Samarbejde i fokus

Foto: Morten Nilsson

Denne artikel beskriver nogle af de initiativer, der har haft betydning for samarbejdet mellem sygeplejersker på Børneafdelingen, amtssundhedsplejersken og sundhedsplejersker i de kommunale sundhedsordninger i Ringkjøbing Amt. Beskrivelsen har til formål at skabe debat om, hvordan vi kan fastholde og videreudvikle gode tværsektorielle forløb for børn og deres familier i en ny kommunal struktur.

Fælles forståelse for sundhedsfremmende arbejde

Der har i Ringkjøbing Amt i en årrække været sat fokus på sammenhængen mellem det at fremme sundheden ved tidlig indsats og hyppigheden af børns indlæggelser. Den tidligere amtslæge Vagn Christensen formulerede allerede i 1970'erne sætningen: "Sundhed er lig med ressourcer divideret med belastninger." Han arbejdede bevidst med ikke blot at fjerne determinanter for sygdom, men også med at støtte og udvikle determinanter for sundhed (1).

Det nationale råd for terminologi i sundhedsvæsenet definerer i 2005 begrebet sundhedsfremme som "sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence."

Forebyggelse defineres som: "sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden"(2).

Vagn Christensens pionerarbejde fik stor betydning for arbejdet med udvikling og dokumentation af sundhedspædagogiske metoder, der fremmer sundheden.

Det var f.eks. muligt for amtssundhedsplejersken at iværksætte uddannelse af læger, sygeplejersker, pædagoger og sundhedsplejersker, (herefter kaldet professionelle) i metoder, der endnu ikke var evidens for, og som ikke var kendte i det danske sundhedsvæsen, f.eks. metoderne "Du bestemmer," "Marte Meo" og "Den gode samtale," som de professionelle blev undervist i og fandt anvendelige i egen praksis.

Ringkjøbing Amt har i forbindelse med årskursus i sundhedsfremme og forebyggelse undersøgt professionelles forståelse af begrebet sundhedsfremme.

Undersøgelsen (3) blev et væsentligt redskab for fagfolk til at støtte den teoretiske og praktiske forståelse af begrebet sundhedsfremme, og den blev et værktøj til bevidst at sondre mellem begreberne sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse.

De sundhedspædagogiske metoder og årskurset i sundhedsfremme og forebyggelse har været med til at skabe en bevægelse af praktikere, som bevidst arbejder ud fra det salutogenetiske (sundhedsfremmende) perspektiv. Denne bølge har spredt sig ikke kun til professionelle i sundhedsvæsenet, men også til f.eks. lærere og pædagoger.

Den udvikling, der har fundet sted i Ringkjøbing Amt inden for de seneste 10-15 år, har initieret en række tiltag, der afspejler en forståelse for balancen mellem sygdom og sundhed. At denne opfattelse er fælles i primær og sekundær sektor, gør samarbejdet naturligt og nødvendigt.

Først i 90'erne etablerede Ringkjøbing Amt en sundhedsfremmeafdeling og en samfundsmedicinsk forskningsenhed. Dette understøttede den sundhedsfaglige udvikling. Her følger nogle eksempler på dette.

Styrke indsatsen for børn og forældre

I Børneafdelingen etableredes Distriktspædiatrien i Ringkjøbing Amt i 1990 (4). Tanken var at styrke indsatsen over for børn og deres forældre i primærsektoren og derved dels forhindre børn i at blive indlagt på sygehus, dels at afkorte nødvendige indlæggelser. Målet var, at kun de børn, der havde behov for døgnobservation, døgnpleje og døgnbehandling, skulle være indlagt.

Amtet blev delt op i fire distrikter, der fik tilknyttet et team bestående af læge, sekretær og sygeplejerske. Alle børn, der blev henvist til Børneafdelingen via venteliste, blev besøgt af læge og sygeplejerske i deres eget nærmiljø, f.eks. hjem, skole, daginstitution eller hos egen læge. Besøgene foregik uden for sygehuset i tæt samarbejde med de praktiserende læger og sundhedsplejersker og med mulighed for at trække på ressourcerne fra Børneafdelingen og andre specialer på sygehuset.

Bæredygtigheden i primærsektoren blev styrket ved at fokusere på samarbejdet mellem sektorerne og udveksling af viden. Alle lægepraksisser i amtet blev tilbudt besøg af læge og sygeplejerske med faste intervaller. Sundhedsplejerskerne deltog mange steder i disse møder, hvor dagsordenen var at drøfte fælles børn, nye behandlingstiltag m.m.

Samarbejdet mellem Børneafdelingen og sundhedsplejerskerne blev cementeret gennem fælles møder i hvert distrikt, hvor deltagerne var fælles om tilrettelæggelse og afvikling. Mødernes indhold var af faglig karakter med deltagelse af specialister efter behov.

Den distriktspædiatriske funktion holdt i ca. 10 år, inden der blev behov for organisatoriske ændringer. Der er stadig tilbud til alle lægepraksisser om besøg af læge og sygeplejerske fra Børneafdelingen og mulighed for hjemmebesøg til barn og familie, oftest varetaget af en sygeplejerske. Der er udviklet en ny strategi med fastlagte møder mellem sundhedsplejersker og børnesygeplejersker, nu organiseret af oversygeplejerske og amtssundhedsplejerske som en fælles fagdag én gang årligt.

Distriktspædiatrien har sammen med amtssundhedsplejerskefunktionen været med til at bane vejen for samarbejdet i de tre forskellige sektorer, Børneafdelingen, almen praksis og sundhedsplejen med det formål at skabe sammenhæng i børn og familiers sygdomsforløb. Det har været værdifuldt i det nuværende samarbejde, hvor telefonkontakten mellem parterne er hyppig, dog naturligvis afhængigt af personligt bekendtskab.

Der er etableret flere tiltag gennem de forløbne år med henblik på at styrke samarbejdet mellem sygeplejersker og sundhedsplejersker.

Netværksgrupper som faglige interessegrupper

Amtssundhedsplejersken initierede oprettelsen af tværsektorielle netværksgrupper, der fungerede som faglige interessegrupper omkring forskellige emner f.eks.:

• børn med astma og allergi
• småsyge børn
• børn med psykosomatiske problemer
• amning
• efterfødselsreaktion
• familier med anden etnisk baggrund
• præmature børn, m.fl.

Formålet med netværkene er, at professionelle på tværs af ofte små kommuner i et amt kan mødes for at inspirere og støtte den faglige udvikling samt kvalitetssikre det pågældende område. Grupperne har været inddraget i at afholde og planlægge temadage og kurser med henblik på at varetage opgaveløsningen blandt de øvrige professionelle, hvorefter nogle af grupperne er blevet nedlagt og andre er opstået.

En tværfaglig netværksgruppe, der har arbejdet med børn og familier med psykosomatiske lidelser, har udarbejdet det gode patientforløb for børn med encoprese. Det har resulteret i, at sundhedsplejerskerne og de praktiserende læger nu varetager de lette forløb af denne gruppe børn og deres familier i stedet for at henvise til Børneafdelingen.

Forældres angst og bekymring for syge børn

Sidst i 1990'erne blev der af sundhedspolitikerne stillet spørgsmål om børns reelle behov for at blive indlagt. Undersøgelsen "Når børn bliver syge i Ringkøbing Amt" (5) viste, at der var behov for, at sundhedsprofessionelle både i primær- og sekundærsektor var mere opmærksomme på forældres angst og bekymring, når deres børn var syge.

Der har siden været arbejdet med at udvikle kompetencer til at støtte forældrene, så de gennem kontakt med sundhedsvæsenet får ballast til at klare almindelig febersygdom, uden at de har behov for at søge hjælp hos en specialist.

Der blev etableret et modtage- og observationsafsnit, hvor alle akut henviste børn modtages til en vurdering af, om de fortsat har behov for indlæggelse. Der er ansat en sundhedsplejerske på afdelingen med henblik på at vægte den sundhedspædagogiske tilgang til familierne.

Der har været etableret fælles undervisning af praktiserende læger og sundhedsplejersker for at håndtere behandling, forebyggelse og sundhedsfremme til akut syge småbørn og deres familier.

For at give ensartet råd og vejledning til forældre med småsyge børn er der udarbejdet 15 pjecer til fælles brug i Børneafdelingen, almen praksis og sundhedsplejen vedrørende følgende emner:

• astmatisk bronkitis
• falsk strubehoste
• feber
• feber, tredages
• feberkrampe
• forgiftninger
• forkølelse
• kighoste
• lungebetændelse
• mellemørebetændelse
• opkastning og diarré
• RS-virus
• RS-virus, forholdsregler, når dit barn har virus
• virus
• øjenbetændelse.

Det anbefales, at sundhedsplejerskerne ved firemånedersbesøg vejleder forældre om børn og feber og udleverer pjecen om feber.

Når et barn indlægges på Børneafdelingen, sendes der efter aftale med forældrene et kort med oplysning om barnets navn og indlæggelsesdiagnose til familiens sundhedsplejerske. Sundhedsplejerskerne får på den måde mulighed for at følge op på barnets indlæggelse.

De snotsyge børn

Ved et tredageskursus har 14 praktiserende læger og 16 sundhedsplejersker udviklet et koncept for undervisning af småbørnsforældre i håndtering af syge børn. Konceptet for undervisningen kaldes "Far og mor og de snotsyge børn." Forældrene blev undervist ud fra cafemetoden, hvor læge og sundhedsplejerske kommer med små faglige indlæg. Ved denne metode inddrages forældrene som ligeværdige i dialogen om syge børn.

Undervisningen på forældreaftenen blev de første to år honoreret af amtet. Herefter overtog kommunerne honoreringen, og nu lever undervisningen kun videre enkelte steder. Selv om denne del af projektet ikke eksisterer mere, er den bedste kliniske praksis i forhold til håndteringen af syge børn integreret i de 30 professionelles daglige praksis.

Sundhedsplejersker på studiebesøg

Sundhedsplejerskerne har været inviteret til at besøge Børneafdelingen en dag for at følge arbejdet på et af tre afsnit. Besøget blev tilrettelagt i samarbejde mellem oversygeplejersken og sundhedsplejersken ud fra de emner, sundhedsplejersken gerne ville opkvalificeres i. Dagen afsluttes med en tværfaglig konference og evaluering. 21 sundhedsplejersker har deltaget i ordningen i 2004.

Samarbejde om sundhedspædagogik

Fælles uddannelse i sundhedspædagogiske metoder har betydet, at der er blevet en fælles forståelse for at arbejde ud fra det sundhedsfremmende perspektiv og for metoderne. Samtidig er respekten for hinandens faglighed øget. Dokumentation af metodernes virkning er siden påbegyndt (6,7).

De fleste sundhedsplejersker i amtet har været på et "Du bestemmer"-kursus og anvender metoden i småbørnssundhedsplejen og i skolesundhedstjenesten. Metoden er videreudviklet til unge med overvægt i projekt "Vægten indeni," og aktuelt udvikles og afprøves metoden til unge med diabetes.

I den sundhedspædagogiske metode Marte Meo er der nu uddannet en pædagog og flere sygeplejersker på Børneafdelingen samt cirka 25 sundhedsplejersker, så næsten alle kommuner i amtet har en Marte Meo-terapeut.

F.eks. kan en pædagog på Børneafdelingen starte undervisning af en familie til et indlagt barn ud fra Marte Meo-metoden, og sundhedsplejersken kan videreføre og afslutte undervisningen i barnets eget miljø.

Positiv effekt af samarbejdet

Borgere i Ringkjøbing Amt har et lavt forbrug af sundhedsvæsenets ydelser og en længere gennemsnitslevealder. Det kan ses i Sundhed - og sygelighedsundersøgelsen (8) og ved anvendelse af begrebet "selvvurderet helbred," som kan benyttes som prediktor for sygelighed og dødelighed. Andelen af borgere i Danmark med et virkeligt godt eller godt selvvurderet helbred er 78 pct., i Ringkjøbing Amt er andelen 89 pct.

Andelen af børn under 16 år, der har været syge inden for de seneste 14 dage, er i Danmark 14 pct. I Ringkjøbing Amt er andelen kun 8 pct. (8). Den højeste andel af børn, der har været syge, findes blandt de 1-2-årige. Herefter falder andelen, hos drenge indtil 13-års-alderen og hos piger indtil 9-års-alderen. Forekomsten af sygdom i de seneste 14 dage er på samme niveau som i 1994.

Andelen af børn fra 0-15 år, der indlægges, ligger under gennemsnittet for hele landet og langt under indlæggelseshyppigheden i København og omegn (5,9).

Vi ved ikke, hvor stor betydning det har for børns sundhed, at professionelle arbejder ud fra sundhedsfremmeperspektivet, ligesom der ikke er belæg for, at den sundhedsfremmende indsats slår igennem i forhold til børns indlæggelser.

Shared care er indarbejdet

Ved shared care forstår vi et integreret tværsektorielt samarbejde om patientforløb (børn og deres familier i forbindelse med sygdom), hvor ansvaret for barnet og familiens behandling, rehabilitering, forebyggelse af sygdomme og fremme af sundhed deles mellem tværsektorielle og tværfaglige team (10).

Behandlingen er et fælles ansvar, og kerneområderne er vidensudveksling, dialog mellem de involverede, en fælles forståelse af problemstillingen og bedste kliniske praksis. Det forudsættes, at patienten (her børn og forældre) inddrages som ligeværdige i dialogen og forståelse af problemstillingen.

Ringkjøbing Amt er kommet langt med shared care. Der har været arbejdet med vidensdeling i forhold til bedste kliniske praksis for småsyge børn, så forældre vejledes ens, når de er i kontakt med observationsafsnittet på Børneafdelingen, vagtlægen, almen praksis og sundhedsplejen.

Vi er overbeviste om, at der er en sammenhæng mellem samarbejdet mellem de to sektorer og antallet af indlæggelser på Børneafdelingen. Utrolig mange faktorer har betydning for indlæggelsen af børn, f.eks. de sociale forhold, afstand til sygehus, forhold på børneafdelingerne, tilbuddene, frygt for at overse alvorlige tilfælde, øgede forventninger fra forældre. Tendensen er, at børnene hyppigere bliver indlagt i de større byer. Hvor stor betydning den beskrevne indsats har, er et spørgsmål, vi ikke kan besvare.

Fortsat behov for samarbejde og koordinering

Formålet med denne artikel er bl.a. at skabe debat om, hvorledes vi kan fastholde og videreudvikle gode forløb for børn og deres familier i en ny kommunal struktur.

I Ringkjøbing Amt er der i sundhedsvæsenet to stillingstyper, som vi ikke ved hvor havner. Den ene er en sundhedsplejerske, som vejleder familier med børn, der har læbe-gane-spalte. Denne sundhedsplejerske er en forudsætning for, at danske børn - som de eneste i verden - får modermælk. Den anden stilling er amtssundhedsplejerskefunktionen.

Selv om hensigten med den nye kommunale struktur er at reducere gråzonen mellem sektorerne, vil der fortsat være behov for samarbejde og koordinering mellem de professionelle i kommuner, regioner og stat for at sikre sammenhæng i patientforløb for børn og såmænd også voksne.

Ingeborg Hedegaard Kristensen er amtssundhedsplejerske i Ringkjøbing Amt.
Thea Sjørslev Madsen er oversygeplejerske på Børneafdelingen, Kvinde barn centret, Ringkjøbing Amts Sygehus.

Litteratur

1. Christensen V. Socialmedicinsk grundbog. København: Gyldendal; 1994.
2. Sundhedsstyrelsen. Terminologi, forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed: København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
3. Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Århus: Philosophia; 2001
4. Forsøg med distriktspædiatri i Ringkjøbing Amt, Ringkøbing: Ringkjøbing Amt; 1990.
5. Kristensen IH. Når børn bliver syge i Ringkjøbing Amt: Ringkøbing: Ringkjøbing Amt; 1998.
6. Bak P, Dalsgaard L. Du bestemmer metoden - en anderledes form for sundhedssamtaler. Ringkøbing: Ringkjøbing Amt; 1997.
7. Kristensen IH. Marte Meo metodens anvendelse i sundhedsplejen. MPH-afhandling, København: Københavns Universitet; 2000.
8. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 og udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2002.
9. Hjuler IM. Moltesen B. Hospitalsindlæggelser af børn i by og på land. Hvad fejler de? Ugeskr laeger 1997; 153, 3080-83.
10. Pritchard J, Hughes J. Shared care The Future Imperative? London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust, Royal Society of Medicine press; 1995