Traditionsbestemt sygepleje ved næseblod

Foto: Kissen Møller Hansen

En rundspørge på landets øre-næse-hals-afdelinger i marts og april 2003 har belyst udvalgte sygeplejehandlinger til patienter, som er indlagt med næseblødning. Formålet

var at undersøge, om der var overensstemmelse mellem de retningslinjer, sygeplejersker handler på. Både for områder, hvor

der er stor overensstemmelse, og for områder med stor forskel er det et generelt træk, at der mangler evidens for sammenhængen mellem

sygeplejehandlinger og risikoen for fornyet næseblødning. Sygeplejen er baseret på teoretiske formodninger og erfaringer fra praksis.

Det har været vanskeligt at finde nyere litteratur om sygeplejen til patienter med næseblødning. Vi har søgt i Artikelbasen (1), SveMed+ (2), CINAHL (3), Cochrane Library (4) og pubmed MEDLINE (5). Der findes ingen eller kun meget lidt evidens på området.

Når det er nødvendigt at indlægge patienter med næseblødning, sker det ofte på en øre-næse-hals-afdeling, men man møder også patienter med næseblødning i hjemmeplejen og i andre kliniske afdelinger.

På Aalborg Sygehus var der 138 indlæggelser af patienter med næseblødning på Øre-næse-hals-afdelingen i 2001. Det udgjorde ifølge sygehusets indberetninger til Landspatientregistret 546 sengedøgn, hvilket svarer til en gennemsnitlig indlæggelsestid på 3,96 døgn.

I hele Danmark var der i samme periode 1.836 indlæggelser af patienter med næseblødning på i alt 5.093 sengedøgn (6). Det giver i gennemsnit en indlæggelsestid på 2,78 døgn.

Årsagen til forskellen i indlæggelsesdøgn i Aalborg og i de øvrige afdelinger i Danmark kan være afdelingernes forskellige rutiner. Nogle afdelinger behandler udvalgte patienter ambulant, og andre afdelinger indlægger patienterne til observation. Der kan være forskel på behandlingsmetoderne, og hvor længe patienterne observeres, hvilket også vil påvirke indlæggelsestiden.

Vi har indsamlet data om udvalgte sygeplejehandlinger til patienter med næseblødning for at få et overblik og opbygge viden om sygeplejen til patienterne, mens de er indlagt.

Dataindsamlingen blev gennemført i marts og april 2003 ved telefonisk henvendelse til den ansvarlige for sygeplejen på de seksten øre-næse-hals-afdelinger i Danmark. Spørgsmålene, der alle vurderes at være relevante i forhold til næseblødning, var:

• Hvilken mobiliseringsgrad har patienterne?
• Hvilken kost tilbydes de?
• Hvilken smertestillende behandling får de?
• Gives medicin mod angst?
• Gives medicin mod obstipation?
• Hvordan handles ved næseblødning i afdelingen?
• Hvordan soigneres næsen?
• Måles blodtryk, puls og temperatur?
• Frarådes rygning og alkohol?

I de tilfælde, hvor der er skriftligt materiale, fik vi det tilsendt.

Overvejende ensartet

Ernæring: Patienterne kan næsten deles op i tre lige store grupper med hensyn til, hvilken kost der tilbydes. I den ene gruppe tilbydes kold flydende kost. I den anden gruppe gives afkølet kost med blød konsistens. Den sidste gruppe tilbydes fuldkost.

Kosten varieres på nogle afdelinger i forhold til, hvornår patienten sidst har blødt fra næsen. Hvis der inden for kort tid har været blødning, gives kold flydende kost.

Forskellene i kosten kan skyldes, at der mangler evidens for, hvilken kost der giver mindst risiko for en fornyet næseblødning. Der er gennemført en undersøgelse, som viser, at der ikke er sammenhæng imellem måltiderne, kostform og fornyet blødning (7). Kostformen vælges på baggrund af teoretiske formodninger og erfaringer.

Mobilisering: Over halvdelen af afdelingerne anbefaler, at patienten ligger i sengen med eleveret hovedgærde, men må gå til toilettet. I resten af afdelingerne afhænger mobiliseringen af, hvornår der sidst har været næseblødning. Ved næseblødning hviler patienterne i sengen med eleveret hovedgærde, ellers går de oppe eller sidder i stol.

Mobilisering er et af de områder, hvor begrundelsen for sengelejet er, at sådan har man altid gjort, og at mobilisering øger

Side 44 

blodtrykket og dermed risikoen for fornyet næseblødning. Når patienterne er oppegående, forebygges sengelejekomplikationer.

Laksantia: I én afdeling får patienterne forebyggende medicin mod obstipation, hvis de får morfika. I de andre afdelinger får patienterne laksantia ved behov for at forebygge obstipation pga. sengeleje og morfika.

Erfaringen i vores egen afdeling er, at der er en sammenhæng imellem obstipation, hvor bugpressen bruges meget ved defækation, og fornyet næseblødning. Der mangler dog evidens på området.

Anxiolytika: Alle steder gives beroligende medicin ved behov, fordi det formodes, at angst, motorisk uro og stress øger blodtrykket. Derfor formodes risikoen for fornyet blødning mindsket ved behandling med anxiolytika.

På én afdeling gives anxiolytika til næsten alle patienter.

Analgetika: Over halvdelen af patienterne får et gram paracetamol fire gange i døgnet som basisbehandling. I nogle afdelinger vurderes behovet for paracetamol individuelt. Ved behov tilbydes patienterne yderligere smertestillende medicin i form af morfika eller NSAID-præparater. Udtamponering af næsen giver ofte hovedpine og smerter i næsen, hvorfor alle afdelinger er opmærksomme på smerter hos patienterne.

Blødning: Hvis patienten begynder at bløde fra næsen, gives isterninger at sutte på. I mange afdelinger suppleres med ispose på næsen.

Afkølingen formodes at få blødningen til at stoppe hurtigere pga. karkontraktion. Der er ikke evidens for det, men da alle afdelinger gør det samme, må det erfaringsmæssigt være den bedste handling.

Nogle steder anvendes kompression på næsen. At ikke alle afdelinger benytter det, kan skyldes, at det erfaringsmæssigt kun hjælper ved blødninger fortil i næsen, og hos indlagte patienter udgår næseblødningen ofte fra næsens bageste del.

Enkelte steder gives desuden tranexamsyre for at fremme hæmostase. Det må bero på forskellige behandlingsregimer, og i hvilket omfang patienterne har øget blødningstendens pga. fibrinolyse.

På en enkelt afdeling anbefales patienten at pudse næse kraftigt.

Næsepleje: De fleste patienter frarådes at pille i næsen, når de skal have fjernet gamle skorper af blod. Slimhinden formodes at være sart, og risikoen for, at sårskorpen falder for tidligt af, øges ved at pille i næsen, så risikoen for ny blødning øges. I stedet anbefaler næsten alle afdelinger, at næsen soigneres med saltvand ved afvaskning og i næsespray.

Nogle steder anvendes desuden salve til at blødgøre skorper. I en enkelt afdeling renser lægen patientens næse inden udskrivelse.

Måling af temperatur, blodtryk og puls: Generelt måles temperatur, blodtryk og puls mellem en og tre gange dagligt. Få afdelinger måler ikke temperatur dagligt.

Blodtrykket er ofte højt ved indlæggelsen pga. den stresssituation, patienten befinder sig i. Nogle patienter har forhøjet blodtryk, som er medvirkende til næseblødningen. Blodtrykket skal kontrolleres, så man kan finde de patienter, som har forhøjet blodtryk, og starte behandling.

Tamponader i næsen øger risikoen for bihulebetændelse, hvorfor temperaturen måles. På de afdelinger, hvor man ikke måler temperatur, må patienten observeres for symptomer på infektion.

Alkohol og rygning: Rygning og indtagelse af alkohol frarådes på de fleste afdelinger. Alkohol dilaterer blodkarrene og øger risikoen for ny blødning. Rygning får de perifere kar til at trække sig sammen og øger derved blodtrykket kort tid efter, at rygningen begyndes. Efterfølgende er affaldsstofferne efter nikotin svagt kardilaterende. Desuden forsinkes sårhelingen, fordi ilttransporten bliver dårligere (8).

Både for rygning og indtagelse af alkohol mangler der evidens for sammenhængen med risikoen for fornyet næseblødning.

Mobilisering bør undersøges

Undersøgelsen viste, at der inden for nogle områder er stor overensstemmelse i sygeplejen på øre-næse-hals-afdelinger i Danmark.

Side 45 

Det gælder for behandling med laksantia, anxiolytika, analgetika, handlinger ved fornyet næseblødning, næsepleje, måling af temperatur, blodtryk, puls og frarådning af rygning og indtagelse af alkohol. På disse områder startes behandling med medicin ved behov, der gives ispiller ved fornyet næseblødning, og indtagelse af alkohol og rygning frarådes.

Der anvendes tre forskellige kostformer: Kold flydende kost, afkølet kost med blød konsistens og fuldkost. Grupperne er næsten lige store.

De fleste afdelinger anbefaler, at patienterne er sengeliggende med eleveret hovedgærde. I de andre afdelinger afhænger mobiliseringen af, hvornår der sidst har været næseblødning.

Over halvdelen af landets øre-næse-hals-afdelinger anbefaler, at patienterne er sengeliggende med eleveret hovedgærde, hvilket medfører risiko for sengelejekomplikationer.

Det må være relevant at arbejde videre for at dokumentere, hvilken grad af mobilisering der er mest hensigtsmæssig under hensyntagen til både risiko for ny næseblødning og sengelejekomplikationer.

Vi har planer om at gennemføre et kvalitetsudviklingsprojekt i egen afdeling, hvor vi vil undersøge og dokumentere, om mobilisering øger risikoen for ny blødning hos patienter, der er indlagt med næseblødning.

Vejleder på projektet: Forskningsleder ph.d. Charlotte Delmar, Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Aalborg Sygehus.  

Annette Lønsmann Nielsen og Vibeke Gravers Kristensen er ansat på Øre-, næse- og halsafdelingens sengeafsnit, Aalborg Sygehus.
Birgitte Boll er ansat på Øre-, næse- og halsafdeling, Øjenkirurgisk og Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus. 

Litteratur

1. Artikelbasen: nobisweb.njl.dk 
2. SveMed+
3. CINAHL
4. Cochrane Library
5. Pubmed MEDLINE: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
6. Sundhedsstyrelsen
7. Brandborg A. Sammenhængen mellem reblødninger og kostindtagelse hos patienter indlagt med epistaxis. I: Bruun K, Bager K, Vind Hansen H, et al. Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet 2000-2004. Århus: Århus Universitetshospital; 2004. p. 50-5.
8. Nielsen PE. Tobaksrygning og sygdom. I: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE (editors). Medicinsk Kompendium. 15. udgave. København: Nyt nordisk Forlag Arnold Busck; 1999. p 2857.