Hindbærgyseren på Aalborg Sygehus

Foto: Morten Nilsson

Der var kvarkfromage med hindbær til dessert onsdag den
18. maj 2005 i personalekantinerne på Aalborg Sygehus (AAS). Dagen efter var der kvarkfromage på menuen til både patienter og personale. Kvarkfromagen er populær, og før lukketid var den udsolgt i kantinerne på Aalborg Sygehus Syd og Nord (ASS og ASN). Patienterne tog for sig alt efter appetit, smag og kostmæssige restriktioner.

Lørdag formiddag blev Infektionshygiejnisk Afsnit kontaktet af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA). Den vagthavende mikrobiolog oplyste, at der var indløbet rapporter om adskillige patienter, som havde symptomer på akut gastroenteritis (AG). Det var der for så vidt ikke noget usædvanligt ved. Det usædvanlige var, at udbruddet var opstået samtidigt i flere sengeafsnit på ASS og ASN. Afdelingerne berettede samstemmende, at udbruddet var begyndt mellem klokken fire og fem lørdag morgen den 21. maj. Især de medicinske afdelinger var hårdt ramt med op til 10 tilfælde af AG blandt patienterne og enkelte tilfælde blandt personalet. Symptomerne var enten vandtynd diaré, eksplosive opkastninger eller begge dele.

I løbet af morgenstunden begyndte sygemeldingerne at indløbe fra personalet. På epidemiens første dag blev der registreret 80 tilfælde af AG blandt patienter og personale fordelt på 18 sengeafsnit. 

En så udbredt epidemi af akut gastroenteritis er ikke set på AAS i de seneste 30 år.

En atypisk epidemi

Vi stod over for en epidemi, som på mange måder var atypisk. En af grundene til, at den aktuelle epidemi ikke var helt efter bogen, var, at udbruddet optrådte uden for vintersæsonen, hvor de fleste epidemier normalt forekommer.

Flere karakteristika tydede på, at der var tale om AG, forårsaget af norovirus: Symptomerne, den hastige spredning, de mange tilfælde, og at sygdommen opstod både blandt patienter og personale. Med smitte fra person til person breder epidemierne sig som ringe i vandet. Det vil sige, at smitten kan nå at sprede sig fra afsnit til afsnit, før man bliver opmærksom på, at der er noget galt.

Udbrud af den type har vi efterhånden en vis erfaring i at håndtere. Princippet i de smitteforebyggende retningslinjer er at inddæmme tilfældene af AG udadtil og at isolere hvert enkelt tilfælde i det ramte afsnit. Inddæmningen er først og fremmest baseret på at undlade indlæggelser på det ramte afsnit og at undlade overflytninger af patienter med symptomer til andre afsnit.

Den aktuelle epidemi på AAS rejste flere spørgsmål, end vi tidligere havde skullet tage stilling til:

• Hvordan kunne så mange afsnit på både ASS og ASN blive ramt på samme tidspunkt og med så mange tilfælde?
• Var der tale om en anden form for GA, som kunne skyldes et andet agens end norovirus?
• Hvordan var smittespredningen foregået?
• Kunne der være tale om madforgiftning eller drikkevandsforurening?
• Var der tale om en større epidemi af AG i området, som vi ikke havde kendskab til, og som betød, at sygdommen var blevet importeret inden for samme tidsrum i de ramte afsnit?
• Hvordan skulle vi håndtere udbruddet?
• Kunne vi gå ud fra de gældende retningslinjer, eller havde vi brug for et mere radikalt beredskab?

Indsatsgruppe etableret

Primært var det nødvendigt at koordinere indsatsen. En gruppe bestående af AAS' ledelse, ledende overlæge for Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Infektionshygiejnisk Afsnits seks hygiejnesygeplejersker og en ledelsesrepræsentant for Anæstesisektor Nordjylland blev omgående nedsat. Hypotesen var, at der var tale om et udbrud af AG forårsaget af norovirus, som mest sandsynligt var spredt med et eller flere fødeemner. Drikkevandsforurening blev udelukket, idet ASS og ASN bliver forsynet med drikkevand fra to forskellige, uafhængige grundvandsboringer. Eftersom sygehusets centralkøkken var involveret, deltog en repræsentant for Fødevareregion Nordjylland i indsatsgruppens første møde.

Indsatsgruppen holdt daglige statusmøder, indtil epidemien var under kontrol. Gruppens vigtigste funktion var at træffe beslutninger om løsning af de problemer, der måtte opstå i løbet af epidemien. Ansvaret for at informere og opdatere medierne om epidemien blev overdraget til ledende personer. I dette tilfælde blev kontakten varetaget af sygehusdirektøren og den ledende overlæge for KMA.

Sammen med repræsentanten for Fødevareregion Nordjylland blev det besluttet at gennemføre en casecontrolundersøgelse (dvs. at fænomenet belyses i den kontekst, det forekommer i) for at fastslå, hvilket eller hvilke fødeemner smitstoffet var spredt med.

Embedslægeinstitutionen i Nordjylland stillede en embedslæge med speciale i epidemiologi til rådighed for udredningen. Undersøgelsen blev gennemført af hygiejnesygeplejerskerne som interview med afkrydsning i spørgeskema.

Det blev besluttet at følge de gældende retningslinjer for håndtering af akut gastroenteritis og de generelle smitteforebyggende retningslinjer (se boks side 49). Erfaringen fra tidligere udbrud er, at hvis de smitteforebyggende forholdsregler bliver fulgt i det omfang, det er muligt, er epidemien under kontrol inden for 8-10 dage.

Faglige og etiske dilemmaer

Hygiejnesygeplejerskerne i Nordjyllands Amt er organiseret i tre team, som hver især består af to hygiejnesygeplejersker og den ledende overlæge for KMA. Hvert team tager sig af et klinisk hovedområde og et paraklinisk område. Så længe epidemien stod på, besøgte vi dagligt vores respektive afsnit, inklusive de paramedicinske. Det meste af formiddagen gik med at registrere antal nye tilfælde, antal tidligere registrerede, som stadigvæk havde symptomer, eller som fortsat udgjorde en smitterisiko, samt antallet af raskmeldte.

Det vigtigste tiltag var at isolere de smitsomme patienter, så smitterisikoen for de patienter, som ikke havde vist symptomer på AG, blev minimeret. I de afsnit, som havde enestuer og tosengsstuer til rådighed, var det en overkommelig, om end ressourcekrævende opgave.  

I de ældre afdelinger, som er indrettet med seks- og nisengsstuer, kan det til gengæld forekomme helt uoverskueligt at foretage isolationsrokaderne. Ikke mindst når der er andre sygdomsmæssige og menneskelige hensyn at tage. Hvordan kan man f.eks. forsvare at flytte en terminalpatient fra en enestue til en ni-sengsstue for at kunne isolere en patient med AG på den terminalt syges enestue? I den situation står man over for dilemmaet: Skal man lade være med at flytte patienten med AG fra nisengsstuen og dermed betragte samtlige patienter på stuen som isolerede, vel vidende, at de otte patienter, som endnu ikke har haft AG, er i overhængende risiko for at pådrage sig infektionen? Hvordan vil pårørende til de ikkesmittede patienter reagere på en sådan isolationsforanstaltning? Hvordan vil medierne behandle sagen?

Her skal der træffes en beslutning. Patienten med AG kan måske udskrives, hvis det kan forsvares. Eller man kunne flytte den syge patient til et andet medicinsk afsnit, hvor der var en ledig plads på en to- eller firesengsstue, hvor de øvrige senge i forvejen var belagt med patienter med AG.

Der opstår en næsten felthospitalsagtig aktivitet, som nødvendigvis skal involvere den ansvarlige afsnitsledelse. Det er ledelsen, som beslutter, hvilken løsning der er brugbar. Præmisserne er leveret i de infektionshygiejniske forholdsregler.

Smittespredning

Norovirusinfektion forårsager altid bølger af smittespredning. Det ene tilfælde forårsager et nyt i en kædereaktion, der kan forløbe i længere tid, eller som ophører, når der bliver sat en effektiv stopper for smittespredningen. Det hjalp ikke, at samtlige madvarer fra den foregående uge var fjernet fra centralkøkkenet og fra samtlige køleskabe og frysere på hele sygehuset. Fødemiddelforureningen forårsagede kun den første bølge af AG-tilfælde. De sekundære tilfælde skyldtes smitte fra patienter eller personale med symptomer.

Denne omstændighed er den vigtigste årsag til, at man ikke skal fravige hverken de gældende generelle eller specifikke smitteforebyggende forholdsregler.

I afdelinger med flere afsnit inden for samme speciale kunne det lade sig gøre at friholde enkelte afsnit for smitten. Det afsnit, som havde flest tilfælde, fik en slags bufferfunktion for de øvrige, idet nye tilfælde, som opstod i det lettest ramte afsnit, straks kunne overflyttes i kohorteisolation på søsterafsnittet. Kohorteisolationen bestod i, at syge blev flyttet sammen med syge.

Patienter, som lige var blevet raske, kunne, hvis der opstod pladsproblemer, flyttes sammen med de kohorteisolerede patienter. Personale, som havde haft AG, og som var raskmeldt, tog sig primært af kohorteafsnittet. Herved reducerer man to væsentlige smitterisici:

• Personale, som ikke har været syge, har en mindre risiko for at blive udsat for smitte, idet de ikke udsættes for direkte smitte.
• Risikoen for, at ikkesmittede patienter bliver udsat for indirekte kontaktsmitte af personale, som tager sig af syge patienter, minimeres. Den grundlæggende forudsætning er, at alle øvrige smitteforebyggende forholdsregler bliver overholdt.

Risiko for krydsinfektioner

I princippet bygger al smitteforebyggelse på at opretholde barrierer mellem smittekilde og smittemodtager. Når der er tale om så komplicerede smittemåder og smitteveje som ved norovirusinfektion, er det en særdeles vanskelig opgave, fordi det i praksis er næsten umuligt at undgå brud på forholdsreglerne.

En bioanalytiker tager blodprøve fra en patient med AG. Hun tager latexhandsker og engangsforklæde af plastic på og tager blodprøven, sådan som den nu skal tages. I forrummet til isolationsstuen tager hun handsker og forklæde af, lægger det brugte i affaldsspanden og vasker og desinficerer sine hænder som foreskrevet.

Derefter anbringer hun blodprøveglasset i trådnettet, hvor også alle de andre blodprøver bliver anbragt fra smittede såvel som fra ikkesmittede. Bioanalytikeren har i enhver henseende fulgt retningslinjerne. Retningslinjerne tager imidlertid ikke højde for, hvordan hun skal håndtere det (potentielt) forurenede prøveglas. For hvordan sikrer hun sig, at prøveglasset ikke kommer til at fungere som mulig kilde til krydsinfektion? Hvordan er det i det hele taget muligt at forhindre forureningen af prøveglasset? Skal det også pakkes ind i en eller anden form for barriere, eller er det nok at spritte det af, før man stiller det i trådnettet, spørger hun. (Løsningen findes i boks på denne side.) 

Risikoen for krydsinfektioner via genstande hænger altså sammen med, hvordan man håndterer de genstande, der har været i kontakt med en smittekilde. Den nemmeste og mest effektive metode til forebyggelse af denne type krydsinfektioner er at bruge handsker, når man håndterer genstanden. Det gælder bl.a. spisebestik, tallerkener, kopper og lignende. Forholdsreglerne gælder for samtlige personer, der håndterer bestik og service fra en inficeret patient, indtil det er anbragt i opvaskemaskinen. At erstatte flergangsservice med engangsservice løser ikke problemet. Der skal stadigvæk bruges handsker, indtil servicet er smidt i skraldeposen.

Personalemøder under epidemien

Spørgsmålet, om man kan holde personalemøder under en sådan epidemi, blev stillet under et af statusmøderne. Opfattelserne var for og imod: Hvad nu hvis en af mødedeltagerne havde en opkastning under mødet, risikerede man så ikke, at samtlige deltagere blev smittet? Ville man så ikke, mod bedrevidende, have udsat en gruppe for at blive smittet med AG?

Et hurtigt mandtal i selve indsatsgruppen gav 10 mødedeltagere, herunder hygiejnesygeplejerskerne. Samtlige hygiejnesygeplejersker havde været ude i sengeafsnittene hele formiddagen og havde følgelig udsat sig for en betragtelig smitterisiko. Med andre ord: Risikoen for at sprede smitten fra eksponerede til ikkeeksponerede var allestedsnærværende.

Indsatsgruppen indstillede derfor til, at sygehusets personale skulle afholde personalemøder som vanligt. Følte man sig dårlig, skulle man naturligvis melde afbud. Derimod henstillede man til, at arrangementer, der ikke havde karakter af almindelig tjeneste, skulle aflyses eller udsættes, indtil epidemien var under kontrol.

Indstillingerne blev givet på basis af viden om, at personer, som ikke har haft symptomer på AG, heller ikke kan smitte andre. Den indirekte kontaktsmitte, som kunne tænkes at hænge sammen med, at der var sket brud på de smitteforebyggende forholdsregler, kan man næppe forebygge, men man kan heller ikke se bort fra, at den eksisterer.

Daglige observationer

Som den, der bevidst skal observere, hvordan de smitteforebyggende forholdsregler bliver overholdt, ser og tænker hygiejnesygeplejersker hovedsageligt i infektionsprofylakse. I nogle tilfælde utvivlsomt til irritation for personalet. Nogle gange drejer det sig om detaljer i personalets adfærdsmønster eller de gestus, personalet viser patienterne.

Hvordan kan f.eks. en åbenstående dør ind til en isolationsstue udgøre et potentielt infektionshygiejnisk problem? Patienten inde på enestuen har ingen kontakt med omgivelserne. Den eneste mulighed, han har for at følge lidt med i, hvad der sker, er at iagttage den del af livet, der passerer den åbenstående dør. Her kommer den menneskelige omsorg og den rigoristiske hygiejne på kant med hinanden.

Naturligvis anerkender hygiejnesygeplejerskerne det menneskelige aspekt, men på den anden side: Hvis det forholder sig sådan, at norovirus kan spredes via luften, er det så ikke en unødig smitterisiko at udsætte patienter og personale for? Norovirus-infektionen varer sjældent mere end to døgn (når vi ser bort fra mindre børn, hvor symptomerne kan holde sig i op til en uge), så måske kunne patienten affinde sig med den lukkede dør så længe?

Vi indrømmer, at vi har svært ved at underbygge den forholdsregel fagligt og sagligt. Vi kan dog ikke fravige antagelsen om, at norovirus kan være luftbåren. Indtil det er påvist, at Norovirus ikke kan være luftbåren, vil vi anbefale, at døren ind til isolationsstuerne holdes lukket.

Daglige statusmøder

Indsatsgruppen holdt statusmøde hver dag fra kl. 11 til klokken 12. De problemer, der havde meldt sig i løbet af natten og den følgende morgen, blev drøftet, og det blev besluttet, hvordan hvert enkelt problem skulle løses. Et vigtigt krav var, at de handlinger, det blev besluttet at sætte i værk, skulle implementeres ensartet i alle afsnit.

I løbet af ugen var epidemien så meget under kontrol, at de daglige statusmøder kunne indstilles. Tirsdag den 31. maj blev der ikke rapporteret flere nye tilfælde. I alt blev der registreret over 200 tilfælde af AG. De første 150 tilfælde blev registreret inden for de første fire dage af epidemien. Det blev bekræftet, at årsagen til epidemien var norovirus.

Ud fra casecontrolundersøgelsen kunne det konkluderes, at smitten var relateret til kvarkfromagen. Efter alt at dømme var smittekilden norovirusforurenede hindbær, som var tilsat fromagen.

William Smith, Annette Blok, Jan Koldbro, Birgitte Pedersen, Tinna Urth og Dorthe Aaen er alle hygiejnesygeplejersker i
Nordjyllands Amt.