Kostrestriktioner efter næseblødning kan lempes

I undersøgelsesperioden blev patienterne tilbudt kost efter ønske, hvilket betød, at patienterne kunne indtage kold og varm mad, flydende mad eller mad, der skulle tygges. Foto: Kissen Møller Hansen

På øre-næse-hals-afdelinger er der stor variation i kostregimerne efter primær behandling for næseblødning (epistaxis), hvor der er risiko for reblødning.

De fleste afdelinger tillader kun, at patienterne får koldt flydende under en stor del af indlæggelsen. Nogle afdelinger har lempet kostrestriktionerne, men de har ikke registreret, om det har medført flere reblødninger. Kostrestriktionerne bygger på en formodning om, at varme måltider og tygning af normal kost vil øge blodgennemstrømningen i næsen og dermed øge blødningsrisikoen.

Et tilbageblik i danske lærebøger for sygeplejersker og medicinstuderende om øre-næse-hals-sygdomme viser variation i kostrestriktioner til patienter med næseblødning.

I en lærebog fra 1900 (1) står: "Lægen kan ikke være for minutiøs i saa Henseende i sine Foreskrifter (ikke bevæge Hovedet, ikke harke Blod op, ikke spise osv.)." I en lærebog fra 1958 (2) anbefales, at patienten ordineres kold flydende kost. I lærebog for sygeplejeelever fra 1956 (3) står, at patienten skal drikke mest muligt for at genoprette væskebalancen, og der skal gives let og appetitvækkende kost. I en ny revideret udgave af samme bog fra 1972 (4) står, at patienten må få blød, ikke varm kost og skal drikke rigeligt. I 1975 står der i en lærebog for universitetsstuderende (5), at patienten bør undgå varme drikke. I lærebogen "Øre-næse-halssygdomme hoved og halskirurgi" fra 2000 (6) anføres, at patienten bør undgå alkohol og varme drikke.

I store træk har der således været en vis enighed om at undgå varm mad og varme drikke, men påbuddet har typisk ikke været begrundet eller underbygget af egentlige undersøgelser.

På Århus Sygehus beskrev Øre-næse-hals-afdeling Hs instruks om epistaxis i 2000, at alle patienter kunne tilbydes kold flydende kost det første døgn efter primær behandling. Derefter fik patienter behandlet med forreste tamponade eller ballonbehandling lunken flydende eller blød kost, og patienter behandlet med bageste tamponade fik lunken flydende kost. Ved fornyet blødning fik patienterne igen kold flydende kost.

Ved søgning i relevante databaser fandt vi kun få anvisninger på kost, og de var hverken ens eller svarende til afdelingens instruks. Der er altså hverken konsensus eller evidens for kostrestriktionerne.

Det blev besluttet at ændre kostrestriktionerne, således at patienten fra den 1. maj 2002 kunne få tilbudt kost efter ønske. I den forbindelse ønskede sygeplejerskerne at undersøge, om der var sammenhæng mellem reblødninger og kosttype, tidspunkt for kostindtagelsen og/eller behandling.

I læge- og sygeplejejournaler var det ikke muligt at finde brugbare data til en retrospektiv undersøgelse. Vi iværksatte derfor en egentlig undersøgelse.

Kost og reblødning

Formålet med undersøgelsen var at følge reblødningsmønsteret hos indlagte næseblødningspatienter, som fik tilbudt fuldkost, for at belyse, om der er en sammenhæng mellem kostindtagelse og reblødninger.

Alle patienter med diagnosen epistaxis, indlagt i afdelingen i perioden fra den 1. maj 2002 - 30. april 2003 blev inkluderet i undersøgelsen. Der var ingen eksklusionskriterier. Der blev indhentet

Side 35

Billede

Side 36 

accept for undersøgelsen i videnskabsetisk komité og for dataregistreringen.

I undersøgelsesperioden blev patienterne tilbudt kost efter ønske, hvilket betød, at patienterne kunne indtage kold og varm mad, flydende mad eller mad, der skulle tygges. Til registrering blev anvendt to skemaer. Alle i plejegruppen i ambulatoriet og sengeafdelingen deltog i registreringen.

Registreringsskema A blev udfyldt, når primær hæmostase var etableret. Det indeholdt data om køn, alder, rygevaner, relevant medicinsk behandling og den behandling, der førte til hæmostase (primærbehandling).

Registreringsskema B blev anvendt, hvis der opstod reblødning. Reblødning blev defineret som kontinuerlige blodige dryp fra næsen efter primær etableret hæmostase. På skema B blev tidspunktet for reblødning registreret. Hvis blødningen begyndte inden 10 minutter efter kostindtagelse, blev det tolket sådan, at kosten havde betydning for blødningen. Hvis reblødningen begyndte mere end 10 minutter efter kostindtagelse, tolkedes det som, at kosten ingen betydning havde haft.

I begge tilfælde blev det registreret, hvad patienten havde indtaget pr. os. Endelig registreredes, hvilken behandling der reetablerede hæmostase.

Da der var risiko for, at patienterne kunne få flere reblødninger på grund af kostændringerne, blev data vurderet en gang om måneden, så projektet kunne stoppes om nødvendigt. Alle data blev registreret i en database.

Intet øget behandlingsbehov

I året forud for undersøgelsen var 146 patienter indlagt, den gennemsnitlige indlæggelsestid var 2,7 dage, og 17 patienter blev behandlet i generel anæstesi. Alle 146 patienter havde kostrestriktioner (kold flydende og senere kold blød mad).

I undersøgelsesperioden var 162 indlagt, den gennemsnitlige indlæggelsestid 2,5 dage, og 18 patienter blev behandlet i generel anæstesi. Ingen patienter havde kostrestriktioner, men kunne spise og drikke efter eget ønske.

Vi fandt således ingen øgning i indlæggelsestiden og ingen øgning af behovet for hæmostasering i generel anæstesi efter ændring af kosttilbuddet.

25 indlæggelser blev ikke registreret i undersøgelsesperioden. De manglende registreringer skyldes forskellige forhold: Atypisk patientforløb, primær behandling i anden afdeling, patienter, der blot blev observeret uden behandling, patienter, der blev udskrevet samme dag, som de var indlagt, nyt personale i afdelingen, travlhed etc.

I undersøgelsesperioden var der i alt 127 reblødninger fordelt på 45 patienter. Tidspunkt var oplyst for 75 pct. af samtlige reblødninger. Der var lidt flere reblødninger om natten mellem klokken 23 og 07 end om dagen og om aftenen (se figur 1).

Der var ingen markant ophobning af reblødninger i forbindelse med tidspunkter, der serveredes mad på.

13 patienter havde 18 reblødninger inden for 10 minutter efter kostindtagelse, svarende til 14 pct. af samtlige reblødninger. Otte af de 13 patienter, der blødte inden for 10 minutter efter kostindtagelse, havde primært indtaget kold mad. Fem af de patienter, der reblødte, havde fået serveringer, der indeholdt varm mad.  

Af de 127 reblødninger blev 76 stoppet ved, at patienten suttede på knust is, og 19 blev stoppet, ved at patienten suttede på knust is kombineret med mere vand i eksisterende ballon. Det vil sige, at 95 (75 pct.) af reblødningerne blev stoppet umiddelbart uden lægelig indgriben.

For de reblødninger, der var relateret til kostindtagelse, blev 13 udelukkende behandlet med knust is, en med mere vand i eksisterende ballon, en med en ny ballon og en med el-koagulation kombineret med meche. I to tilfælde var sekundærbehandling uoplyst.

Behandling med ballon og ballon kombineret med meche blev anvendt hos 32 af de 45 patienter, der reblødte under indlæggelsen (71 pct.) og hos 11 af de 13 patienter, der reblødte i relation til kostindtagelse (85 pct.) (se tabel 1).

Undersøgelsen giver mistanke om, at det er patienter med de initialt sværeste blødninger, som rebløder. Denne mistanke understøttes af, at der er signifikant sammenhæng mellem reblødninger og ballonbehandling, som anvendes ved de sværeste blødninger.

Størst risiko ved svære blødninger

Flere spørgsmål rejser sig, dels om behandlingens effektivitet, dels om der er faktorer, som øger risikoen for reblødning, f.eks. antikoagulationsbehandling, magnyl, behandling for hypertension, rygning og alder.

Side 37 

Dobbeltballon anvendes ved de svære bageste blødninger, men i undersøgelsen er der ikke sondret mellem forskellige ballontyper. Vi ved derfor ikke, hvor stor en andel de vanskelige bageste blødninger udgør.

Der har ikke vist sig nogen forskel i den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter, der blev tilbudt kost efter ønske, og for patienter, som pålægges kostrestriktioner.

I perioden blev der på afdelingen ikke indført ændringer af behandlingen af næseblødning, men det kan ikke udelukkes, at andre faktorer har haft indflydelse, hvorfor tallene ikke er fuldt sammenlignelige.

Vi har efter skøn fastsat, at hvis en reblødning skulle relateres til kostindtagelse, skulle blødningen begynde inden for 10 minutter efter indtagelse af kost, da en kardilatation skønnes at komme umiddelbart.

Vi kan ikke dokumentere, om det forholder sig sådan, men noget tyder på, at uanset hvad patienterne indtager, er der øget risiko forbundet med kostindtagelse. Der har dog ikke vist sig nogen markant forekomst i relation til hovedmåltiderne (se figur 1). Vi har imidlertid ingen data om, hvad patienter, som ikke reblødte, har indtaget, og svarprocenten på kostvalg er for lille til, at vi kan udelukke en sammenhæng.

Der er stor variation i reblødningernes placering over døgnet. Mange rebløder om natten, hvor patienterne typisk ikke indtager noget, og hvor de holder sig i ro, lejret med eleveret hovedgærde. Alle i personalegruppen indgår i vagter, så tallene kan som udgangspunkt ikke forklares med forskellig registreringspraksis. Men måske afbrydes nattevagterne måske ikke så ofte i deres registrering.

Vi har konkluderet, at det er de initialt sværeste blødninger, som behandles med ballon, der har størst betydning for reblødningsepisoder under indlæggelserne (se tabel 1).
Vi har ikke fundet en stigning i antallet af indlæggelsesdage eller et øget antal patienter med behov for generel anæstesi i forbindelse med overgang til frit kostvalg.

Vi har fundet en lille ophobning af reblødninger inden for 10 minutter efter kostindtagelse, men ingen sikre tegn på, at varm kost øger risikoen mere end kold.

Endvidere har vi fundet, at 39 pct. af patienterne rebløder mellem kl. 23 og kl. 7, hvor patienterne typisk ikke indtager kost. Dog er svarprocenten på kostvalg for lille til, at man kan drage nogen endelig konklusion.

Hovedparten af reblødningerne kan stoppes umiddelbart uden lægefaglig indgriben, ved at patienten sutter på knust is, eller ved at sutten på knust is kombineres med mere vand i en eksisterende ballon.

Anne Brandborg er ansat på Øre-næse-hals-afdeling H, Århus Sygehus.

Litteratur

1. Mygind H. Kortfattet Fremstilling af de øverste Luftvejes Sygdomme: Forelæsninger holdte paa Kjøbenhavns Universitet. København: Det Nordiske Forlag 1900. p. 57-8.
2. Kristensen HK. Epistaxis In: Nylen CO, et al. Nordisk lærebog i Oto-, rhino-, laryngologi. København: Ejnar Munksgaards forlag; p. 300-2. 
3. Andersen HC. Øre-, næse-, halssygdomme. Lærebog for sygeplejeelever. København: Nyt Nordisk Forlag; 1956. p. 75-7.
4. Andersen HC. Øre-, næse-, halssygdomme. Lærebog for sygeplejeelever. København: Nyt Nordisk Forlag; 1972. p. 64-6.
5. Jepsen O, Thomsen KA. Øre-, næse-, mund- og halssygdomme. Lærebog for universitetsstuderende. København: Munksgaard; 1975. p. 178-1.
6. Bretlau P, Pedersen CB (red). Øre-, næse-, halssygdomme. Hoved- og halskirurgi. København: Munksgaard; 2002.
7. Kamp Nielsen B. Sygeplejebogen 2. Teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje. København: Gads Forlag; 2003. p. 923-66.