Sygeplejersken
En pakkeløsning til patienten - Accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger
Holdningspleje. Medlidenhed med patienterne kan få sygeplejersker til at fravige anbefalingerne i kliniske vejledninger. Hermed risikerer patienterne at få netop de komplikationer, det accelererede operationsforløb er designet til at forhindre. Opkvalificering af sygeplejersker er nødvendig i forbindelse med øget standardisering.
Sygeplejersken 2006 nr. 17, s. 42-48
Af:
Ingrid Egerod, cand.cur., ph.d.,
Kirsten Rud, sygeplejerske, DLS,
Pia Søe Jensen, projektsygeplejerske
Det kan opleves som belastende for sygeplejersker at skulle mobilisere nyopererede patienter mod deres vilje, men det er en misforståelse, at sygeplejersker skal gennemtvinge anbefalingerne for accelererede operationsforløb hen over hovedet på patienterne. Sygeplejersker bør sammen med patient og pårørende finde acceptable løsninger, der samtidig lever op til de evidensbaserede anbefalinger.
ACCELEREREDE OPERATIONSFORLØB.
"Accelererede operationsforløb repræsenterer et multifaktorielt og multidisciplinært behandlingskoncept til nedbringelse af operationsmorbiditet, hospitaliseringsbehov og rekonvalescens og bygger på veletablerede forudsætninger inden for den kirurgiske patofysiologi og smertebehandling, kombineret med en revision af perioperative almene behandlingsprincipper, som muliggør tidlig rehabilitering" (1).
I traditionelle operationsforløb forsinkes rehabiliteringen af patienterne ofte af en række faktorer, som kan påvirkes ved en målrettet indsats (se figur 1). Kerneområderne i accelererede operationsforløb er en integreret del af regimet, uanset operationstype.
Figur 1 viser kerneområderne for det accelererede operationsforløb, som omfatter:
- præoperativ information
- stressreduktion
- smertebehandling
- mobilisering
- ernæring.
I accelererede operationsforløb gælder de samme udskrivningskriterier som ved traditionelle operationsforløb, men patienten opfylder kriterierne tidligere. Det accelererede forløb nedsætter kirurgisk stressrespons og er mindre organbelastende, hvilket reducerer smerte, kvalme, søvnforstyrrelser, træthed og andre komplikationer. For lægegruppen gælder indsatsområdet stressreduktion især den peroperative periode (se boks 1) med minimal invasiv kirurgi og regional anæstesi (2). For sygeplejerskerne betyder indsatsområdet tættere samarbejde med patient og pårørende i hele det perioperative forløb.
BOKS 1.
Den perioperative periode defineres fra det tidspunkt, patienten har givet samtykke til operation, og til patienten har afsluttet de ambulante kontroller.
Perioden har tre faser:·
- Den præoperative periode: før operationen
- Den peroperative periode: selve operationen
- Den postoperative periode: efter operationen.
Plejen ved accelererede operationsforløb tager udgangspunkt i almindelig kirurgisk sygepleje. Sygeplejersken arbejder som en integreret del af det tværfaglige behandlingsteam, der består af patienten, anæstesiologen, kirurgen, fysioterapeuten og sygeplejersken (2). Traditionelt har sygeplejersken en plejemæssig og en koordinerende rolle i det perioperative patientforløb, hvor plejen består af delegerede og selvstændige sygeplejehandlinger (3). I det accelererede operationsforløb skelnes ikke skarpt mellem delegerede og selvstændige opgaver, idet aktiviteterne påvirkes af tværfaglige beslutninger, patientpræferencer, pårørende samt evidensbaserede anbefalinger (4).
Sygeplejersken er ansvarlig for den grundlæggende sygepleje i den perioperative periode, med særlig vægt på patient- og pårørendeperspektivet, hvor gensidige forventninger og information prioriteres. Desuden har sygeplejersken rollen som koordinator i behandlingsteamet, hvor data og observationer ofte indgår som baggrund for de lægelige ordinationer.
Enhed for Perioperativ Sygepleje
I forbindelse med implementeringen af accelererede operationsforløb i Danmark blev Enhed for Perioperativ Sygepleje (EPS) oprettet i 2004 med en projektleder placeret på Rigshospitalet (5). EPS havde en uformel landsdækkende konsulentfunktion og var i første omgang en del af et toårigt projekt finansieret af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Projektet er siden forlænget med endnu to år og samfinansieret med Hovedstadens Sygehusfællesskab. Projektlederen ved EPS har tilrettelagt workshopper og konferencer, hvor sygeplejersker fra hele landet har deltaget. Den ledelsesmæssige udfordring har i første omgang ligget i at motivere forskellige faggrupper til implementering af det accelererede regime (5).
Evidensbaseret praksis
Kliniske vejledninger skal, så vidt det er muligt, evidensbaseres, idet der er et stigende krav om, at sundhedsydelser skal tage udgangspunkt i den nyeste videnskabelige viden. Sygeplejersker har ikke haft tradition for at videnskabeliggøre deres praksis, bl.a. fordi der ikke har eksisteret tilstrækkelig sygeplejeforskning, men billedet er ved at ændre sig. Internationalt er der nu over 400 videnskabelige sygeplejetidsskrifter, og sygeplejersker deltager som en naturlig del i tværfaglige forskningsinitiativer.
Evidensbaseret praksis og evidensbaseret sygepleje er afledt af begrebet evidensbaseret medicin, der oprindelig blev anvendt af lægen Gordon Guyatt i 1981 (6). Evidensbaseret medicin er bl.a. defineret som: "Samvittighedsfuld, eksplicit og velovervejet anvendelse af den bedste aktuelle viden til at træffe kliniske beslutninger om behandling af individuelle patienter" (7).
Se figur 2, som viser, hvordan evidensbaseret praksis integrerer forskningsbaseret viden, klinisk ekspertise, patientpræferencer og ressourcer (8).
Kliniske vejledninger
Accelererede operationsforløb er baseret på kliniske vejledninger med eksplicitte mål for alle delelementer i forløbets kerneområder. Kliniske vejledninger udarbejdes ud fra den bedst tilgængelige evidens, herunder forskningsresultater, sygeplejerskers kollektive erfaringer (konsensus) samt patientperspektivet. Vejledningerne indeholder en kort beskrivelse af de overordnede anbefalinger for forløbet (9). Under kerneområderne nævnes specifikke anbefalinger for sygeplejehandlinger i hele den perioperative periode. Udarbejdelsen af kliniske vejledninger tager udgangspunkt i AGREE-instrumentet, som anbefales af Sekretariatet for Referenceprogrammer (10).
UDVIKLING AF KLINISKE VEJLEDNINGER
Kliniske vejledninger udarbejdes ud fra forskningsbaseret litteratur, der belyser pleje, behandling og patientperspektiv (10) og ud fra sygeplejerskers kollektive erfaringer. Vejledningerne udarbejdes ved at afholde workshopper for sygeplejersker inden for hvert subspeciale. Ved disse lejligheder præsenteres forskningsresultater af læger, sygeplejersker og andre fagpersoner. I de forløbne år har en eller to sygeplejersker fra mere end 20 danske hospitaler deltaget i vidensudveksling og konsensusudvikling om kliniske vejledninger for bl.a. knæ- og hoftealloplastik, hoftefraktur, hysterektomi og tarmresektion. Efter hver workshop har projektlederen samlet forslagene og sendt en skitse til vejledningen til høring blandt deltagerne i to omgange for at sikre maksimal input og konsen-
sus. Herefter sammenskrives den kliniske vejledning og lægges ud på hjemmesiden for Enhed for Perioperativ Sygepleje, periopsygepleje.dk
Det har været en styrke, at sygeplejersker fra hele landet har deltaget, og det har samtidig været en udfordring for deltagerne at italesætte deres tavse viden fra praksis og argumentere for synspunkter, der ikke umiddelbart er videnskabeligt forankret. Det har fordret åbenhed blandt deltagerne, som har ønsket at solidarisere sig med patienten og samtidig yde professionel pleje. Dobbeltheden kan føles som en konflikt, som nogle sygeplejersker ikke er tilstrækkelig rustet til at håndtere. Diskussionerne har fremhævet forskellen på den naturvidenskabelige og humanistiske tilgang til pleje og behandling, hvilket har været en forudsætning for at opnå et reelt tværfagligt samarbejde.
Anvendelsen af evidensbaseret praksis indebærer et ønske om at integrere videnskabelig evidens med den enkelte patients præferencer, og det kan være modsætningsfyldt, hvis patienten ikke er i stand til at følge regimet. Denne problematik er ikke ny, og siden 1974 har der eksisteret adherence- og kompliansforskning med henblik på at forstå, hvorfor patienter ikke altid gør, som personalet foreskriver (11). Forskellen mellem standardens anbefalinger og patientens ønsker og forventninger forhandles i mødet med patienten før operationen samt i det efterfølgende plejeforløb. Patienten kan evt. tilbydes alternativer til programsatte aktiviteter, men det vil i nogle situationer være uhensigtsmæssigt. Accelererede operationsforløb kan ikke fungere optimalt, hvis plejen afviger væsentligt fra standarden, så hvis sygeplejersken og patienten aftaler for mange ændringer, risikerer patienterne at få netop de komplikationer, som det accelererede operationsforløb er designet til at forhindre.
Skeptiske sygeplejersker
Det accelererede operationsforløb er med andre ord en pakkeløsning. Hvis patienten får hele behandlingspakken, er der evidens for, at der vil optræde færre komplikationer og kortere indlæggelsestid i forhold til traditionelle operationsforløb. Men hvilke konsekvenser får det, hvis patienten fraviger dele af behandlingsregimet? En undersøgelse fra 2002 viste, at sygeplejersker var skeptiske over for accelererede regimer og bekymrede for, at psykisk pleje, omsorg og information ikke kunne tilgodeses ordentligt ved korttidsindlæggelser (12). Samme undersøgelse viste dog, at patienterne havde det bedre, end sygeplejerskerne forventede.
I det følgende gives eksempler på nogle sygeplejerskers udsagn ved indførelsen af accelererede forløb på Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital i 2003. Disse udsagn illustrerer nogle af de problemstillinger, sygeplejerskerne oplevede i forbindelse med indførelsen af standardiseret praksis for accelererede regimer:
"Det kræver overgreb på patienten at opfylde mobiliseringsmålene."
"Vi stresser patienterne."
"Det er overgreb at give patienter sonde, når de kan mades."
"Patienten siger, hun har ondt, men det har hun ikke, det kan jeg se."
Det er tilsyneladende belastende for sygeplejersker at fungere i grænsefladen mellem videnskabelig og medmenneskelig praksis i situationer, hvor vejledningen anbefaler interventioner, der kan være ubehagelige for patienten. Det kan dreje sig om et ernæringsregime, der ikke kan gennemføres af patienter med kvalme, eller et mobiliseringsregime, der ikke kan gennemføres af gamle eller trætte patienter. Der kan opstå situationer, hvor plejepersonalet følger vejledningen, men samtidig føler, at det strider mod god sygepleje, og det stresser sygeplejerskerne.
Følelser vs. evidens
Den danske sygeplejerske og antropolog Helle Ploug Hansen har beskrevet dilemmaet i sygeplejerskens virke mellem det generelle og individuelle i patientsituationen og siger, at dette dilemma ikke kan ophæves, men det kan anerkendes og udforskes (13). Dette dilemma behøver dog ikke at være et valg mellem to onder. Det har aldrig været hensigten, at sygeplejersken skulle gennemtvinge anbefalingerne i vejledningen hen over hovedet på patienten, men hun må ud fra den bedste aktuelle viden træffe beslutninger sammen med patienten og eventuelle pårørende. I den proces har sygeplejersken og patienten nye roller i forhold til traditionel praksis. Patienter informeres bedre og tildeles en aktiv rolle i beslutningsprocesserne. Hvis patienten ikke magter at følge anbefalingerne, må sygeplejersken finde alternativer og tage udgangspunkt i patientens forståelse af sygdom og hospitalisering for at få et fælles grundlag for beslutningerne.
I det accelererede regime behandles patienten for smerter, så mobilisering bliver mulig. Der er en positiv sammenhæng mellem øget mobilisering og reduktion af sengelejekomplikationer, og øget fysisk aktivitet nedsætter postoperativ træthed. Alligevel kan personalet føle, at det er synd for patienten at skulle ud af sengen. Men frem for at have medlidenhed kan sygeplejersken f.eks. aftale tidspunktet for mobiliseringen med patienten. Den tankegang er ikke ny, men problemet kan være, at nogle sygeplejersker ikke har overskud til at samarbejde med patienten. En klinisk vejledning stiller krav til begge parter.
Den kliniske vejledning anbefaler, at patienten skal behandles for kvalme for at kunne spise adækvat. Undersøgelser bekræfter, at ernæringstilskud fremmer sårhelingen, og at det kan blive nødvendigt at nedlægge en ernæringssonde. Alligevel mener nogle sygeplejersker, at det er et overgreb, og at patienten skal have mulighed for at føle naturlig sult og selv justere sit behov for føde. Nogle sygeplejersker fravælger sonden, selv om standarden anbefaler den. Sygeplejerskers personlige holdninger har på den måde indflydelse på patientresultatet, så begrebet komplians gælder både sygeplejersken og patienten. Tre cases fra udviklingsprojektet på Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital i 2003 illustrerer ovenstående pointer (se boks 2 side 46).
Diskussion og konklusion
Denne artikel har berørt flere kendte modsætningsforhold, der vanskeliggør indførelsen af kliniske vejledninger. Det første er modsætningen mellem standardisering og individualisering. Her har sygeplejersker svært ved at tilgodese begge overordnede mål samt at skelne mellem beslutningstyper, hvor patienten fornuftigvis skal inddrages, og problemstillinger, som kræver faglig ekspertise.
Sygeplejersker har tilsyneladende nemmere ved at følge en traditionel lægeordination, end en klinisk vejledning, hvor sygeplejersken selv har bemyndigelse til at tænke kritisk. Den ordinerende læge tager ansvaret for behandlingen ud fra et rationelt perspektiv. Sygeplejersker bryder sig antagelig ikke om at være medansvarlige for beslutninger, der kan stride mod omsorgsperspektivet.
I den amerikanske sygeplejeforsker Patricia Benners bog om sygeplejerskers kompetencestigning udtrykkes skepsis over for standardisering (14). Bekymringen er, at standarder vil fratage sygeplejersker muligheden for at træffe kliniske beslutninger. Det forholder sig imidlertid anderledes med kliniske vejledninger, som netop lægger op til, at sygeplejersker skal tænke selvstændigt. Evidensbaseret praksis forudsætter klinisk ekspertise, men i praksis er de fleste sygeplejersker ikke eksperter. Det kan være med til at forklare sygeplejerskers frustration.
Et andet dilemma er integration af forskningsbaseret viden (formel evidens) og kliniske erfaringer (uformel evidens). Her står sygeplejerskens kompetence sin prøve i udøvelsen af evidensbaseret praksis. Kliniske vejledninger giver ikke sygeplejersken svar på alle plejemæssige problemstillinger, men indeholder anbefalinger, der forudsætter, at sygeplejersker kan træffe kliniske beslutninger.
Integration af mono- og tværfaglig praksis udfordrer sygeplejersker, og integration af naturvidenskabelig og humanistisk tankegang kræver forståelse for forskellige videnskabsteoretiske positioner. Sygeplejerskens formelle rolle er at indgå i det tværfaglige samarbejde med et særligt sygeplejefagligt perspektiv, der retter sig mod forståelsen af patientens reaktion på sygdom og beherskelse af dagligdagens aktiviteter (15). Men i praksis indtager sygeplejersken undertiden en passiv rolle, hvor hun dels forsøger at underordne sig vejledningen, dels overlader ansvaret til patienten og det øvrige personale. Sygeplejersker er tilsyneladende ikke rustede til at arbejde med kliniske vejledninger.
Når accelererede regimer skal implementeres, anbefales det derfor samtidig at indføre undervisning, der retter sig mod integration af individualiseret og standardiseret praksis. Undervisningen bør omfatte principper for evidensbaseret praksis og beskrive de modsætningsforhold, der kan opstå. Sygeplejersker bør have kendskab til almindelige kompliansstrategier (11):
- Forhandling med patienten
- Forenkling af regimet
- Tilpasning til patientens livsstil
- Inddragelse af familien
- Hyppige påmindelser
- Relevant information
- Ikke-moraliserende adfærd.
Anvendelsen af kliniske databaser, der dokumenterer resultaterne af accelererede forløb, kan gøre sygeplejersker trygge ved arbejdet. Skemalagte sygeplejekonferencer eller tværfaglige konferencer er andre forslag. Patienten bør ikke underkastes den enkelte sygeplejerskes personlige holdninger; derfor er det vigtigt, at det multidisciplinære team er opmærksomme på hinandens arbejdsområder for i fællesskab at optimere forløbet.
BOKS 2. TRE CASES.
Tre cases fra en afdeling med accelereret regime, der illustrerer, at sygeplejersker må samarbejde med patienten og kende almindelige kom-pliansstrategier, hvis accelererede forløb skal lykkes.
Case 1:
Sygeplejersken skal mobilisere en ældre patient, som er træt og ønsker at blive liggende i sengen. Hun informerer patienten om vigtigheden af at komme op i en stol. Patienten begynder at klynke, og sygeplejersken trøster patienten, men fortsætter mobiliseringen og får patienten over i en stol. Patienten beder om at komme i seng, men sygeplejersken gentager vigtigheden af at sidde op. Sygeplejersken trøster atter patienten og tilbyder noget at drikke. Patienten virker opgivende og sukker. Da sygeplejersken forlader rummet, har hun en følelse af, at hun har ydet overgreb på patienten for at forhindre sengelejekomplikationer. På kontoret fortæller hun sine kolleger om sin oplevelse:
"Det er synd for patienten, at hun skal sidde oppe, når hun bare ikke ønsker det. Det kan godt være, at det er vigtigt for hende at sidde oppe, men det, jeg lige har gjort, føles som et overgreb på patienten. Hvordan har I tænkt jer, at jeg som en samvittighedsfuld sygeplejerske, hvis fornemmeste opgave det er at yde omsorg, skal kunne fungere i en afdeling, som sætter overgreb højere end medmenneskelighed?"
Casen viser, at både sygeplejerske og patient føler sig magtesløse i situationen. Patienten ønsker ikke at forlade sengen, og sygeplejersken ønsker ikke at tvinge patienten. Sygeplejersken ser ikke alternativer i situationen. De taler forbi hinanden, når sygeplejersken tilbyder noget at drikke i stedet for at gå i dialog med patienten. Sygeplejersken informerer patienten om regimet frem for at spørge om patientens oplevelse af situationen. Det er muligt, at de i fællesskab kunne have tilrettelagt dagens timer med tid til både hvile og mobilisering, hvis sygeplejersken havde taget udgangspunkt i patientens habituelle rutiner, f.eks. hvornår patienten plejer at stå op, og hvornår patienten plejer at sove til middag. Det kunne også være aktuelt at medinddrage familien til at motivere patienten eller at koordinere mobilisering og familiebesøg.
Case 2:
Patienten har siddet i en stol på stuen i en time:
"Kan jeg ikke godt komme i seng nu, jeg har så ondt?"
"Jamen, har du ikke lige få dine smertestillende piller?"
"Det ved jeg ikke, jeg har ondt og kan ikke holde ud at sidde oppe, jeg vil i seng nu."
"Jeg henter noget ekstra smertestillende til dig, men du har godt af at sidde oppe og få trukket vejret igennem, du har kun været oppe i lidt over en time."
"Jeg orker ikke mere, må jeg ikke godt komme i seng nu?"
"Nu prøver vi lige med noget smertestillende først, så får du det bedre."
"Åh, jeg kan ikke mere, jeg ønsker bare at dø, må jeg ikke godt komme i seng?"
"Men du bliver jo ikke bedre af at komme i seng, nu må du vente, til det smertestillende virker, og så må vi se, om du stadig gerne vil i seng, for så skal jeg nok hjælpe dig."
Sygeplejersken fortæller sine kolleger om sin oplevelse:
"Jeg har svært ved at se det sundhedsfremmende i, at jeg nærmest tvinger hende til at være oppe. Det er uetisk, at vi skal mobilisere patienterne, når de har så ondt og bare ikke vil være oppe. Det er at stresse patienten, det jeg lige har gjort, det kan hun ikke tåle."
I Case 2 er det tydeligt, at både sygeplejerske og patient er stressede i situationen. Patienten har smerter og er tilsyneladende ikke tilstrækkeligt smertedækket til at tolerere mere end en time i stolen. Det ser ikke ud til, at sygeplejersken og patienten på forhånd har aftalt, hvor længe patienten skal være oppe. Sygeplejersken spørger, hvornår patienten sidst har fået smertestillende medicin, hvilket patienten ikke har styr på. Der kunne ligge en skjult anklage i det spørgsmål. En anden måde at gribe situationen an på kunne være at hjælpe patienten i seng og give mere smertestillende medicin, hvorefter de to i fællesskab kunne træffe aftaler om dagens øvrige aktiviteter.
Case 3:
En ældre dame sidder i en stol på stuen. Hun har ikke spist sufficient gennem de sidste tre dage som følge af kvalme og almen appetitløshed. Ifølge afdelingens standard bør hun få anlagt en ernæringssonde og derved få dækket sit behov, indtil hun igen er i stand til at spise tilstrækkeligt. Patienten er klar og relevant, men meget træt og afkræftet. Sygeplejersken har planlagt, at patienten skal have lagt sonde, og har gjort alt klar til dette. Hun går ind til patienten for at tilbyde sondetilskud i en kort periode, så patienten undgår mulige komplikationer og får kræfterne igen.
"Fru Jensen, jeg kan se, at du ikke har spist noget de sidste par dage, hvordan kan det være?"
"Jeg har ingen appetit, maden smager mig ikke."
"Du ved godt, hvor vigtigt det er for dig at få næring, ellers får du ikke kræfter til at klare genoptræningen og komme hjem igen."
"Ja, men jeg kan ikke."
"Jeg vil gerne give dig en ernæringssonde, så du på den måde kan få flere kræfter."
"Det vil jeg helst ikke, jeg orker ikke mere, jeg vil bare gerne hjem."
Sygeplejersken udsætter sondenedlæggelsen og skriver i journalen, at man skal tale med patienten om at få lagt en sonde dagen efter. Herefter beskriver hun sit dilemma for kollegerne:
"Skulle jeg have presset på med information om konsekvenserne af hendes valg, og har jeg ydet den bedste pleje til patienten ved at følge hendes valg, når jeg ved, at hendes chancer for at komme igennem dette er få, når hun ikke spiser?"
Case 3 viser, som de to foregående, at sygeplejersken ser sin rolle som en, der skal give information i højere grad end at modtage information. Der er ikke tale om en dialog. Patienten har kvalme og madlede. Sygeplejersken spørger ikke, hvad patienten plejer at spise, når hun føler sig utilpas, og hun tilbyder ikke alternativer til den serverede mad. Sygeplejersken vælger at informere på en måde, der kan virke nedladende eller truende på patienten. Det kan være, at patienten ikke har brug for mere information, men i højere grad ønsker, at sygeplejersken skal overtage beslutningerne, mens hun føler sig utilpas. Det er også muligt, at patienten vil acceptere sonden, hvis den præsenteres som en del af behandlingen i højere grad end et tilbud. Sygeplejersken fralægger sig ansvaret for sondeernæringen ved at lade patienten råde og overlade opgaven til morgendagens kolleger. Frem for at opgive sondeernæringen kunne sygeplejersken have taget udgangspunkt i patientens ønske om at komme hjem.
Ingrid Egerod er sygeplejerske, ph.d. og seniorforsker på Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning, UCSF.
e-mail: ie@ucsf.dk
Kirsten Rud er sygeplejerske og projektleder på Enhed for Perioperativ Sygepleje.
e-mail: periopsygepleje.@rh.dk
Pia Søe Jensen er projektsygeplejerske på Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital.
e-mail: Ann.Pia.Soee.Lytken.Jensen@regionh.dk
Forfatterne takker professor Henrik Kehlet, Rigshospitalet, og seniorforsker Lone Friis Thing, UCSF, for kritisk gennemlæsning af artiklen og forslag til ændringer.
Litteratur
- Kehlet H. Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskr Læger 2001;163:420-4.
- Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362:1921-8.
- Carpenito LJ. Nursing Diagnosis. Application to Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia: Lippincott; 1997.
- Rud K. Generel kirurgisk sygepleje - evidensbaseret plejeprogram.
- Rud K, Egerod I. Markant vilje til at måle kvaliteten. Sygeplejersken 2005;105(1):38-42.
- Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature. JAMA 1993;270:2096-7.
- Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
- DiCenso A, Cullum N. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing 1998;1(2):38-40.
- DiCenso A, Ciliska D, Marks S, McKibbon A, Cullum N, Thompson C. Evidence-Based Nursing. In: Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, editors. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.
- Agree Collaboration. AGREE instrument. www.agreecollaboration.org 2001. 5-5-2005.
- Vermeire E, Hernshaw H, Van Royen P. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001;26:331-42.
- Wagner L, Carlslund AM. Kvinder og korttidsindlæggelser - en kvalitativ evaluering af hysterektomerede kvinders og personalets erfaringer med accelereret regime. København: UCSF; 2002.
- Hansen HP. Evidence-based nursing. Must or mantra? In: Kristiansen IS, Mooney G, editors. Evidence-Based Medicine. In its place. London: Routledge; 2004. p. 33-49.
- Benner P. From Novice to Expert. Menlo Park: Addison-Wesley Publishing Company; 1984. p. 225-243.
- Carnevali DL. The Challenge. Nursing Care Planning: Diagnosis and Management. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1983. p. 3-8.
ENGLISH ABSTRACT.
Egerod I, Rud K, Jensen PS. A package solution for patients. Fast-track surgery with clinical guidelines. Sygeplejersken 2006;(17):42-8.
This article describes a national collaboration regarding the implementation of evidence-based nursing practice protocols for fast-track surgery. An introduction to fast-track surgery and evidence-based practice is followed by a description of the newly established Perioperative Nursing Unit and its role in the development of evidence-based nursing practice protocols. Finally, three cases are presented which illustrate some challenges regarding the actual use of practice protocols. It is concluded that the introduction of fast-track regimes requires staff education.
Keywords: Evidence-based protocols, clinical guidelines, fast-track surgery, Perioperative Nursing Unit.