Udgående hospital til KOL-patienter

Illustration: Bodil Molich

Eva er sygeplejespecialist i det udgående hospital til KOL-patienter på Hjerte-lunge-medicinsk afdeling på Hvidovre Hospital. Hendes arbejdsdag begynder på den medicinske modtagerafdeling. Her vurderer hun i samarbejde med den lungemedicinske overlæge og sygeplejerskerne, om de patienter, der er indlagt det sidste døgn med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), er egnede til at være patienter i det udgående hospital. Denne morgen besluttes det, at to patienter skal have resten af deres behandling i eget hjem. Eva taler med dem og arrangerer deres udskrivelse. Den ene skal have midlertidig ilt, et inhalationsapparat og ekstra besøg af hjemmehjælpen.

Efter samtalen deltager Eva i den tværfaglige morgenkonference på det lungemedicinske sengeafsnit, hvor de indlagte patienter bliver gennemgået. I dag er der ingen, som Eva skal følge hjem, men det aftales, at Eva skal tale med en af patienterne, som formentlig kan udskrives dagen efter.

Den næste time er Eva på sit kontor, hvor hun har planlagte telefonkonsultationer med patienter, der behandles hjemme i det udgående hospital. En af dem har det dårligt med temperaturforhøjelse og besvær med at hoste sekret op. Eva aftaler, at hun besøger ham på sin rute.

Klokken 11 har Eva tjekket tasken med måleudstyr, medicin og vejledninger og tager ud til den første patient. Med det ekstra besøg til patienten med temperaturforhøjelse skal hun nå at besøge fire patienter i dag.  

Den første patient, Eva besøger, er Else på 72 år. Hun var en af de første patienter, der blev behandlet hjemme. Hun havde inden da været indlagt ca. hver sjette uge og blev sidste gang udskrevet med ilt, som hun ikke var særlig glad for at skulle have hjemme. Under sin indlæggelse i udgående hospital blev Elses tilstand så god, at hun havde mod på at undvære sin ilt og startede på et KOL-rehabiliteringskursus. Denne gang, ni uger efter, indlægges Else med en ny mild forværring (eksacerbation) og udskrives fra modtagerafdelingen efter kun et døgns indlæggelse til det udgående hospital med prednisolonkur og sin sædvanlige medicin.

Side 41 

Under flere af de tidligere indlæggelser havde Else ikke bedt om hjælp i tide, hvilket resulterede i, at hun gentagne gange var endt i respirator eller havde fået NIV-behandling (noninvasiv ventilation). Efter at have været patient i det udgående hospital tidligere på sommeren har hun lært, hvornår og hvordan hun skal reagere.
 

Hvad gik der galt

Eva og Else taler om, hvad der gik galt denne gang. Else mener selv, at hvis hun havde haft et inhalationsapparat, kunne indlæggelse have været forebygget. Hun havde nemlig allerede startet prednisolon ifølge aftale med egen læge, taget phenergan og lavet afslapnings- og vejrtrækningsøvelser for at dulme sin angst. På modtagerafdelingen havde hun fået fire inhalationer af bronkodilatorer i træk og følte sig allerede klar til at gå hjem med udgående hospital.

Eva og Else laver en fælles plan om at låne et inhalationsapparat, som kan bruges ved anfald i håb om at forebygge fremtidige indlæggelser. Else skal bruge sin inhalationsmedicin, som hun plejer, og hun kan godt forstå, at hun ikke skal gøre sig afhængig af inhalationsapparatet. Else føler stadig svær åndenød, men mærker langsomt fremgang, hvilket også kan ses på de målinger, Eva tager. Det kniber med at lave mad, men Else er ikke interesseret i madordning, så Else og Eva taler om at supplere med energirige drikkevarer for at undgå vægttab. Det er ikke nødvendigt med besøg dagen efter, så de aftaler, at Eva ringer dagen efter. Eva kører med taxa videre til den næste patient. 

Klokken 14 er Eva tilbage på hospitalet, hvor hun har et møde på en halv time med den overlæge, som er ansvarlig for det udgående hospital, og de gennemgår dagens problemer. Eva fortæller, at hun har fået en ekspektoratprøve med tilbage til hospitalet til nærmere undersøgelse og har ændret den antibiotiske behandling for den patient, som fik et ekstra besøg. Patienten forbliver hjemme, og Eva vil besøge ham igen i morgen.

Eva slutter sin arbejdsdag med at registrere sine ydelser i hjemmene i hospitalets ydelsessystem (Det Grønne System) og i afdelingens database.

Det udgående hospital

Som led i arbejdet med at optimere patientforløbet for visse kroniske sygdomme har Hvidovre Hospitals Hjerte-lunge-medicinske afdeling startet det udgående hospital til patienter med KOL med mild eller moderat eksacerbation (se boks 1).

Fra den 1. juni 2004 kunne Hvidovre Hospital derfor tilbyde patienter med mild eller moderat eksacerbation af KOL en del af deres behandling i eget hjem. Der er udarbejdet observationsskemaer, arbejdsplaner og hjemkøbt nødvendigt udstyr.

To sygeplejersker med lungemedicinsk specialekundskab varetager behandlingen i samarbejde med de lungemedicinske speciallæger. Patienterne kan indgå i det udgående hospital, hvis de har en ukompliceret eksacerbation i KOL. En række karakteristika er kontraindikationer for at indgå i det udgående hospital (se boks 2).

Sygeplejerskerne har et kontor som base, hvor de tilrettelægger deres dag og ringer til patienterne. Sygeplejerskerne kommer dagligt i den akutte modtagelse og på den lungemedicinske sengeafdeling, hvor de i samarbejde med læger og sygeplejersker vurderer, om patienterne kan indgå i det udgående hospital.

Patienternes hjem er dog sygeplejerskernes hovedarbejdssted, og her kommer de med deres rygsæk. Rygsækken indeholder alt nødvendigt udstyr og medicin, som gør det muligt for dem at vurdere patientens tilstand og evt. ændre behandlingen. I rygsækken er der spirometer, CO-måler, måleapparat til at måle patientens sugestyrke (in-check), termometer, saturationsmåler, blodtryksapparat, lygte, handsker, mundstykker, ekspektoratbæger, håndsprit, antibiotika, hurtigvirkende inhalationspræparater, prednisolontabletter, blok og kuglepen.

Patientforløb

Når en patient med KOL indlægges på den medicinske modtagerafdeling, vil han efter de første 24 timers indlæggelse blive vurderet, og der tages stilling til, om han er egnet til at være "indlagt" i eget hjem. Er det tilfældet, vil lungesygeplejersken i samarbejde med lægen og patienten aftale, hvordan resten af behandlingen i eget hjem skal forløbe. Dagen efter, at patienten er kommet hjem,

Side 42 

modtager han besøg af den lungesygeplejerske, som har været med til at udskrive ham. Hun observerer hans tilstand og råder og vejleder ham i forhold til KOL. Sygeplejersken vil næsten dagligt være i kontakt med patienten enten ved besøg i hjemmet eller over telefonen. I samarbejde med lægen tages stilling til, hvor lang tid denne kontakt skal vare. Det typiske forløb strækker sig over to uger, hvor sygeplejersken kommer i hjemmet ca. 4-5 gange og er i telefonisk kontakt 4-6 gange.

Er patienten efter de første 24 timers indlæggelse ikke egnet til udgående hospital, forbliver han indlagt og overflyttes fra akut modtagerafdeling til den lungemedicinske afdeling, hvor han dagligt bliver revurderet med henblik på udskrivelse.

Forværres patientens tilstand under forløbet i hjemmet, vil han blive set af en læge i den lungemedicinske del af dagafsnittet eller om nødvendigt blive genindlagt på den medicinske modtagerafdeling.

Sygeplejen i hjemmet

Sygeplejerskens opgave under besøgene er at observere patienten, vejlede og være opmærksom på, hvad der er vigtigt, for at patientens tilstand bedres. Sygeplejersken har kompetence til at ændre i den medicinske behandling af patientens eksacerbation. Ved hvert besøg hos patienten måles og observeres ifølge observationsskemaet.

Sygeplejerskerne bruger megen tid på at lære patienten selv at vurdere og handle ud fra egne symptomer. Der fokuseres på symptomerne på forværring, og hvad patienten skal gøre, hvis tilstanden forværres. Det er med til at give den tryghed, der er nødvendig, for at behandlingen kan gennemføres hjemme. Patienten bliver bedt om selv at foretage nogle af de observationer, sygeplejersken foretager ved sit besøg, så han kan fortælle, hvordan han har det, når sygeplejersken ringer. Det giver medansvar for egen situation, og patienten bliver opmærksom på, hvad der skal til for at kunne vurdere hans tilstand.

Hver kontakt afsluttes altid med en ny aftale. Uden for åbningstiden i det udgående hospital (8.30 til 15.30) får patienterne hjælp fra den vagthavende læge på afdelingen, eller de kan indtale en besked på telefonen, som sygeplejerskerne får næste morgen.

Problemer, som ikke har med lungesygdommen at gøre, vil efter aftale med hjemmesygeplejen eller egen læge blive løst i primærsektoren.

Ved udskrivelse fra det udgående hospital vurderes i hvert enkelt tilfælde, om patienten skal have opfølgning hos egen læge eller i hospitalsregi. På Hvidovre Hospital kan patienter med KOL tilbydes KOL-rehabilitering, rygestopundervisning, sygeplejekonsultationer og lægekonsultationer.

Evaluering

I de første ca. fem måneder har der været 50 patienter i det udgående hospital, og vi har overstået de første startproblemer. Det er endnu for tidligt at sige, om der er færre genindlæggelser, og om den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter med KOL er blevet mindre.

Patienterne giver udtryk for, at det er dejligt, at de kommer hurtigt hjem, og at vi kommer og ser til dem. De vil stort set alle foretrække at være patient i det udgående hospital, hvis de igen skulle blive indlagt. 

Vi tror på, at vi kan vise, at vi lever op til H:S mål for projektet. Både med hensyn til indlæggelsesfrekvens og dage, men ikke mindst om patienterne har fået en bedre livskvalitet som følge af den bedre opfølgning.

I rapporten "Projekt det udgående hospital" (1) har vi fokuseret på det samfundsøkonomiske og kvalitetsløftet for patienten med KOL. Men for sygeplejerskerne er det også en stor tilfredsstillelse at få lov til at bruge deres kompetencer. Vi bliver stadigt bedre til at lære patienterne at mestre livet med en kronisk sygdom, efter at vi har set, at patienterne ofte reagerer meget anderledes, end vi forventer, når vi sender dem hjem. Det er en fornøjelse at se, at patienter, som har haft meget korte perioder hjemme mellem indlæggelserne, nu føler sig bedre rustet til at klare hverdagen.

Hanne Dybdal Ehlers er ansat på Bispebjerg Hospital, Lungemedicinsk forskningsenhed.

Litteratur

1. Enevoldsen H, et al. Projekt det udgående hospital. H:S Direktionen juli 2004. p. 37-41. 
2. Sala E, et al. Supported discharge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of COPD. Eur respir J 2001;(17): 1138-42.
3. Ringbæk TJ, et al. Assisteret hjemmebehandling af eksacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskr Læger 2003;165(20):2091-5.
4. Gravil JH, et al. Hometreatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by an acute respiratory assessment service. Lancet 1998;351:1853-5.