Små ændringer i tvang giver stor effekt

Arkivfoto: Bent Midstrup/Scanpix

I 23 år har Henriette Buemann Jensen været psykiatrisk patient. Hun har med egne ord "en del traumatiserende erfaringer, både psykisk og fysisk" med tvang og bæltefikseringer. Men for et par måneder siden havde hun en positiv oplevelse, som skilte sig ud.

En sygeplejerske kom og talte med hende. Stille og roligt. Og Henriette Buemann Jensen faldt ned.

Kort forinden var hun kommet op at skændes med en medpatient. Henriette Buemann Jensen hørte stille musik på en mp3-afspiller, som beroligede hende. Medpatienten ville også høre musik - men så høj musik, at Henriette Buemann Jensen nu ikke længere kunne høre sin egen musik.

"Når hun må, må jeg også," sagde medpatienten, og personalet bad Henriette Buemann Jensen om at slukke for sin mp3-afspiller.

Hun blev vred, situationen kørte op, og da hun hørte ordene: "Så henter vi bæltet," brød hun grædende sammen. Så var det, at sygeplejersken kom og talte med hende. Og blev hos hende. "Den sygeplejerske og den snarrådige indsats er jeg evig taknemmelig for i dag," fortalte hun for flere hundrede mennesker på en konference den 12. januar i København.

Konferencen var en opsamling på de erfaringer, psykiatriske afdelinger og afsnit landet over har gjort med hensyn til at minimere tvang - hvis det bruges - og højne kvaliteten, så patienten i højere grad får en oplevelse og erfaring, som vedkommende bedre kan leve med.

Danmark i toppen med tvang

Når personalet står over for at bruge tvang, står de også ofte i et etisk dilemma: Er de i gang med et overgreb på patientens personlige grænser? Eller skal de behandle og overskride patientens grænser og dermed yde den behandling, de mener er nødvendig?

For ca. fire år siden begyndte medierne at beskrive den relativt omfattende og stigende brug af tvang i Danmark. Den Europæiske Komité til Forebyggelse af Tortur kritiserede den hyppige og ofte langvarige brug af bæltefikseringer på danske psykiatriske afdelinger. Sammen tog Amtsrådsforeningen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Dansk Psykiatrisk Selskab - herunder også børne- og ungdomspsykologerne - Dansk Sygeplejeråd og H:S initiativ til at iværksætte et nationalt kvalitetsprojekt om brugen af tvang. Det tog afsæt i 2003, og i januar i år blev resultaterne fremlagt på konferencen.

"Nu ved vi, at vi kan skabe positive resultater," sagde den nordjyske amtsborgmester Orla Hav (S), og indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V) kaldte resultaterne "meget opløftende og som tjener mange mennesker til stor ære."

Detaljeret billede af resultaterne

27 psykiatriske afsnit/afdelinger har i tværfaglige team arbejdet med tvang ud fra målsætningen om at mindske tvangen. De har grebet det meget forskelligt an. Nogle har fokuseret på bæltefikseringer, andre på aggressionsforebyggelse, og andre igen har villet forbedre den oplevelse, som både patienter og pårørende har haft med tvangen.

Al erfaring viser, at man ikke blot skal nøjes med én indgang til at mindske tvang, men at succesen stiger, jo bredere man arbejder med det. Set i forhold til antallet af tvangsepisoder er der sket et fald i tvangen med hensyn til at holde patienterne tilbage mod deres vilje, at medicinere dem mod deres vilje og beskyttelsesfiksering.

F.eks. har hvert tredje sengeafsnit opnået et fald på min. 20 pct. bæltefikseringer. 8 pct. af sengeafsnittene har opnået et fald på min. en halvering af bæltefikseringer. F.eks. har afsnit P2 i Middelfart opnået et fald på 85 pct.

Men som formand Frede Budolfsen fra SIND påpegede, så er tal taknemmelige. Selv om han var glad for forbedringerne og projektet, så mente han langtfra, at der var tale om så store forbedringer, som politikere og embedsmænd så det. "85 pct. i forhold til hvad? Var de alle sammen bæltefikserede?"

Der kan imidlertid også påvises betydelige stigninger. Døraflåsninger, f.eks. Og lægger man de syv tvangstyper sammen, er der ikke umiddelbart særlig store ændringer at spore. Det samlede antal tvangsepisoder er steget med 64 tvangsepisoder fra 1.839 episoder i 1. halvår 2004 til 1.903 episoder i 1. halvår året efter.

Men som evalueringsrapporten noterer: "Det er imidlertid værd at bemærke, at stigningen ikke er udtryk for, at alle sengeafsnit er steget. I stedet dækker det over meget store variationer på afsnitsniveau. En del afsnit har reelt nedbragt det samlede antal tvangsepisoder markant i samme periode." Og tre ud af fire tvangstyper er faldet betydeligt, når der måles på, hvor lang tid de varer.

En del patienter er tilfredse

Næsten halvdelen mener stadig, at personalet brugte unødvendig magt, og godt hver tredje psykiatriske patient syntes, den kunne være undgået. Men lidt flere - 43 pct. - mente det modsatte - at der slet ikke var tale om unødvendig magt, og at den ikke kunne være undgået. Godt halvdelen fik udbytte af den opfølgende samtale. Mere end hver anden følte sig ikke orienteret på forhånd.

Når det drejer sig om, hvorvidt der blev taget hensyn til patienternes ønsker, om omsorgen var tilfredsstillende, og om personalet viste hensyn og respekt, var kvinderne mere utilfredse end mænd. Undersøgelsen viste måske ikke så overraskende, at patienter, der frivilligt havde indlagt sig, havde en mere positiv oplevelse end patienter indlagt med tvang.

Og når patienterne skulle foreslå, hvordan personalet kunne ændre håndteringen af tvang, var deres forslag næsten sørgeligt indlysende. Et svar lød f.eks. således: "Snakke med patienten, mens han ligger i bælte eller lige efter."

Til gengæld kunne det tydeligt ses, at personalets arbejde bar frugt. På et halvt år følte flere, at personalet viste hensyn og respekt, når de brugte tvang og flere fik en opfølgende samtale.

Det tager så kort tid

Små ændringer. Med meget stor effekt. Det er en af de gennemgående konklusioner på det landsdækkende gennembrudsprojekt, og som blev omtalt igen og igen på Amtsrådsforeningens konference.

Bl.a. fortalte to social- og sundhedsassistenter fra Hvidovre Hospitals Afdeling 809, hvordan der var kommet færre frustrationer blandt patienterne, efter personalet havde sikret, at de gav de samme informationer om afdelingen, f.eks. om rygepolitik.

De mest vidtgående forandringer på afdelingen handlede imidlertid om deres erfaringer med aggressionsforebyggelse. Her havde afdelingen udarbejdet et skema, som personalet skal bruge til alle patienter, inden 72 timer fra de bliver indlagt.

Bl.a. bliver patienterne spurgt om, hvilke ting der tidligere har hjulpet patienten - det kan være en gåtur, et varmt bad, en åben dør?

Og de bliver spurgt om, hvad der tidligere har betydet, at patienten blev opkørt. Det kan være at blive rørt ved, at døren til værelset er lukket osv. På den baggrund kan personalet lave en sygeplejediagnose om de ellers usynlige ting, som man kan bruge i behandlingen.

De beskriver, hvad problemet er - det kan være at miste kontrollen; hvad årsagen er - det kan være, at patienten har svært ved at magte frustrationer, og symptomerne kan være, at vedkommende bliver råbende og opkørt. Og så står der som sygeplejemål: At patienter oplever at blive hørt og ikke mister kontrollen.

"Vi var meget overraskede over, hvor lidt der skulle gøres. Hidtil har det været personalet, der vidste, hvad der skulle gøres. Her er det patienternes erfaringer, vi bruger. Det er en kulturændring. Og mange har spurgt: Hvorfor har I ikke gjort det før? Men når man ser, hvad vi gjorde for 20 år siden, så kan man også blive overrasket," fortæller social- og sundhedsassistent Lene Jensen.

Og Kit Bergstein, ligeledes fra Hvidovre Hospital, supplerer: "Patienterne følte sig hørt og fik som en del af det indflydelse på deres liv."

Lene Jensen: "Vi blev opmærksomme på, at den information, personalet gav patienterne, afhænger uhyre meget af, hvem der gav dem: F.eks. hvornår der var morgenmad, om rygning osv. Det gav frustrationer, når de fandt ud af, at de fik forskellige informationer.

Derfor har vi lavet et informationsskema med en vejledning, så vi er sikre på, at alle får de samme informationer. Når patienterne ved, hvad der sker, mindsker det risikoen for frustrationer."

En konferencedeltager fra Brønderslev fortalte, at de havde arbejdet med et lignende skema. Her opdagede de, at det også gav fokus på personalets egen andel af konflikterne. At der skal to til en konflikt.

Og de indførte, at når en patient og en af personalet stod i en tilspidset situation, var det i orden, at en tredje af personalet kom op og sagde kodeordet "Der er telefon til dig på Dorthes kontor." På den måde kom alle parter ud af situationen med æren i behold.

Mange af de små ændringer af den faglige, psykologiske og organisatoriske adfærd går igen i evalueringsrapporten. Sammen har de skabt en større, fælles tværfaglig forståelsesramme af, hvilke elementer der er vigtige i forhold til at kunne højne den faglige og organisatoriske kvalitet i brugen af tvang.

Sygeplejersker nævner i rapporten, at personalet tør tage flere "chancer," før de bruger tvang. At det er rart at tænke anderledes kreativt om tvang og gennemføre idéerne. Og der er indført pligt til at iværksætte forandringstiltag (man bliver ikke bremset), skriver en.

Afdelingssygeplejerskerne har bl.a. noteret, at større rummelighed hos personalet og en begyndende kulturændring - at patienten går fra at være passiv modtager til aktiv medspiller. Samlet set har forandringer ført til mere tilfredshed blandt personalet. 92 pct. af teamdeltagerne vurderer, at de som personale er mere tilfredse med anvendelsen af tvangsforanstaltninger sammenlignet med perioden før deltagelse i projektet. Team Herning udviklede et "personalebarometer" til formålet. Medarbejderne på afsnittet gav hver månedens score på en skala fra 1-10.

"Barometret steg i perioden fra 7 til 11 med pil opad på en skala fra 1-10," har Team Herning beskrevet det. På konferencen talte flere om det vigtige i, at alle fortsatte i den positive retning, så de gode resultater ikke blot blev midlertidige, men derimod permanente.

Det kan være svært nok i sig selv. Sociolog Henrik Dahl fortalte i sit oplæg, hvor svært det er at ændre kulturen på en arbejdsplads. "En realistisk ændringsproces tager udgangspunkt i en ændring af organisationens ydre eller indre virkelighed, har et langt tidsperspektiv og afhænger af ledelsesstil. Ændrer man på organisationen, ændrer man på kulturen."