Store krav til kontaktpersonens rolle

Nogen går over åen efter vand. Andre finder en kilde lige i nærheden. Antagelsen er, at det virker temmelig fjollet at gå over åen efter vand. Men sådan er det ikke med kontakten til psykiatriske patienter. Nogle patienter magter den direkte kontakt til personalet. Andre skal have mere tid og rum. De skal kontaktes via en omvej.

Skærmning anvendes i stigende grad på de psykiatriske afdelinger. Men hvad er kernen i skærmning, hvilke kvalifikationer og kompetencer kræver det af personalet?

Krav til kontaktpersonernes kvalifikationer og kompetencer skal være meget høje. Det kræver specialviden med fokus på det relationelle og kommunikative, som er centrale elementer i skærmning. Kan og vil kontaktpersonen gå over åen efter vand? 

Nøglebegreber skal defineres
Skærmning som metode i den psykiatriske behandling er ikke veldefineret forstået på den måde, at man finder forskellige fortolkninger af begrebet, alt efter hvilket psykiatrisk sygehus man arbejder på.

Skærmning i psykiatrien kan defineres således: "Psykiatrisk skærmning er en intensiv interventionsmetode, der praktiseres i en relation" (1).

Metoden bygger på et frivillighedsprincip, der har til formål at støtte, vejlede og aflede patienten, inden tvang bliver nødvendig.  

Der er i Region Nord-samarbejdet (de tidligere Nordjyllands, Århus, Ringkøbing og Viborg Amter) enighed om, at skærmning indeholder tre elementer: omsorg, ansvarsovertagelse og kompensation. Hvert enkelt af disse elementer er defineret som følger:

• Omsorg bygger på ligeværdighed og respekt for patienten samt på mindstemiddelsprincippet, det vil sige princippet om at vælge den mindst indgribende intervention først. Målet er egenomsorg.
• Ansvarsovertagelse betyder, at man i mere eller mindre grad overtager det ansvar, patienten normalt ville tage for sig selv, når vedkommende ikke selv kan, magter eller evner dette. Målet er autonomi.
• Kompensation indebærer hjælp til patienten i forhold til ikke-intakte jeg-funktioner. Målet er, at det ikke længere er nødvendigt at kompensere.

De tre centrale elementer vurderes løbende og kan kun understøttes i en tæt relation mellem patienten og kontaktpersonen.

I forbindelse med skærmning af den svært psykotiske patient, der ikke magter autonomi, er der tale om genuin paternalisme, såfremt personalet handler på patientens vegne og med dennes accept (2). Hvis personalet er nødt til at handle mod patientens vilje for at undgå, at patienten er til fare for sig selv eller andre, er der tale om tvang i henhold til lovgivningen (3).

Grænsen mellem skærmning og tvang
Kontaktpersonen befinder sig nu og da i situationer, hvor der er behov for at handle på patientens vegne, men hvor det afhænger af patientens accept eller ikke-accept heraf, om interventionen må opfattes som paternalistisk omsorg eller tvang.

Ud over disse problemer er iværksættelse og praktisering af skærmning ikke reguleret i den nuværende lovgivning.

Skærmning kræver som behandlings- og plejetilbud informeret samtykke, da det ellers er en tvangsforanstaltning, der er reguleret af lovgivningen. Denne kan iværksættes uden patientens umiddelbare samtykke (4). Virkeligheden i de psykiatriske afsnit er imidlertid, at der mellem det informerede samtykke og de lovgivningsmæssige tvangsforanstaltninger er en gråzone, hvor det på grund af patientens psykiske tilstand (f.eks. ambivalens) kan være uklart for patienten og kontaktpersonen, om der er givet det helt nødvendige informerede samtykke.

Denne ikke specielt veldefinerede tilstand kræver kontaktpersoner, der har en høj etik og er kendt med de værdier og holdninger, der er vedtaget i afsnittet eller på sygehuset. Det fordrer velkvalificerede kontaktpersoner, der kan vurdere patientens tilstand samt beskrive og reflektere over sine overvejelser i et åbent og trygt arbejdsmiljø. Patienten befinder sig i et retsløst vakuum.

Skærmning af patienten i et psykiatrisk afsnit er langtfra en eksakt videnskab, og dertil kommer, at der er meget lidt forskning på området. 

Kontakt mellem patient og kontaktperson
I Region Nord-samarbejdets vejledning om skærmning (1) er en relation defineret som kontakt mellem patient og kontaktperson, dvs. kontaktpersonens vurdering af behov for nærhed og afstand til patienten i forhold til dennes ønsker, tilstand og sikkerhed. Det hedder endvidere, at relationen skal kunne bære konflikter, da patienten kan have opsparet en betydelig mængde vrede og angst. Vejledningen indeholder ikke yderligere information om eller anvisning på, hvordan denne relation opbygges, vedligeholdes og afvikles. Relationen er dog et helt centralt begreb i skærmning. Det kræver derfor en præcis beskrivelse af, hvad der konkret er i spil, samt - i naturlig forlængelse heraf - en diskussion af de krav, der stilles til det personale, der skal varetage skærmningen.

Relationer er alment menneskelige. Vi kan ikke overleve uden relationer. Vi påvirker og påvirkes. Den psykiatriske patient med skærmningsbehov har ikke evnen til at etablere sociale kontakter og er kendetegnet ved at have en meget diffus holdning til - eller måske direkte afvise etablering af - en relation. En relation til et andet menneske forbindes med smerte for patienten pga. angst for at miste relationen igen. Angsten giver sig til kende i form af paranoia, mistro, vrede, opgivelse eller lignende.

At etablere en relation under sådanne forudsætninger kræver højt specialiserede kommunikationsværktøjer, hvor man professionelt er i stand til at analysere og håndtere mekanismerne i relationen samt patientens forsvarsmekanismer. Patientens forsvar bearbejdes, uden at patienten mister grebet om sig selv. Kontaktpersonen stiller alternativer op, der kompenserer for tabet af forsvaret. Denne kompensation eksternaliseres ved at vise patienten tillid, være nærværende, skabe struktur og forudsigelighed og sætte grænser.

Personalet skal kunne bruge sig selv
For at sætte disse værdier i spil kræves specialiseret viden om overføring og modoverføring i den interpersonelle relation. Men grundlaget for at kunne anvende denne viden kræver personale, der kan bruge sig selv aktivt i relationen (se figur 1).

De tre p’er ved kontaktpersonen henviser til dennes henholdsvis private, personlige og professionelle sfære. Patienten henvender sig til kontaktpersonens tre sfærer. Den professionelle relation er kendetegnet ved, at kontaktpersonen giver tilbage til patienten fra den personlige og professionelle sfære, ikke fra den private.
 

Figuren illustrerer relationen mellem patient og kontaktperson (5). Kontaktpersonen til venstre indeholder tre p'er. Inderste lag er det private, det midterste lag det personlige og yderste lag det professionelle. Patienten er illustreret til højre. Pilene indikerer det, der foregår i relationen. Det professionelle og personlige er omdrejningspunktet i det relationelle arbejde. Det private hører ikke hjemme her. Men - som det ses - påvirker patienten også kontaktpersonens private sfære, men den stiplede linje viser, at der ikke kommer noget tilbage til patienten herfra. Det transformeres til en del af den personlige involvering, inden det gives tilbage. Det professionelle lag filtrerer og analyserer indtryk fra patienten og udtryk fra det personlige. Det personlige lag beskytter det private mod invasion og forhindrer det private i at komme til udtryk.

De enkelte lag bliver tyndslidte, hvis de ikke holdes ved lige ved hjælp af supervision eller faglig vejledning. Følgen af tyndslidte barrierer er udbrændthed og privatisering af behandling.

Omsat i en skærmningskontekst skal det forstås sådan, at det professionelle lag - og også det filtrerede personlige lag - indgår i relationen til patienten. I det professionelle indgår de teoretiske overvejelser, analyserne og tolkningerne over relationen tilsat det personlige og mellemmenneskelige i forhold til patienten. Sagt på en anden måde vil det professionelle være styrende for relationen, men det filtrerede personlige er det, der styrer og vejleder patienten til ansvarsovertagelse, kompensation og egenomsorg. Kontaktpersonen forholder sig analytisk, systematisk og struktureret til sagen. 

Invadér ikke patienten
De personlige krav til kontaktpersonen er, at man er bevidst om egne reaktioner, dvs. at kontaktpersonen er bekendt med, hvad der kommer fra hende selv, og hvad der er patientens. Det fordrer, at man som kontaktperson kan være tæt-væk, da kontaktpersonen er i en så tilpas nærhed til patienten, at denne mærker støtte og omsorg uden at blive invaderet. Denne kompetence er kendetegnet ved viden og indsigt i de nævnte relationelle forhold. Kontaktpersonen arbejder selvstændigt i dette virksomhedsfelt, men med en forståelse af det helt nødvendige kollegiale med- og modspil (se boks 1 herunder).  

Kommunikation et centralt element
Lige så vel som relationen er et centralt element i skærmning, er kommunikation det. Virkeligheden kon-
strueres i relationen via kommunikation (6).

Generelt trives dialogen ikke, hvor magten råder (7). I den professionelle relation er dialogen asymmetrisk (8), og målet er at fremme patientens integritet og autonomi ved at minimere magten i relationen. Via målrettet dialog, information og medinddragelse sikrer kontaktpersonen sig kontinuerligt at være på forkant med patientens tilstand, og formålet med samtalen er at vurdere patientens behov for ansvarsovertagelse, kompensation og omsorg samt at fastsætte det dertil hørende skærmningsniveau.

Kommunikationen i relationen er kompleks (se figur 2 herunder). Figuren illustrerer, at der kontinuerligt sendes budskaber mellem personerne, budskaber, der både er digitale (ord, vendinger og sætninger) og analoge (tonefald, stemmeføring, gestik, tavshed, krops-holdning). Hensigten med afsenders budskab er i høj grad i overensstemmelse med det, der reelt udtrykkes, men modtagerens opfattelse er ikke altid identisk hermed. Budskaberne filtreres via personernes perception, der altid er selektiv og under indflydelse af kontekstuelle forhold såsom kultur og livshistorie samt personernes egne tolkninger. Personerne forholder sig til sagen og budskabet ud fra deres perspektiver. Parallelt med at personerne kommunikerer, er personerne i indre dialog med sig selv (digitalt) og i kontakt med egne indre emotioner (analogt).

En faldgrube i kommunikationen er, at budskaberne kan opfattes som kendsgerninger, der ikke står til diskussion. Det stiller krav til kontaktpersonens evne til at metakommunikere med henblik på at opnå tydelighed og kongruens i kommunikationen mellem de sendte og modtagne budskaber.

Udfordringen i psykiatrien er, at der er særlig risiko for fordrejning i kommunikationen mellem kontaktperson og patient, når den psykotiske patients tilstand er præget af vrangforestillinger, hallucinationer og primitive forsvarsmekanismer. Kontaktpersonen skal derfor bevare sit eget perspektiv. Ved vurdering af patientens behov for kompensation, ansvarsovertagelse og omsorg søger kontaktpersonen at forstå patientens indre referenceramme så præcist som muligt via en empatisk, nysgerrig, undersøgende og udforskende tilgang. Det er derfor nødvendigt, at kontaktpersonen magter aktiv lytning med empati og engagement.

Det betyder, at kontaktpersonen evner at sætte sine fordomme i spil. Kontaktpersonen er kontinuerligt i dialog med patienten og ikke mindst med sig selv. Kontaktpersonen bruger sine erkendelser af og bevidsthed om egne fordomme (viden, erfaringer og holdninger) konstruktivt, så kontaktpersonens tilgrundliggende antagelser og forståelser nuanceres og evt. forandres. Det er væsentligt, at kontaktpersonen er bevidst om egne tilgrundliggende antagelser i forhold til at bevare sin optagethed af og nysgerrighed på det, patienten udtrykker. Kontaktpersonen sikrer på den måde, at dialogen holdes åben og fokuseret.

Kontaktpersonen skal arbejde med analyse og fortolkning af egen adfærd og samtidig kunne analysere og fortolke de perciperede signaler fra patienten.

Dette stiller krav til kontaktpersonen om - specielt i kritiske situationer - at tænke metafagligt, hvilket indebærer analytisk, systematisk og struktureret forholden sig til sagen med henblik på at kunne argumentere for, om der er tale om frivillighed, genuin paternalisme eller tvang. I den sammenhæng er det nødvendigt, at patienten hele tiden er medinddraget på den måde, det er muligt i situationen, med henblik på at fremme autonomi og minimere patientens oplevelse af tvang og krænkelse. 

Ydmyghed er en nødvendighed
I psykiatrisk sygepleje er det kontaktpersonen, der har magten på godt og ondt. Høj grad af bevidsthed om og ydmyghed i forhold til denne magt er strengt nødvendigt. Især i den opkørte og akutte situation, hvor kontaktpersonen står på knivsæggen mellem kyndig og professionel omsorgsfuld brug eller misbrug af denne magt. Det er her afgørende, at viden, erfaring og kompetencer i relation og kommunikation sættes i spil og står deres prøve. Kontaktpersonen skal ved hjælp af kommunikative redskaber skabe en relation til patienten, så skærmningen opleves tryg og tillidsskabende. Det er formålet med de gode skærmningsforløb, at patienten opnår så høj grad af autonomi som muligt. Baggrunden for de vellykkede skærmningsforløb er kontaktpersoner, der er meget bevidste om egne evner i det relationelle og kommunikative arbejde. Kontaktpersonerne skal samtidig kontinuerligt deltage i undervisning og supervision med henblik på videreudvikling af færdighederne.

Charlotte Schmidt er souschef og ansat på Aalborg Psykiatriske Sygehus
Jørgen Bendsen er freelance sygeplejerske og sundhedsinformatiker (MI). 

Litteratur

1. Kielberg P, Jensen A. Projekt skærmning i Region Nord. Nordjyllands Amt, Ringkøbing Amt, Viborg Amt og Århus Amt; 2003.
2. Hansen M, Højmann Larsen B. Sygeplejevidenskab - teori og metode. København: Nyt Nordisk Forlag; 1999.
3. Bekendtgørelse af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. LBK nr 849 af 02/12/1998.
   Mørch Jensen H, Day Poulsen H. Ekstralegale tvangsforanstaltninger i psykiatrien - et patientperspektiv. Ugeskrift for Læger. 168/6; 2006.
   Falk S. Metoder og teori i miljøterapeutisk arbejde i Børne- og Ungdomspsykiatrien. Psykiatrien i Nordjyllands Amt; 2004.
   Haslebo G. Relationer i organisationer. En verden til forskel. København: Dansk psykologisk Forlag; 2006.
4. Ahlgren IM. (ed.) Kommunikationsspor i pædagogik. Socialpædagogiske tekster. København: Socialpædagogisk højskole; 1993.
   Eide H, Eide T. Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk. 1. utgave. Oslo: Gyldendal; 1997.
5. Alrø H. Organisationsudvikling gennem dialog. Aalborg: Aalborg universitetsforlag og institut for kommunikation; 2000.