Hjemmesygeplejersker vil gerne indberette utilsigtede hændelser

DSI Dansk Sundhedsinstitut gennemførte i 2006 et pilotprojekt, hvor vi undersøgte patientsikkerheden i to tilfældigt udvalgte hjemmeplejeområder med udgangspunkt i et østdansk og et vestdansk områdekontor.

Baggrunden var, at det i lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004, i § 1 stk. 2 er anført, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet kan udstrække lovens gyldighedsområde til også at omfatte den primære sundhedssektor. Der er ikke danske undersøgelser, der tidligere har beskæftiget sig med utilsigtede hændelser i hjemmesygeplejen.

Vi gennemgik i alt 600 sygeplejejournaler, og over en seks måneders periode kunne vi identificere i alt 671 utilsigtede hændelser. Antallet af utilsigtede hændelser varierede fra én til 11 pr. borger i den seks måneders periode (se tabel 1).

Som det ses, er hændelserne hyppigst knyttet til medicineringsprocedurer. Næsthyppigst forekommer faldulykker.

234 (34 pct.) af de utilsigtede hændelser fik konsekvenser i form af iværksættelse af øget hjemmesygepleje, at der blev skabt kontakt til praktiserende læge/vagtlæge, at der indtraf en forandring i patientens tilstand og i nogle tilfælde indlæggelse. På grund af journalføringen i de to områdekontorer var det ikke muligt at identificere, hvilke faggrupper der tegnede sig for de utilsigtede hændelser.

En række fokusgruppeinterview med plejepersonalet på de to hjemmesygeplejekontorer samt solointerview med lederne viste, at der blandt de interviewede generelt var vilje til at forbedre patientsikkerheden, forbedre dokumentation af plejen og til at indberette til et eventuelt fremtidigt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser. De interviewede lagde vægt på læring gennem mønstergenkendelse og hurtig tilbagemelding fra lederen efter indberetning af en utilsigtet hændelse.

Det viste sig i interviewene, at deltagerne ikke var enige om, hvad der var en utilsigtet hændelse, så en af de første opgaver vil blive at opnå konsensus om begrebet. Samtidig anførte personalet, at rapportering vil tage tid fra borgeren, og at der derfor må være faste kriterier for, hvad der skal indberettes.

De utilsigtede hændelser hænger både sammen med borgerens livsform og personalets arbejdsforhold, der jo bestemmes af rammerne i borgerens hjem. Utilsigtede hændelser opstår og forebygges derfor i samspil med borgeren. Et andet forhold, der er forskelligt fra sygehussektoren, er, at personalet arbejder alene og ikke i en akut situation kan konferere med kolleger. Endelig fremhæves det i interviewene, at det er vanskeligt at rekruttere faglært personale til hjemmesygeplejen, og at man ofte må betjene sig af vikarer uden relevant uddannelse.

Rapporten afsluttes med nogle anbefalinger:

• Der bør indledes med obligatorisk registrering af højst tre hændelseskategorier (f.eks. medicinering).
• Rapporteringsproceduren skal være enkel.
• Hurtig tilbagemelding til den, der indberetter.

Majbritt Christensen er speciallæge i samfundsmedicin og seniorprojektleder i DSI Dansk Sundhedsinstitut.