Sundhedspædagogiske udfordringer i skolen

Foto: Morten Nilsson

Opfattelsen af, at sundhedspædagogikken skal løse sundhedsvæsenets problemer, er velkendt i sundhedsplejen. Her skaber opfattelsen frustration og rolleforvirring.

Mange sundhedsplejersker oplever, at de bliver set som problemløsere eller mini-skadestuer, og at skolen, familierne og samfundet forventer, at de overvåger og løser nogle på forhånd definerede problemstillinger med velegnede metoder.

Omverdenens forventninger svarer ikke til sundhedsplejens egne værdier, hvor engagement, deltagelse, dialog, tillid og omsorg er centrale elementer. Derfor må vi spørge os selv: hvem vil hvad?

Gennem to sundhedspædagogiske projekter "Værdier i sundhedsarbejdet i Grønland" og "Værdier i skolesundhedsplejen i Københavns Kommune" søger praktikere sammen med forskere fra Danmarks Pædagogiske Universitet at undersøge, hvilke pædagogiske kompetencer og redskaber sund­hedsplejersker og andre sundhedsprofessionelle behøver for at støtte en sund udvikling i et sundt miljø blandt børn og unge.

Begge udviklingsprojekter forløber over tre år, og resultaterne fra den første fase er netop bearbejdet. I første fase har der været fokus på problem-identifikation. Den følges op af yderligere to faser, hvor nye sundhedspædagogiske principper og strategier udvikles, afprøves og dokumenteres.

Afklaring af de sundhedsprofessionelles rolle

Overordnet handler projekterne om værdiafklaring og dermed afklaring af, hvilken rolle sundhedsprofessionelle tilskrives i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Projekterne har særligt fokus på kompetencer til at håndtere og udnytte de værdier, der kommer i spil i den sundhedspædagogiske dialog med børn og unge, når sundhed relateres både til sygdomsperspektiver og til "det gode liv." Hermed tages afsæt i WHOs definition af sundhed, hvor sundhed ikke kun er et spørgsmål om at leve sygdomsfrit. Børnenes opfattelser af at have det godt har i lige så høj grad betydning for deres sundhed.

Det antages, at for at kunne agere sundhedspædagogisk professionelt, må man kvalificeres til at afdække og synliggøre værdier og værdikonflikter i sundhedstjenestens praksisser som forudsætninger for at kunne målrette udviklingen.

Mange sundhedsplejersker oplever en konflikt, når de på den ene side arbejder på et værdigrundlag, hvor børnene skal respekteres og involveres i diskussionen af, hvad sundhed er, mens de på den anden side er del af en biomedicinsk tradition, hvor sund levevis opfattes som noget objektivt, der ikke umiddelbart er til diskussion. Det er derfor centralt at undersøge, hvordan sundhedspædagogikken og den enkelte sund­heds­plejerske skal forholde sig til værdibaserede diskussioner og processer.

Arbejde med fedme og overvægt kræver værdiafklaring

De to sundhedspædagogiske projekter handler ikke decideret om fedme eller overvægt, men fedme og overvægt kan være gode eksempler på, hvorfor det er vigtigt at arbejde med værdiafklaring.

Overvægt- og fedmeproblematikken er et klassisk eksempel på et problem, der beskrives inden for den biomedicinske verden, og samfundet forventer af de sundhedsprofessionelle, at det er et problem, de er med til at forebygge. Samtidig ser vi forventninger til skolen om at forme børnene, så de enten får løst deres sundhedsproblemer eller undgår dem. Inden for sundhedspædagogikken er idealet at lære børnene at iagttage og forholde sig til de sundheds- og værdimæssige problemstillinger, de møder, for derigennem at udvikle evner og vilje til at handle og være med til at forebygge sygdom og fremme sundhed.

Sundhedsstyrelsen tager for alvor fat i, at unge bør motiveres til at spise mindre sukker og få mere motion (1). En ny rapport fra Sundhedsstyrelsen (2) betegner de unge som inaktive, hvilket sættes lig med risiko for overvægt og en række sygdomme. Heller ikke når vi spørger sundhedsplejerskerne på de københavnske skoler og sundhedsplejerskerne i Nuuk, er der tvivl om, at skolen, familien og samfundet står over for store udfordringer i forhold til børn og unges sundhed (3,4).

Sundhedsplejerskerne oplever yderligere, at der lægges op til konkurrence mellem sundhed og underholdning. Dagspressen formidler et krav om, at det sundhedsfremmende i skolen skal være sjovt, lystbetonet og attraktivt. Skoleidræt skal f.eks. tilbyde aerobic, kampsport, klatring og vandsport. Sundhedsplejerskerne må forholde sig til synspunktet: "Bare sundhed bliver gjort sjovt, er der chance for, at de unge får lyst til at motionere." Det lyder måske meget fornuftigt, men kan sundhed løses så enkelt?

Det pædagogiske spørgsmål til både Sundhedsstyrelsens risikotænkning og de populære løsningsforslag er, hvordan voksne kan overføre værdier og viden om, hvad der er sundt og sundhed til børnene? Spørgsmålet handler ikke kun om at håndtere sundhed men også om, hvad vi vil opdrage børnene til.

Ude af trit med pædagogisk forskning

Overvægtsproblematikken er et godt eksempel på, at man i sundhedsvæsenet - efter at have registreret tiltagende tendenser til fedme blandt børn og unge - har udviklet en række råd (mindre sukker og mere motion), som målgruppen bør følge for at tabe sig eller undgå at blive fede.

Man forventer, at sundhedspædagogikken har metoder til at få målgruppen til at efterleve rådene, og der efterspørges forskning, som understøtter en udvikling af de mest effektive metoder for at nå de mål, der er sat af på baggrund af biomedicinsk forskning. Denne opfattelse af sundhedspædagogik som en metode til at indfri sundhedsvæsenets mål for børn og unges sundhed svarer ikke til succeskriterierne deltagerorientering og handlekompetence inden for sundhedspædagogik (5).

Den biomedicinske og samfundsøkonomiske tilgang er ude af trit med pædagogisk forskning (og omvendt), hvilket besværliggør pædagogikkens bidrag til udvikling og nytænkning inden for sundhedsfremme og forebyggelse. "Mindre sukker og mere motion" er kun én blandt flere tilgange til løsning af overvægtsproblematikken. Problemet er, at denne tilgang ofte fremstilles som den eneste ene. Selv børnene svarer "gulerødder og motion," når sundhedsplejersken spørger ind til deres opfattelse af sundhed i sundhedssamtalerne i skolen (4).

Ikke barnets problem

Sundhedsstyrelsen ser overvægt som et problem og viser, at antallet af overvægtige børn og unge er tredoblet i Danmark gennem de sidste 30 år (1,2). Herefter går sundhedsprofessionelle ud og fortæller nogen, at de har et problem, de måske ikke selv oplever, de har. Vi må først og fremmest skelne klart mellem et selvoplevet og et epidemiologisk problem. Det bliver problematisk, hvis vi forsøger at overføre et problem til andre på baggrund af statistisk viden, og denne skelnen ikke medreflekteres.

En sådan epidemiologisk problematik skal selvfølgelig holdes ude fra de børn, der selv oplever, de har et problem. Som udgangspunkt bør vi skelne børn med særlige behov og vægtproblemer fra børn med potentielle problemer. Hvis vi ser på de enkelte børn, der har et overvægtsproblem, vil det være relevant at have forskellige pædagogiske tilbud. Problemet for sundhedsplejerskerne er, at omverdenen typisk forventer af dem, at de forebygger fedme og overvægt i forhold til skolebørn i almindelighed.

Det forventes, at sundhedsplejerskerne forebygger sygdom, og dermed fokuseres på et problem, som børnene ikke selv oplever, de har. Den enkelte sundhedsplejerske forsøger at lære barnet at kende for at kunne lære det at kende sin krop og sig selv bedre, så det dermed kan forstå og forholde sig til farerne. Denne interventionstankegang bygger grundlæggende på en forestilling om, at barnet ikke kender sig selv.

Forsagelsesideologi giver ingen livslyst

På den ene side er det vigtigt at få den biomedicinske viden og værdier sat i spil. På den anden side er det dybt problematisk. For hvis ikke vi kan finde ud af, hvad der betyder noget for børnene - hvis blot de sundhedsprofessionelle kommer tonsende med deres viden og værdier, fremmes sundheden i målgruppen ikke. Det viser nyere sundhedspædagogisk forskning (6). Forsagelsesideologiens syndere "for meget sukker og for lidt motion" er ikke med til at give livslyst, meningsfuldhed og oplevelsen af et godt liv uden sygdomstrusler.

Pligttilværelsen, der skal vedligeholde idealvægten, er ikke sundhedsfremmende. Den avler i værste fald en sygelig selvkontrol, eller den skærmer mod omverdenens udfordringer, så man bliver handlingslammet i en sundhedsfremmende retning. Det er foreløbigt udokumenterede synspunkter, som alligevel har betydning for de holdninger, normer og værdier, sundhedsplejerskerne orienterer sig efter.

Sundhedsplejerskerne trækker på disse holdninger, når de diskuterer deres rolle i skolen. De mener, at de klassiske kampagner er eksempler på forsagelsesideologiske metoder, der tages i brug uden at inddrage børnene, hvilket gør, at de kun sparsomt virker på problemet overvægt.

Kompetencer ikke sikret med kampagner

Sundhedsplejen benytter sig af pjecemateriale fra forskellige organisationer, og her ses en fornyet kampagnetænkning. F.eks. har Kræftens Bekæmpelses "Seks om dagen" i relation til skolen foretaget en omlægning fra en traditionel kampagnevirksomhed til mere strukturelle tiltag som: frugtkvarter, madpakkeservice, "Rap Grønt," grønne snacks, mad og kostpolitikker på skolerne osv.

Tiltagene har skiftet karakter fra at kommunikere sig ud af problemet til mere strukturelle løsninger. Kampagnearbejdet sker i langt højere grad i skolen frem for omkring skolen og planlægges og udføres som noget helt konkret ud fra en viden om, at man kan motivere børn til at ændre spisemønster ved at øge tilgængeligheden af grønne fødevarer. Dette er en konsekvens af, at de traditionelle kampagner ikke virker.

Det hotte inden for den nye tænkning er dels tilgængelighed eller strukturel forandring og dels partnerskaber, hvor de, der har reel indflydelse på problemet, samarbejder (7). Man laver sundhedspolitiske kampagner, der tager udgangspunkt i nogle strukturelle forandringer (mere sundt og mindre usundt), men disse udmærkede sundhedspolitiske tiltag indebærer ikke nødvendigvis, at skoleeleverne lærer og udvikler sundhedsrelevante kompetencer. Ved at diskutere kampagnevirksomheden med værdibriller på bliver sundhedsplejerskerne afklaret i deres idé om, at det er hos børnene - i deres sociale miljø - den reelle indflydelse skal findes.

Ved at iagttage omverdenens (her Kræftens Bekæmpelses) syn på sundhed og sundhedspædagogiske værdier får sundhedsplejerskerne afklaret, hvordan de selv tænker målgruppen ind i sundhedsarbejdet. Da de samtidig oplever, at deres værdier ikke er synlige for hverken omverdenen eller dem selv, fokuserer de på at få problemet omkring deres uklare professionelle rolle bearbejdet (4).

Utilstrækkelige opfattelser

Den samfundsmæssige forventning er, at skolen (skolesundhedsplejen) kan forme børnene, så de lever sundt. Men hvis det er det, samfundet forventer, er de herskende pædagogiske opfattelser utilstrækkelige. Analytisk kan vi skelne mellem tre typiske pædagogiske opfattelser set i relation til værdierne i sundhedsplejen:

1. Opfattelsen af, at barnets sundhed kan reguleres udefra, som bygger på en grundlæggende behavioristisk forestilling om, at vi kan motivere barnet, hvilket vil sige, at vi kan/skal ændre dets motiv, ønsker og behov (8). Opfattelsen støder sammen med sundhedsplejerskernes værdier, da sundhedsplejerskerne ikke ønsker at opdrage børn og unge til at være styrede udefra. Da de samtidig oplever, at denne pædagogiske opfattelse ikke virker, bliver det et mål for sundhedsplejen at tage udgangspunkt i børnenes handlemuligheder, vilje, værdier og normer.
2. Opfattelsen af, at barnets sundhed reguleres indefra, som bygger på et klassisk reformpædagogisk grundlag forbundet med en humanistisk opfattelse, hvor vi ønsker at opdrage børn og unge til selvbestemmelse, medbestemmelse og autonomi (9). Her bliver det dog uklart, hvor sundhedsplejerskerne og de andre voksne bliver af, hvis det blot er et spørgsmål om, at det enkelte barn skal gøre sig sine egne handleerfaringer.
3. En moderne pædagogisk opfattelse, der handler om, at kun barnet kan regulere sig selv, men at det lever i et meningsfyldt miljø i skolen, fritiden, familien, byen og i en meningsfuld omverden, der dels kan forstyrre på en positiv måde og dels tilbyde meningsfuldhed og dermed vise, at vi er afhængige af hinanden. Der er her tale om et omverdensforhold, hvor det drejer sig om at opnå tryghed, stimulering og udfordring og ikke kun om effekten af vores aktiviteter med andre. Det er derfor en type afhængighed, der stiller store krav til kvaliteten i pædagogikken i form af gensidig åbenhed, deltagelse, hensyn og forståelse (10).

Deltagelse som en central værdi

På baggrund af resultaterne fra den første fase i de to sundhedspædagogiske projekter og en mere generel indkredsning af videnstyper, værdier og forskellige pædagogiske opfattelser bliver det tydeligt, at forventningen om, at skolen og sundhedsplejen skal kunne forme børn og unge, så de lever mere sundt, er forbundet med både problemer og værdikonflikter. Med eksemplet overvægt illustreres nogle af de videns- og værdiproblemer, som de sundhedsprofessionelle støder ind i.

Rolleforvirringen og frustrationen i sundhedsplejen hænger sammen med, at sundhedsplejerskerne ikke umiddelbart kan indfri de forventninger, der stilles til dem udefra, ligesom de har behov for at kunne opbygge en professionel identitet indefra. Men det er ikke ensbetydende med, at sundhedsplejerskerne ikke har aktuelle pædagogiske muligheder, når de arbejder med de værdier, der er på spil mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolen. I projekterne er deltagelse en central værdi, der udfoldes på forskellig vis, lige fra deltagelse, der ses som barnets blotte fysiske tilstedeværelse, til deltagelse som en dialogisk interaktion (4).

Sundhedsplejerskerne mener selv, at de skal blive bedre til at lægge den biomedicinske opfattelse af sundhed på hylden til fordel for at arbejde med sundhed som et værdiladet begreb, der ikke umiddelbart kan overføres, hverken fra det ene menneske til det andet eller fra den ene sammenhæng til den anden. Deltagelse bliver da en endnu mere central værdi, fordi sundhedsplejersken forventer, at barnet indgår i en dialog, hvor de endelige beslutninger ikke er givet på forhånd. Dialogen bygger på barnets oplevelser og erfaringer, sundhedsplejerskens faglighed og hendes forventninger om barnets medbestemmelse, læring og sundhedsfremmende udvikling.

Sundhedsplejerskerne mener selv, at de to største udfordringer er tålmodighed og evnen til at give slip på egne og omverdenens forventninger om at løse børnenes problemer.

Karen Wistoft er ansat på Danmarks Pædagogiske Universitet, Institut for Curriculumforskning.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Krop skal der til: et undervisningstilbud til 3. og 4. klasse om mad og bevægelse. København: Sundhedsstyrelsen; 2003.
2. Sundhedsstyrelsen. 11-15-åriges livsstil og sundhedsvaner 1997-2003. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
3. Wistoft K. Sundhedsopfattelser, værdier og ambivalenser i Grønland. Social Kritik 2005;97(17):47-59
4. Wistoft K, Jensen BB, Roesen JV. Værdier på spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag; 2005.
5. Jensen BB. Pædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse. København: Sundhedsstyrelsen; 2004 30. marts 2004. Report No.: J.nr. 0-303-01-42/2/DRO.
6. Jensen BB. Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden. In: Hounsgaard L, Juul Eriksen J, editors. Læring i sundhedsvæsenet. 1 ed. København: Gyldendal Uddannelse; 2000. p. 191-209.
7. Kræftens Bekæmpelse. Sund skole. København: Kræftens Bekæmpelse; 2005.
8. Andersen NB. En behavioristisk og adfærdsmodificerende pædagogik. In: Pædagogiske teorier. København: Billesø & Baltzer; 1998.
9. Schnack K. Handlekompetence. In: Bisgaard NJ, editor. Pædagogiske teorier. København: Billesøe & Baltzer; 1998.
10. Moe S. Systemisk-konstruktivistisk pædagogik - et læredigt. Århus: KLIM; 2003.