Farveplanche i vurderingen af hæmaturi

Præcise observationer er en vigtig del af sundhedsfaglig pleje og behandling, og dokumentation af behandling og pleje skal være præcis og ensartet. I observation og vurdering af hæmaturi anvendes i dag forskellige betegnelser, der ikke lever op til disse krav, f.eks. "saftevandsfarvet urin," "friskblodig urin" og "opklarende urin." Derved kan det være de samme betegnelser ved forskellige koncentrationer - eller flere betegnelser for samme koncentration - der anvendes. Dette viser behovet for et fagligt kommunikationsværktøj i vurderingen af hæmaturi, der sikrer en ensartet sprogbrug samt en pålidelig dataindsamlingsmetode, f.eks. en farveskala.  

Afprøvning af farveskala

Sygeplejersker fra Urinvejskirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, udviklede i 2001 en farveplanche med seks grader af hæmaturi (1). De eneste andre steder, litteraturen beskriver brug af farveskalaer, har været i forbindelse med et WHO-forskningsprogram inden for kontrol af schistosomiasis (2) samt på Urologisk Afdeling, Karolinska Universitetshospital (3). Ingen af disse tre kilder beskriver imidlertid en reproducérbar arbejdsmetode i den visuelle vurdering af hæmaturi eller i brugen af farveskala.

Der vil altid være en vis forskel på, hvordan man opfatter den røde farve af blod, fordi overførelse fra retina til hjernen er en analytisk behandling af synsinformation. Det er grundlaget for de farvenuancer, man opfatter, og en visuel vurdering af hæmaturigrad vil derfor altid være subjektiv (4).

Men en reproducérbar metode med høj gyldighed, der kan anvendes i dagligdagen, er ønskelig (5), og formålet med vores studie har været at afprøve en farveplanche og teste pålideligheden af denne. Med pålidelighed menes, i hvilken grad farveplanchen aflæses ens af forskellige personer, og med hvilken præcision når der anvendes en systematisk og stringent aflæsningsmetode.  

Materiale og metode

Undersøgelsesdesignet er et blindet interobservatørstudie med brug af farveplanche og skriftlig procedure. På baggrund af pilottest med vurdering af 16 urinprøver blev farveplanchen, der tidligere har været anvendt på Skejby Sygehus, endeligt udformet. Biokemisk Afdeling, Skejby Sygehus, konstruerede hæmaturiprøverne. Desuden blev en skriftlig procedure til den visuelle vurdering pilottestet og justeret i forhold til systematik og stringens (se figur 1 - klik på figuren for større visning).

Skalaen med de seks hæmaturigrader kan opfattes som en cirkel opdelt i seks dele, der illustrerer de seks grader med farverne. Blødningsstyrken tiltager ikke gradvis fra grad 1 til grad 6, men topper ved grad 4 og er derefter aftagende ved grad 5 og grad 6.

Hæmoglobinkoncentrationen på de fire første grader er kendt. For eksempel er hæmoglobinkoncentrationen i illustrationen af grad 1 0,4 Mmol/l, i illustrationen af grad 2 1,8 Mmol/l. Da Biokemisk Afdeling ikke kunne konstruere gammelblodig urin på tidspunktet, er der ikke-kendte hæmoglobinkoncentrationer på illustrationerne af grad 5 og 6.

I studiet vurderede tilfældigt udvalgte plejepersoner og læger fra Urinvejskirurgisk Afdeling, Skejby Sygehus, de makroskopiske hæmaturiprøver. I alt blev 147 hæmaturiprøver vurderet af to forskellige personer. Deltagerne vurderede flere prøver i løbet af undersøgelsen. Deltagernes anciennitet inden for det urologiske speciale var fra to uger til 39 år.

Når person A og person B vurderede samme urinprøve, vidste de ikke, hvem patienten var, hvem den anden part var, og hvad den anden part vurderede. Projektlederen indsamlede hæmaturiprøverne, der blev vurderet højst 4-6 timer efter indsamlingen. Dataindsamlingen foregik på følgende måde:

1. visuel vurdering af person A og person B uafhængigt af hinanden
2. under vurderingen stod person A og person B i et skyllerum med ryggen til vinduet, med dagslys ind over skulderen
3. person A og B anvendte farveplanchen og proceduren til visuel vurdering.

Ved den statistiske analyse blev interobservatørvariationen angivet i procent og vurderet ved Cohns Kappaanalyse (6).

Moderat overensstemmelse

I det samlede datamateriale med i alt 147 dobbeltvurderinger var overensstemmelsen 65 pct. i visuel vurdering af hæmaturi. Kappaværdien var 0,54 og udtrykker moderat overensstemmelse (6). Beregning af overensstemmelse mellem de seks hæmaturigrader fremgår af figur 2. 

Der var en overvægt af ens vurdering ved grad 1 (90 pct.), grad 5 (69 pct.) og grad 6 (64 pct.). Ved grad 2 var der et fald af ens vurderinger (52 pct.).

Antallet af ens vurderinger faldt yderligere ved grad 3 (35 pct.) og grad 4 (20 pct.). Derfor blev grad 3 og 4 dominerende ved vurderinger med en og to graders forskel.

Der var blot en enkelt vurdering med tre graders forskel, hvor samme urinprøve blev vurderet til henholdsvis grad 2 og grad 5. Resultaterne viste således en markant forskel mellem grad 1, 5, og 6 i forhold til grad 2, 3 og 4 (se tabel 1). 

 En Kappaanalyse af overensstemmelse med de seks grader opdelt i de to grupper gjorde forskellen særdeles tydelig (se tabel 2).

Ved grad 1, 5, 6 var der en god overensstemmelse (Kappa = 0,65), og ved grad 2, 3 og 4 en ringe overensstemmelse (Kappa = 0,15).  

Diskussion

Der var en ujævn fordeling af de deltagende faggrupper. Ud af 294 vurderinger blev 17 foretaget af læger.

De indsamlede data tyder dog ikke på, at dette påvirker overensstemmelsen. Det samme gælder længden af anciennitet og forskellen på de to vurderende deltageres anciennitet.

De indledningsvist omtalte farveskalaer (1, 2 og 3) er (både) forskelligt udformede, ligesom der anvendes forskellige eller ingen vejledninger til aflæsning. Det er derfor ikke muligt direkte at sammenligne resultater vedrørende præcision i aflæsning fra vores undersøgelse med disse. På to af de tre farveskalaer er de afbildede glas på farveplanchen bl.a. fyldt helt op, hvorfor det kun er muligt at vurdere farven af urinprøven (1, 2). Den tredje farveskala er udformet som en hemostick med fem forskelligt farvede firkanter (3).

Alligevel må det forventes, at vores metode er den mest sufficiente af disse tre, med mulighed for større præcision i den samlede dataindsamling: Det vigtigste resultat i denne sammenhæng er, som det fremgår ovenfor gennem Kappaanalysen, at der er størst overensstemmelse i vurderingen af graderne 1, 5 og 6 og ringe overensstemmelse ved hæmaturigrad 3 og 4. Ved grad 3 og 4 er der en høj hæmoglobinkoncentration i urinen, fordi blødningsstyrken tiltager, og dermed ændres behovet for behandling og pleje. Når plejepersoner og læger er usikre i vurderingen af hæmaturiprøver, de skønner til grad 3 eller 4, anbefales det derfor altid at foretage supplerende kemiske målinger med HemoCue Hb 201+.

På nuværende tidspunkt giver målinger med HemoCue dog ikke fuld sikkerhed for overensstemmelse mellem resultatet fra HemoCuen og farveskalaen, fordi der - som nævnt under metode - ikke er præcist fastsatte grænseværdier for alle planchens hæmaturigrader. Hvis man fik identificeret grænseværdier for samtlige hæmaturigrader på farveplanchen, kunne der opnås større sikkerhed for overensstemmelse mellem resultatet af kemiske målinger fra HemoCuen og farveskalaen. Den kemiske måling viser en værdi, der kan sammenlignes med de fastsatte grænseværdier, og dermed kan hæmaturigraden bestemmes og beskrives. Men statistisk kræver en fastsættelse af grænseværdier for alle hæmaturigrader et meget større datamateriale. I nærværende artikel vil det blive for omfattende at uddybe de statistiske problemstillinger.

En yderligere grund til, at herværende metode må ses som den mest valide af de tre eksisterende, er, at der er et behov for at vurdere på flere forhold end selve farven af hæmaturiprøven. Dette gøres i vores metode ved en vurdering af farven på indersiden af glasset, forekomst af overfladeskum, samt på evt. rest i spidsen af glasset. Ligesom den skriftlige procedure til den visuelle vurdering, når denne anvendes korrekt, må forventes at medføre en større grad af præcision, end hvis denne ikke fandtes.

I vurdering af farve og koncentration er det vigtigt at være opmærksom på to forhold:

1. I nogle tilfælde kan hæmaturiprøver ændre farve ret hurtigt på grund af hæmolyse, hvilket vil medføre større usikkerhed i vurderingen. Højt saltindhold og/eller højt vandindhold i urinen fremmer hæmolyse (7).
2. Diuresens størrelse kan have betydning. Hvis diuresen f.eks. fordobles ved brug af diuretika, medfører fortyndingen, at hæmoglobinkoncentrationen i urinen halveres. Derfor er det vigtigt at foretage en helhedsvurdering af patienten bl.a. ved samtidig vurdering af hæmoglobinkoncentrationen i blodet. Sådanne forhold indgik ikke i vores studie.

Et vigtigt skridt på vejen mod præcision

Vi kan således ikke anbefale farveplanchen ud fra en sammenligning med eksisterende plancher og en høj grad af overensstemmelse i vurderingen af alle seks graders hæmaturi, men i forhold til vilkårlige og forskellige beskrivelser af hæmaturi er brug af farveplanchen med gradsopdeling og den systematiske vurderingsmetode et skridt på vejen mod øget præcision. Farveplanchen kan anvendes som et klinisk vurderingsredskab, der dog ikke skal betragtes som konkurrent til et måleinstrument, og der er stadig behov for et udviklingsarbejde hen imod endnu større præcision. En fortsættelse af denne undersøgelse kunne gennemføres med det formål at fastsætte grænseværdier inden for hver hæmaturigrad. Dette kræver en kendt fortyndingsrække og et meget stort datamateriale.

Personalet på Urinvejskirurgisk afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, har trods de eksisterende usikkerhedsmomenter erfaret, at farveplanchen er anbefalelsesværdig som kommunikationsværktøj i vurdering af hæmaturi i en travl hverdag og til oplæring af nye medarbejdere. Derfor anvender de farveplanchen med de seks hæmaturigrader i en helhedsvurdering af patienten.

Anne-Marie Skovsgaard arbejder som projektleder på JCVU Sygeplejerskeuddannelsen i Århus.

Litteratur

1. Nygaard I, Dvinge B, Skovsgaard A-M. Saftevandsfarvet urin. Sygeplejersken 2003;36:20-22.
2. Klinger EV. Measuring Micro-Albuminuria: An innovative approach to estimating intensity of schistosoma haematobium infection in Zanzibari school children. Harvard Center for Population and Development Studies. Harvard School of Public Health. Working Paper Series 2004;14(5):8,13-21,27-31.
   Hangeman N, Aronsen T, Tiselius H-G. A simple device (Hemostick) for the standardized description of macroscopic haematuria: Our initial experience. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2006;40:149-154.
3. Haug E, Sand O, Sjaastad ØV. Menneskets fysiologi. København: G.E.C. Gad; 1999.
   Laustsen S, Krøll V, Madsen I et al. Sygeplejefaglig klaringsrapport. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Dansk Sygeplejeråd; Maj 2002.
4. Viera AJ, Garrett JM. Understanding Interobserver agreement: The kappa statistic. Family Medicine Research Series 2005;5:360-3.
   Green JH. An Introduction to Human Physiology. London: Oxford University Press; 1980.