uretra, blære og skede.

Træning

• Blæretræning. En lille blære kan trænes til et større volumen. En stor slap blære kan trænes til bedre blæretømning ved faste toilettider.
• Triple voiding (se boks Triple voiding) ved ikke-acceptabel blæretømning.
• Bækkenbundstræning ved slap bækkenbund. Se artiklen ”Træning af bækkenbunden”.

 Operation

• Tension force Vaginal tape (TVT) eller Burch kolposuspension anvendes f.eks. ved stressinkontinens.
• Operation ved ovarietumor, blæretumor eller blæresten.

 Katerisation

• Steril intermitterende kateterisation/ren intermitterende kateterisation ved ikke-acceptabel blæretømning.
• Uretralt eller suprapubisk kateter ved uacceptabel inkontinens, når alt andet er afprøvet, eller ved tømningsbesvær, hvor intermitterende katerisation ikke er mulig. 

Livsstilsændringer

• Rygestop, hvis rygning medfører hoste, som belaster bækkenbunden.
• Diæt ved overvægt, som belaster bækkenbunden.

Hjælpemidler

• Hjælpemidler f.eks. bleer, hvis årsagsrettet behandling ikke er mulig.

Litteratur

1. Abrams P, et al. Standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. Report from the Standardisation Sub-commitee of the International Continence Society.
2. Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Inkontinensbehandling i Danmark. En statusbeskrivelse over ambulant behandling af patienter med urininkontinens på landets sygehuse. København: Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Sundhedsstyrelsen; 2001.
3. Sander P. Evaluering af et ”Minimal Care” udrednings- og behandlingsprogram i en åben tværfaglig inkontinensklinik. [ph.d-afhandling]. Københavns Universitet; 1998.
4. Walter S, Andersen JT. Urologi. København: Forlaget for faglitteratur; 1989. P. 30-1.
5. Kunin CM. Detection prevention and management of urinary tract infections. 4th ed. Philadelphia: Lea and Fibriger; 1987.