Det forkerte medicinglas fik fatal konsekvens

Foto: Thomas Tolstrup

Hun er 55 år, sygeplejerske og ringer selv til redaktionen for at fortælle, at hun for fem år siden kom til at give en ældre patient forkert medicin på en aftenvagt.

Alle patienternes medicinglas stod på samme medicinbakke, og hun kom simpelthen til at tage det forkerte glas, som indeholdt langt mere potent medicin, end det patienten skulle have. 10 minutter efter opdagede hun fejlen.

Hun var overbevist om, at patienten ville tage skade og gjorde alt for at rette op på fejlen. Hun kontaktede bl.a. flere læger, men uden held. Da patienten ikke umiddelbart reagerede på fejlmedicineringen, afviste de at behandle. Senere samme nat døde patienten.

Redaktionen kender hendes navn, men hun ønsker ikke at stå frem med det eller en detaljeret beskrivelse af hændelsen. Alligevel har hun reageret på Sygeplejerskens efterlysning af sygeplejersker, der har prøvet at begå eller få skyld for en alvorlig fejl.

"Jeg har mest lyst til at lægge episoden bag mig. Den berører mange uskyldige kolleger, som jeg ikke vil gøre mere fortræd, end jeg allerede har. Men omvendt kan andre måske lære noget af mine erfaringer," siger hun.

Frygt og logik

Den aften, hvor det gik galt, måtte hun gå hjem fra arbejde vel vidende, at en patient var i fare pga. af en fejl, hun havde begået. Den efterfølgende nat blev den første af mange søvnløse nætter og timer præget af følelser som frygt, usikkerhed, utilstrækkelighed og faglig inkompetence. Selvom hun havde aftenvagt dagen efter, kunne hun alt andet end sove længe.

"Jeg sov vældig dårligt om natten. Jeg var nervøs, og som det første ringede jeg til mit arbejde for at høre, hvordan patienten havde det. Det var her, jeg fik at vide, patienten var død," siger hun.

Første reaktion på den besked var frygt. "Jeg reagerede ved at blive bange ud over alle grænser. Men jeg følte også en form for klamt svedende nøgternhed. Jeg tænkte også logisk. Min første tanke gik til en kollega, som uskyldigt også var blevet blandet ind i sagen. Jeg ringede straks til hende, og hun blev også meget bange, da hun hørte, patienten var død. Jeg tilbød hende, at vi kunne sige, det kun var mig, der havde begået fejlen, men det afviste hun senere."

Vigtigt at gennemføre en vagt

Trods den skemasatte aftenvagt mødte hun allerede kl. halv otte om morgenen dagen efter og fik derved mulighed for at deltage på det møde, som ledelsen havde indkaldt til om episoden.

"Jeg er meget glad for, at jeg var med. Jeg havde behov for at høre, hvordan andre så på sagen og ikke mindst at give min version. Det gav mig mulighed for at påvirke den videre håndtering af sagen. Der var f.eks. en kollega, der syntes, at vi skulle melde klart ud til alle, hvad der var sket. Men det fik heldigvis ikke opbakning. Jeg tror, det ville have været endnu sværere for mig at komme videre, hvis jeg vidste, at alle, ikke kun mine kolleger, kendte til sagen."

Kollegaen kom også på arbejde, og de gik begge to først hjem kl. 22. "Det var en lang og udmattende dag, men det var meget vigtigt, at vi havde hinanden, og at vi beviste over for kolleger og os selv, at vi kunne gennemføre en vagt."

Ville ikke være til besvær

I tiden lige efter episoden fik hun massiv støtte og opbakning fra kolleger og ledelse. "Alle syntes, jeg havde handlet rigtigt, og mente, at det kunne være sket for alle og enhver, og det var det faktisk også, bare ikke med dødelig udgang."

Et par uger efter tilbød ledelsen hende psykologhjælp, hvilket hun dog afslog. "Jeg følte simpelthen ikke, at jeg kunne sige ja. De skulle ikke have mere besvær med mig. Nu har jeg det faktisk godt, jeg er stadig ansat det samme sted, jeg er glad for mit arbejde og har søde kolleger. Men skal jeg være ærlig, synes jeg fagligt set ikke, at jeg skulle have haft lov til at sige nej til psykologhjælpen. For episoden kom også til at betyde en masse på hjemmefronten, hvor jeg blev sårbar og fik sværere ved at håndtere en række situationer. Mit selvværd var meget lavt."

Burde ledelsen have tvunget dig til psykolog?
"Tvinges og tvinges ... selvom jeg har fået utrolig stor opbakning fra mine kolleger, skal man også have en hverdag med dem igen. Der er derfor grænser for, hvor meget man kan indvie dem i, hvor forfærdeligt det er at bære rundt på det her. Man kan ikke fortælle dem, hvor hæsligt det er at være skyld i et andet menneskes død. Det gjorde jeg i hvert fald ikke, ikke på samme måde som jeg gjorde over for psykologen," siger hun.

For til psykolog kom hun, men først senere og på eget initiativ og for egen regning. "Jeg endte med selv at opsøge psykologibehandling. Jeg var der fire-fem gange og betalte selv. Det hjalp mig utrolig meget at få det hele talt igennem med udenforstående."

Ikke krav på noget

I den forbindelse mener hun, at tilbuddet om psykologhjælp bør gentages, også længere tid efter episoden.
"Jeg gennemgik alle mulige følelser af skyld og angst, og jeg var også bange for, hvad der ville ske med mig som sygeplejerske - kunne jeg beholde mit job, skulle jeg aflevere nøglen til medicinskabet etc. Jeg havde brug for bistand fra faglige professionelle personer ikke kun 14 dage efter. Man synes ikke, man har krav på noget, når man har været årsag til et andet menneskes død. Ikke på samme måde, som man måske kan føle, hvis man er blevet slået af en patient eller har fundet en patient, der har begået selvmord, det vil sige noget, man ikke selv er skyld i. Behovet var der, men jeg følte ikke, jeg kunne kræve noget, jeg var jo skyldig," siger hun.

Under skærpet overvågning

Sagen endte i Patientklagenævnet. Først to år efter hændelsen var sagen færdigbehandlet, og resultatet blev, at Sundhedsstyrelsen rejste kritik, og at hun kom under skærpet overvågning i et år.

"Det tog forfærdelig lang tid. Jeg mærkede ikke konkret noget til, at jeg var under skærpet overvågning, men det var ikke sjovt at leve med. En anden frygtelig ting i den her sag er, at en række personer, der ikke har haft noget med sagen at gøre, eller kun perifert, også har fået en sag i Patientklagenævnet. F.eks. min afdelingsleder, der sad og så fjernsyn, da det gik galt. Hun fik en sag for den overordnede håndtering af medicin på arbejdspladsen, bl.a. bemærkede de, at vi ikke havde navn og cpr-nummer på bægrene. Det var frygteligt, at jeg også var skyld i det, jeg ville hellere have båret det hele alene," siger hun og fortæller, at reglerne og procedurerne for medicinhåndtering blev skærpet efterfølgende.

Hvordan er du kommet videre?
"Min familie støttede mig også fuldt ud. Jeg arbejder stadig det samme sted og har taget en del efteruddannelse på området. Det er forfærdeligt at have taget et andet menneskes liv, men det er også forfærdeligt at føle, at jeg samtidig er blevet konfronteret med en del forfængelighedsfølelser rent fagligt. Jeg syntes, det var pinligt, at jeg, som vidste så meget om medicin, skulle begå sådan en fejl. Omvendt tror jeg også, at min viden har reddet mig fra at gå helt ned. Jeg fratog jo ikke patienten muligheden for at blive behandlet, efter fejlen skete. Jeg gav patienten muligheden, som andre fagfolk så desværre valgte at afvise. Og det har betydet noget, for mig selv personligt, men også min sag i Patientklagenævnet, tror jeg," siger sygeplejersken, der jævnligt, men ikke længere dagligt tænker over den fatale fejl, hun begik for fem år siden.
"Nogle mente, at det var godt, at patienten døde - pga. af alder og sygdom. Patienten var ganske vist gammel, men jeg tror, at patienten gerne ville have levet videre."