For mange fejl i medicinadministrationen

I de danske medier har der igennem længere tid været fokus på medicineringsfejl på hospitaler og plejehjem, og undersøgelser viser, at mange medicinskemaer og overskrivninger af disse er nogle af årsagerne til utilsigtede hændelser og medicineringsfejl (1-5).

En undersøgelse viser, at risikoen for medicineringsfejl er størst hos patienter i behandling med mere end fem præparater, og at utilsigtede hændelser og fejl sker i overgangen mellem hospital og hjem samt ved overflytning mellem hospitalsafdelinger (2). En anden peger på, at patienternes egne oplysninger om medicinstatus kan være mangelfulde og ukorrekte i en akut indlæggelsessituation, hvilket kan være en årsag til insufficient medicinering af patienten under indlæggelsen (3).

Som tidligere hjemmesygeplejersker i primærsektoren er vi ofte stødt på problematikken omkring uløste spørgsmål vedrørende medicineringen, når en patient blev udskrevet fra hospitalet. Der er dog ikke lavet en nærmere registrering af, i hvor stort omfang dette var et problem, så vi havde derfor et ønske om at foretage en mere præcis undersøgelse af denne problematik. Som en del af et større projekt på Gentofte Hospital, "Følge-hjem Projektet" (se boks 1), blev der ved udskrivelsen indhentet oplysninger om medicineringen, og eventuelle utilsigtede hændelser blev registreret. Denne artikel præsenterer de mest væsentlige resultater fra undersøgelsen og konsekvenserne heraf. Konkrete eksempler på misforståelser og utilsigtede hændelser fundet i Følge-hjem Projektet kan endvidere ses i boks 2. 

Undersøgelsens formål og metode

Formålet med undersøgelsen var:

• at afdække forekomsten og typen af utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinadministration
• at kontrollere medicinhåndtering ved udskrivelsen

Blandt de patienter, der deltog i Følge-hjem Projektet og blev fulgt hjem af en projektmedarbejder ved udskrivelsen fra hospitalet, blev medicinen gennemgået på udskrivelsesdagen. Resultaterne stammer fra de første 127 hjemfulgte projektpatienter.

Metode
På udskrivelsesdagen blev den udleverede medicinliste sammenlignet med 1) medicinskemaet i sygeplejejournalen, 2) den ordinerede medicin i lægejournalen og 3) medicinlisten på epikrisen. Herefter blev medicinlisten sammenlignet med indholdet i doseringsæskerne, som blev udleveret til patienten. Desuden blev det kontrolleret, at der var skrevet recepter på al nyordineret medicin. Ved samtale med patienten blev der indhentet supplerende oplysninger vedrørende tidligere medicinering.

For patienter, der var i antikoagulationsbehandling, foretog vi desuden en separat registrering, hvor vi undersøgte, om der var taget stilling til, hvem der havde ansvaret for antikoagulationsbehandlingen efter udskrivelsen, om behandlingen var fremordineret, og om der var aftalt tid for næste blodprøvetagning.

I patientens hjem gennemgik projektpersonalet medicinliste, doseringsæsker og recepter med patienten. Eventuelle fejl, mangler eller spørgsmål til den videre medicinering blev rapporteret til den udskrivende afdeling eller modtagende hjemmesygeplejerske.

Hvis patienten fik doseret medicin af hjemmesygeplejen, blev medicinlisten fra hospitalet sammenlignet med en udskrift fra den kommunale elektroniske medicinjournal. Alle tre deltagende kommuner havde elektroniske medicinjournaler.

Projektsygeplejersken foretog desuden en undersøgelse af patientens egen opfattelse af medicinadministrationen, hvor patienten blev bedt om at beskrive og vise håndteringen af medicinen i hjemmet.

Antallet af præparater blev registreret med udgangspunkt i medicinlisten fra epikrisen, og antallet og typen af registrerede utilsigtede hændelser blev noteret.

De utilsigtede hændelser blev inddelt i fem kategorier:

1. fejl eller mangler på medicinliste, medicinskema eller epikrise
2. fejl eller mangler på recepter
3. fejl i doseringsæsker
4. fejl eller mangler i antikoagulationsbehandling
5. andre ikke specificerede fejl eller mangler.

Resultater
De 127 patienter fik i gennemsnit 6,7 præparater (mellem 0 og 16 præparater). 98 af patienterne var i behandling med mere end fem præparater, og 20 patienter var i antikoagulationsbehandling. En patient fik ikke medicin. Ingen af de undersøgte patienter havde dosisdispensering.

Der blev sammenlagt registreret 73 utilsigtede hændelser:

• én utilsigtet hændelse hos 34 patienter
• to utilsigtede hændelser hos 12 patienter
• tre eller flere utilsigtede hændelser hos fem patienter

De 73 utilsigtede hændelser fordelte sig altså på 51 patienter i alt svarende til utilsigtede hændelser hos 40 pct. af de undersøgte patienter. Blandt de 20 patienter, som var i antikoagulationsbehandling, blev der registreret utilsigtede hændelser hos fem patienter (25 pct.).

Karakteristisk for de 51 patienter med utilsigtede hændelser var, at patienterne i gennemsnit blev medicineret med syv præparater (mellem to og 16 præparater). Heraf blev 35 patienter behandlet med mere end fem præparater. Fordelingen af det samlede antal utilsigtede hændelser ses i tabel 1. 

Patientsikkerheden skal øges

Resultaterne fra undersøgelsen bekræfter, at der sker alt for mange utilsigtede hændelser vedrørende medicineringen i forbindelse med udskrivelsen af den ældre medicinske patient. Nedenfor peges på en række områder, hvor selv en lille indsats vil kunne forbedre kvaliteten af pleje- og behandlingsforløb samt øge patientsikkerheden i overgangen mellem sygehus og hjem.

Fast kontaktnummer til hjemmepleje og apotek

Den allerede kendte forøgede risiko for utilsigtede hændelser blandt patienter i behandling med mere end fem præparater gør sig også gældende i denne undersøgelse, hvor 98 af de 127 patienter var i behandling med mere end fem præparater.

En undersøgelse vedrørende medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehuse (7) har dokumenteret, at de første fejl allerede sker ved indlæggelsen, når patientens medicinanamnese optages. Dette sker ofte i forbindelse med en akut indlæggelse. I denne fase er det tit svært for den ældre medicinske patient at give tilstrækkelig og korrekt information om det aktuelle medicinforbrug (7).

Hospitalet er derfor ikke altid sufficient orienteret om patientens vanlige medicin. Hos de patienter, som er tilknyttet hjemmesygeplejen, kunne der både fra kommunal side og fra hospitalets side være en øget indsats for at indsamle aktuelle medicinoplysninger.

Alternativt kunne der i hver kommune være et fast kontaktnummer, hvor hospitalets personale kunne henvende sig for at indhente relevante oplysninger om patientens medicin. For patienter, der ikke er tilknyttet hjemmesygeplejen, eller patienter, der får dosisdispensering fra apoteket, kunne hospitalet gøre en ekstra indsats for at indhente oplysninger om patientens aktuelle medicinstatus via pårørende, praktiserende læge/speciallæge eller apoteket.

Afskaf de håndskrevne medicinlister

Flere end en tredjedel af de registrerede utilsigtede hændelser skete i forbindelse med udarbejdelse af medicinlisten, der blev udleveret til patienten ved udskrivelsen, ved overskrivning fra lægejournal til medicinskemaet på afdelingen samt ved overskrivelsen til medicinlisten på epikrisen. En måde at forebygge overskrivningsfejl er eksempelvis ved indførelsen af den elektroniske medicinjournal på alle afdelinger, hvilket dog på nuværende tidspunkt ser ud til at have lange udsigter.

De håndskrevne medicinlister burde afskaffes til fordel for en epikrise indeholdende en medicinliste med påført dosis, antal gange for indtag samt tidspunkt for indtagelse i skemaform. Det burde ligeledes være praksis, at epikrisen er udarbejdet, så patienten kan få den udleveret ved udskrivelsen fra hospitalet.

Fax recepten til patientens vanlige apotek

18 pct. af de utilsigtede hændelser skete i forbindelse med udfyldelse af recepter. Denne type fejl kan forekomme ved forcerede udskrivelser i form af manglende recepter og glemte præparater på recepterne. Erfaring fra Følge-hjem Projektet viser, at mange ældre medicinske patienter ofte ikke selv er i stand til at indløse en recept. Patienterne er desuden ikke i stand til at få organiseret familien eller hjemmeplejen til at få løst denne opgave. Et forslag til en løsning kunne være, at den udskrivende afdeling sender recepten pr. fax til patientens vanlige apotek. Dette vil ligeledes afhjælpe primærsektoren og dermed forebygge, at hjemmesygeplejersken ikke kan fremdosere medicin til patienten på grund af manglende præparater.

Dobbeltkontrol af doseringsæsker

22 pct. af de utilsigtede hændelser skete i forbindelse med dosering i medicinæsker. Man kunne forestille sig, at årsagen til de utilsigtede hændelser kunne være, at den udskrivende sygeplejerske ofte administrerer medicin under stressede og afbrudte arbejdsvilkår, og man kunne derfor ønske sig, at ophældning af medicin kunne foregå uforstyrret samt i god tid inden udskrivelsestidspunktet. For at øge patientsikkerheden kunne dobbeltkontrol af doseringsæskerne indføres som en del af almindelig praksis ved udskrivelser.

Desuden er rækkefølgen af ruminddelingen ikke ens i medicindoserings-æskerne på hospitalet og i hjemmeplejen. Eksempelvis anvendes det første rum i hospitalets æsker til middagsmedicin, hvor det første rum i hjemmeplejens æsker anvendes til morgenmedicin. Denne undersøgelse har ikke dokumenteret, om dette har givet anledning til utilsigtede hændelser, men erfaringer fra denne undersøgelse viser, at det kan være en årsag til forvirring for den ældre patient og hjemmeplejen.

Større klarhed i antikoagulationsbehandling

Blandt de 20 patienter i antikoagulationsbehandling var der fejl i doseringen og fremordineringen af denne medicinering hos fem af patienterne, hvilket bekræfter, at der kan være uklarhed omkring fremordinering og videre administration af patientens antikoagulationsmedicin.

Af etiske årsager blev denne undersøgelses resultater opgjort inden Følge-hjem Projektets afslutning og efterfølgende offentliggjort til hospitalets ledelse, afdelingsledelserne samt samordningsudvalget. For at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser vedrørende medicinadministrationen blev det besluttet at ensrette epikrisen fra de involverede medicinske afdelinger på hospitalet. Epikrisen skulle fremover indeholde en medicinliste med angivelse af dosis samt tidspunkt for indtag af præparatet. Epikrisen skulle så vidt muligt udleveres ved udskrivelsen fra hospitalet, og i tilfælde, hvor dette ikke var muligt, skulle der som minimum udleveres en sygeplejerapport indeholdende en medicinliste. Formål med denne ensretning var at undgå unødige overskrivninger.

Tidligere har det første rum i hospitalets doserings-æsker været benyttet til middagsmedicinen. Doserings-æskerne på de medicinske afdelinger på hospitalet blev desuden ensrettet, således at rækkefølgen af ruminddelingen blev magen til hjemmeplejens rækkefølge, hvor det første rum altid er til morgenmedicinen.

På baggrund af disse ændringer i proceduren for medicinadministration ville det være interessant at undersøge, om disse ændringer har haft effekt i forhold til at reducere antallet af utilsigtede hændelser.

Problematikken omkring parallelpræparater

I projektet er problematikken omkring parallelpræparater ikke undersøgt, men afslutningsvis vil vi i projektgruppen gerne gøre opmærksom på denne.

Under indlæggelsen medicineres patienten med hospitalets medicinsortiment, hvilket ikke altid svarer til navneangivelsen eller firmanavnet på det præparat, der er ordineret af patientens praktiserende læge. Denne uoverensstemmelse bliver ofte først registreret efter patientens udskrivelse. Der er ikke en entydig løsning på denne problematik, da det er politisk bestemt, at apoteket skal udlevere det billigste præparat på markedet (8). Desuden har hospitalerne et medicinsortiment, som ofte ikke indeholder alle de præparater, som patienten er vant til at få ordineret. Ovenstående forhold kan være årsag til, at der på epikrisen er påskrevet parallelpræparater svarende til den medicin, patienten er vant til at få. Man kunne ønske sig et lovkrav om, at medicinpriserne ikke ændrede sig fra uge til uge, da dette øger risikoen for navneforveksling. De forskellige præparatnavne kan mane til forvirring og fejltagelser for patienter og sundhedspersonale, der administrerer medicinen. I projektgruppen mener vi, at antallet af utilsigtede hændelser ville reduceres, hvis der var en ensretning af navneangivelser på medicinpræparater, så der på al medicin var påført generisk navn efterfulgt af handelsnavnet. Denne ensretning ville være optimal for sundhedspersonale og patienter, der til daglig administrerer medicin.

Forfatterne var i projektperioden ansat på Medicinsk Afdeling C, Geriatrisk Funktion, Gentofte Hospital.

Anne Dorthe Hansen og Tove Hald som projektsygeplejersker, Line Skou Seest som projektfysioterapeut og Kim Otto Jacobsen som projektlæge.

Yderligere information om projektet og undersøgelsen kan fås ved henvendelse til Anne Dorthe Hansen; ah@ltk.dk

Forfatterne takker Indenrigs- og Sundhedsministeriet for økonomisk bistand i form af puljemidler til gennemførelse af undersøgelsen. Desuden takker forfatterne Følge-hjem Projekt-gruppens øvrige medlemmer, ergoterapeuterne Sanne Butzbach, Pia Kjær og Ingeborg Tang, for medvirken til dataindsamling. Samarbejdsparter på de involverede afdelinger og i de involverede kommuner takkes for samarbejdet. Endvidere takkes afdelingsledelsen på Medicinsk Afdeling C, Connie Pedersen, ledende oversygeplejerske og Finn Rønholt Hansen, ledende overlæge, ph.d., Gentofte Hospital.

Litteraturliste

1. Andersen C. Toyota-medicin. Ugeskr Laeger 2002;15:2061.
2. Bonnevie B, Jensen AB: Medicinordinationssystemer og medicindispensering i Danmark. Ugeskr laeger 2002;40:4656-9.
3. Koch Aa. Mange fejl i medicinlister. Sygeplejersken 2006;10:28-31.
4. Landsted AL. Håndtering af medicin skaber flest fejl. Sygeplejersken 2004;20:28.
5. Stevnhøj AL. En verden af fejl og risici. Ugeskrift for Læger 2004; 34: 2920.
6. Thomsen J. Læger følger ikke retningslinjer for rekommanderet medicin. Sygeplejersken 2004;31:10.
7. Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L, Stæhr ME. Medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehus. Ugeskr Laeger 2006;35:2887.
8. Medicintilskud og rigtig anvendelse af lægemidler. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, maj 2004, søgedato 5.2.2007.