Sygeplejersken

Borgeren er eksperten i sit eget liv

Artiklen henvender sig til sygeplejersker med interesse for sundhedsfremme og forebyggelse i kommunalt regi. Artiklen præsenterer erfaringer og foreløbige resultater fra "Det Kommunale Sundhedsteam" i Horsens Kommune.

Sygeplejersken 2007 nr. 25, s. 34-37

Af:

Birthe Pors, sygeplejerske

Hvordan tackler man det, når tre nye medarbejdere med hver deres faglighed og ansættelseskommune mødes i en helt ny arbejdsenhed uden historie og kultur. Hvor arbejdsgrundlaget er en projektbeskrivelse om sundhedsfremme og forebyggelse med udgangspunkt i sundhedsloven 2007, hvor kommunerne fik ansvaret for den patientrettede forebyggelse, der ikke foregår i tilknytning til behandling i sygehusvæsenet. En lov, der lægger op til en arbejdsdeling med sammenhæng og dialog på baggrund af en fælles forståelse af evidensbaseret viden mellem kommune og region. Hvor erfaringerne er små og bevågenheden om ens arbejde og forventningerne om resultater høje?

Spørgsmålet blev stillet, da et tværfagligt team bestående af fysioterapeut Thomas Ketel Eggersen, klinisk diætist og bachelor i idræt Litta Gadgaard Lejland og sygeplejerske og forfatter af denne artikel, Birthe Pors, i januar 2006 blev ansat som "Det Kommunale Sundhedsteam" i Horsens Kommune. Opgaven var sat i relation til Horsens Kommunes nye forpligtelser i forhold til sundhedsloven, og projektet skulle bl.a. afprøve forskellige modeller for forebyggende og sundhedsfremmende indsatser i kommunen.

Målgrupperne for projektet er type 2-diabetes, KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom), overvægtige børn og deres forældre, astma og borgere med anden etnisk baggrund end dansk (se boks 1 herunder for en nærmere beskrivelse af projektet). I denne artikel præsenteres projektets erfaringer og foreløbige resultater inden for områderne type 2-diabetes og KOL.

BOKS 1. DET KOMMUNALE SUNDHEDSTEAM I HORSENS KOMMUNE

Det Kommunale Sundhedsteam i Horsens Kommune er en del af et toårigt projekt i Horsens Kommune finansieret af Indenrigs- og Sundhedsministeriets sundhedscenterpulje. Projektet skal bl.a. afprøve forskellige modeller for forebyggende og sundhedsfremmende indsatser.

Det organisatoriske bagland for projektet er en styregruppe med kommunale repræsentanter som den besluttende enhed samt en følgegruppe, hvor alle interessenter er repræsenteret.

Målgrupperne for projektet er: type 2-diabetes, KOL, overvægtige børn og deres forældre, astma og borgere med anden etnisk baggrund end dansk.

Sundhedsteamet arrangerer kurser og har derudover udadrettede aktiviteter, hvor de tre ansatte møder borgerne på temadage og lignende, tilbyder målinger og fortæller om teamets tilbud. Det er sket på alle apotekerne, ved store arrangementer i Forum Horsens og på mærkedage, bl.a. den internationale KOL-dag og
Verdens Diabetes Dag.

Læs mere om Sundhedsteamet og dets tilbud på www.horsens.dk

Nødvendigt med fælles referenceramme

I sundhedsteamet begyndte vi projektet med en debat om sundhedsfremme og forebyggelse, afklaring af begreber og holdninger samt idéer til den praktiske udførelse. Langsomt fandt vi en fælles referenceramme i Aron Antonovskys sundhedsbegreb. Vi valgte derefter den motiverende samtale som redskab i arbejdet med at fremme ønskede adfærdsmæssige ændringer. Metoden stimulerer borgeren til at analysere sine følelser i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker samt til at træffe en beslutning og gennemføre adfærdsændringer på grundlag af sine overvejelser.

Vi var bevidste om, at det at aflære vores gamle rolle som eksperter og forestillingen om, at alle borgere er parate til at lytte til vores viden, kan omsætte og efterleve den - ville være en nødvendighed for at lykkes. Borgeren er eksperten i sit liv. Vi er blot katalysatorer i deres proces med adfærdsændringer.

Type 2-diabetes og KOL

Målbeskrivelser for sygdomsgrupperne type 2-diabetes og KOL var første opgave. Overskrifterne for begge sygdomme blev: baggrund, ætiologi, beskrivelse af sygdommen, inklusions- og eksklusionskriterier i kurset, formål med interventionen, henvisning, test, intervention og sidst afrapportering, produktions-, effekt-, kvalitets- og udviklingsmål. Indholdet blev tilrettelagt ud fra anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, kendt evidens på det medicinske, trænings- og kostmæssige område, vidensbaseret sundhedspædagogik samt erfaringer fra eksisterende patientskoler på Regionshospitalet Horsens.

Planen blev, at vi i det kommunale sundhedsteam skulle lave kurser for borgere med mild til moderat KOL, mens Lungeteamet Regionshospitalet Horsens laver lungeskole for borgere med svær til meget svær KOL. Herefter kunne vi lave et samlet borgerforløb fra henvisning fra egen læge til afslutning i forløbet (se figur 1).

SY-2007-25-34a
I forhold til dokumentation, evaluering og kommunikation med de praktiserende læger og sygehuse, der skulle henvise borgerne til kurset, var indkøb af et it-system, der understøtter processen fra planlægning til de nødvendige afrapporteringer, nødvendigt. Inden første kursus sendte vi orientering til praktiserende læger, sygehus og presse, og der blev afholdt informationsmøder og omdelt pjecer.

Kurserne varer otte uger og oprettes i takt med, at vi har henvisninger nok til et hold (maks. otte personer pr. hold). Ved den indledende samtale sker den endelige visitering, men samtalen giver os samtidig et grundigt kendskab til den enkelte borger, deres holdninger til og erfaringer med sygdommen og måske tidligere livsstils-ændringer. Vi tilstræber at få deltagernes tillid til os både som mennesker og sundhedsprofessionelle i løbet af samtalen.

Kernefeltet i vores pædagogiske arbejde på kurserne er en øget handlekompetence hos deltagerne gennem en høj overføringsværdi fra teori til praksis. Undervisningen er tilrettelagt med både en deduktiv og en induktiv tilgang. Herigennem mener vi at give kursisterne en fælles teoretisk viden om emnet, der fører til dialog om erfaringer, handlemuligheder og barrierer. Vi bestræber os på at skabe rammer, der giver mulighed for en respektfuld dialog, hvor alle har taleret, men også lyttepligt. Derigennem håber vi at opnå en høj grad af komplians.

Pårørende opfordres til at deltage, da ændringer i hverdagen oftest vil inddrage familien. Sideløbende med et sygdomsspecifikt kursus tilbydes et rygestopkursus til alle rygende kursister samt deres ægtefæller.

Et samlet forløb

Vi har valgt en kursusmodel, hvor alle borgere deltager i et samlet forløb. Den enkelte kan altså ikke vælge kun at deltage i eksempelvis træning eller kostundervisning. Det enkelte kursus varer otte uger med to mødegange a to timer pr. uge. Hver mødegang er delt i to lektioner, hvoraf den første er overvejende teoretisk, og den anden er en form for træning.

Kurset skal ses som en helhed, hvor vi følger op på lektionerne på tværs af faglighed. Vi har fordelt lektionerne mellem os efter vores faglige viden, men deltog alle tre i alle lektioner på de første hold. Derved kender vi indholdet og kan ved behov overtage hinandens lektioner for at undgå aflysninger. Afhængigt af deltagernes fysiske forskellighed er vi ofte to personer med ved træningen.

Eksempel på et kursusforløb i type 2-diabetes og deltagerens resultater er beskrevet i boks 2.

BOKS 2. EKSEMPEL PÅ ET KURSUSFORLØB; GERDAS HISTORIE

72-årige Gerda fik type 2-diabetes i 1989 og behandles nu med tabletter og insulin. I december 2005 tog hun en del på efter rygestop, og har desuden forhøjede kolesterolværdier og slidgigt i rygsøjle og hænder. Gerda blev henvist til diabeteskursus via sin praktiserende læge.

Hun så nu en mulighed for at få hjælp til at komme på rette kurs med hensyn til kost og træning. Ved den indledende samtale satte hun et holdbart vægttab som mål. Hun fik lavet konditest og blev vejet, fedtprocent og FedtFriMasse blev målt sammen med taljemål og blodtryk. Gerda deltog aktivt og engageret i undervisningen om sygdommen, kosten, den praktiske madlavning og træningen under kurset. Undervejs lavede hun kostændringer ved at erstatte en del hurtige kulhydrater med langsomme og reducere mængden af mad til det enkelte måltid. Hun fik sikkerhed i indkøb og tilberedningsmetoder.

Hun købte flere kogebøger fra Diabetesforeningen. I forbindelse med træningen blev Gerdas blodsukker kontrolleret nogle gange. Hun havde haft rigtig god effekt af træningen i forhold til sin diabetes, men blev samtidig overrasket over den øgede gangdistance og hendes velvære efter træningen. Gennem de otte uger fik hun afprøvet forskellige former for træning. Hun faldt særligt for stavgang. Gerda og de andre kursister på holdet, otte i alt, havde det hyggeligt med hinanden.

Det gav en livlig debat om det at leve med en kronisk sygdom, hvordan de tacklede det forskelligt, de kunne kommentere på hinandens handlinger og øse af egne erfaringer. Da kurset sluttede, valgte Gerda og to andre kursister at fortsætte træningen sammen, de går stavgang hver mandag formiddag. Efter turen sidder de på bænken ved fjorden og nyder en kop kaffe. De har holdt hinanden fast i denne aftale i næsten fire måneder. Gerda er nu blevet en ressourceperson i forhold til sine to træningsvenner, der er startet på rygestopkursus.

Derudover deltager Gerda i madlavning to gange om måneden sammen med kursister fra andre diabeteshold. Denne gruppe er startet ud fra kursistønsker og i samarbejde med Diabetesforeningen og Sund By Butikken i Horsens. Gerdas ændringer i hverdagen har bevirket, at hendes HbA1c er reduceret fra 9,5 pct. til 7,8 pct. svarende til 17,9 pct. trods reduktion i sin insulinmængde – fra 38 i.e. om morgenen til 26 i.e. samt 1 tablet mindre. Ved den indledende samtale kunne Gerda ikke cykle længe nok til, at der kunne beregnes et kondital.

Ved tremånederssamtalen blev det målt til 11,3 ml O2/kg/ min. Allerede ved den afsluttende samtale havde hun tabt sig 5,6 kg. Vægttabet er nu på 7,1 kg, heraf 6,1 kg rent fedt. Gerda er altså godt på vej til at nå sit mål om vægttab. Som en sidegevinst har hun fået mod til at deltage i forskellige arrangementer og have socialt samvær med andre. Gerda er et fiktivt navn, men historien og resultaterne er ægte og gengivet med Gerdas tilladelse.

Kostundervisningen
Kostundervisningen baseres på gældende rekommandationer og målrettes den aktuelle kroniske sygdom. For at sikre overførselsværdien til kursisternes hverdag er der praktisk madlavning og praktisk indkøb i supermarked med indkøbsguiden som grundlag. Med henblik på at bevidstgøre kursisterne om egen adfærd tilbydes de at kostregistrere et par dage, hvorefter de får individuel vejledning af diætisten. Her vil fokus for diabetikere bl.a. være kulhydratfordelingen og sammenhængen mellem energiindtag og den medicinske behandling.

Den fysiske træning
Den fysiske træning bygger på at være lettilgængelig, koblet til kursisternes hverdagsaktiviteter, men valgt ud fra evidens på træningstype og intensitet. Vi benytter pulsure, blodsukkermålinger og Borgs skala som midler til at motivere kursisterne til fortsat og regelmæssig træning. Træningsprogrammer udleveres som inspiration. Træningen benyttes også til at indøve handlekompetence: hvordan borgeren tackler udfordringer som at blive forpustet, hvis de har KOL, eller det at få lavt blodsukker for diabetikere, mærke symptomer, og hvordan det atter kan komme i niveau og undgås ved næste træning. Desuden bliver alle introduceret til et motionscenter af et par seniorinstruktører.

Netværk
Den faglige udfordring ligger i at fastholde borgeren i ændrede vaner - også på længere sigt, derfor følger vi borgerne i 12 måneder. Samtidig forsøger vi løbende at stimulere kursisterne til at danne netværk. Netværk er afgørende for os alle, men ikke alle har det, eller måske kan det være godt for den enkelte at etablere nye. Det at møde og tale med andre, der enten er eller har været i samme situation som én selv, er vigtigt for at tackle en kronisk diagnose. At høre andre fortælle, at de er kommet godt gennem den første hektiske periode, kan trøste en nydiagnosticeret. Samtidig kan det være en god følelse at kunne hjælpe andre til et bedre liv ved at fortælle om egne erfaringer eller være en god lytter.

Målinger skal motivere den enkelte

Både den enkelte kursusdeltager og andre vil have interesse i at vide, om det lykkes at ændre adfærden i den rigtige retning. Det var derfor en udfordring at afgrænse, hvilke målinger og test der var nødvendige for at kunne evaluere indsatsen og samtidig var acceptable for borgeren.

Vi valgte SF 36 (short form 36) som spørgeskema for det selvvurderede helbred og måler under kurserne på andre udvalgte parametre (se boks 3). Målingerne skal ses som et led i motivationen for den enkelte - synligheden af de ændrede vaner for både dem selv og omverdenen. Farmakonomer fra de lokale apoteker laver endvidere inhalationstjek på alle KOL-deltagere, hvilket ofte medfører ændringer i adfærd.

2507-37-01-2

Over for vores omverden må vi kunne benchmarke på relevante indikatorer og sammenholde indsatsen for derigennem at finde best practice-viden. Kvalitetssikringsprojektet KOALA er et forsøg på dette (se boks 4).

BOKS 4. KVALITETSSIKRINGSPROJEKTET KOALA

KOALA er et kvalitetssikringsprojekt for sundhedscentre, der arbejder med rehabilitering af borgere med KOL. I pilotprojektet deltager syv kommuner, heriblandt Horsens. Hver kommune kan indtaste udvalgte indikatorer i en database for senere at kunne hente forskellige rapporter til egen evaluering.

Samtidig kan den enkelte kommune sammenligne deres resultater med de øvrige som en samlet enhed. Det er Pfizer og Boeringer-Ingelheim, der realiserer projektet økonomisk. Birthe Pors har været med i styregruppen.

Den samlede evaluering over hele projektperioden er under udarbejdelse og vil danne baggrund for evt. nødvendige ændringer i forløbet og opfølgningen. Evalueringen foretages af flere årsager. En formel i forhold til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, der laves af Statens Institut for Folkesundhed, og en intern kommunal for at dokumentere den erfarede viden, så den kan bruges i beslutningsprocessen om den fremtidige indsats på området. Evalueringen indeholder både kvantitative og kvalitative dele, men vi ser dem som hinandens forudsætninger. Det er stadig vanskeligt at dokumentere kvalitative ændringer, måske er fortællingen - som beskrevet i Gerdas historie i boks 2 - en af de bedste metoder til at formidle borgernes små, sikre og synlige sejre.

Metoderne skal udvikles

Vi er stadig tre personer med hver vores faglighed, men vi arbejder ikke længere i ukendt land. Vi kender hinanden og huset, vi arbejder i, og mange samarbejdsrelationer er nu rutiner. Den gensidige respekt for hinandens fagområde, at turde udnytte de andres færdigheder, men også udvikle os på hinandens fagområder, så vi i højere grad kan fremstå som en helhed, er afgørende. Som sygeplejerske har det været fantastisk at være med i dette projekt og prøve kræfter med denne side af sygeplejen.

Metoderne skal kontinuerligt udvikles, så de er forebyggende for borgere med en kronisk sygdom på en sundhedsfremmende måde, hvor frivilligheden er et meget væsentligt element. Vi guider ikke uden om deres kroniske sygdom, men gerne uden om senkomplikationer eller unødige forværringer. Vi arbejder på at guide til et godt hverdagsliv med en kronisk sygdom, hvor den enkelte selv føler sig ansvarlig for sit liv.

Vi ved nu, at vi efter projektperioden etableres som en fast driftsenhed i Horsens Kommune, hvor målgrupperne udvides med hjerte-kar-sygdomme. Vi ved også, at vi har fundet de store veje i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse og derfor kan begynde at tegne et kort. Men vi ved også, at der er mange mindre veje, vi skal have kortlagt. Og et er sikkert, der er ingen genveje.

Birthe Pors er ansat som sygeplejerske i Det Kommunale Sundhedsteam, Horsens Kommune.

Litteratur

Breinholt LF, Nordvig L. Hvordan har du det" Sundhedsprofil for region og kommuner. Region Midtjylland. November 2006.
Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme - i teori og praksis. Philosophia. 2005.
Mabeck CE. Den motiverende samtale. Forlaget Munksgaard. 2005.
Handlingsplan om diabetes, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. November 2003.
Sundhedsstyrelsen Type 2-diabetes, medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Medicinsk teknologivurdering 2003;5(1).
UKPDS group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998;132:837-853.
Blands J, Bælum L. Resumé af anbefalinger for KOL - tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Sundhedsstyrelsen. 2006.
Hessov I. Klinisk ernæring, Munksgaard Danmark, 4. udgave, 2003.
Kromann J, Wichmann H, Rostock B, Lund H. Kliniske retningslinjer for lungefysioterapi til patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse. 2007.
Programledelse Vejle Amt, KOL-program og anbefalinger. Vejle amt. Nov. 2006.