Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning

Postoperativ kvalme og opkastning forkortes PONV ud fra det engelske "Postoperative Nausea and Vomiting." Det udløses primært af morfika eller anæstesimidler og forekommer hyppigst de første 48 timer efter operation.

På Thoraxkirurgisk afdeling T, Skejby Sygehus, har et sygeplejefagligt forskningsprojekt om patienter med lungekræft medført, at forebyggelse af PONV er kommet i fokus (1). Ca. 100.000 patienter om året får PONV. Interventionerne står ikke mål med omfanget, og der er ikke tradition for at forebygge PONV trods viden om, at det er muligt. Sygeplejen har hovedsagelig fokus på behandling og lindring, og erfaringsbaseret viden er styrende.

PONV giver anledning til fysisk ubehag og kan medføre komplikationer i form af aspirationspneumoni, sårruptur, immobilisering, ernæringsinsufficiens eller dehydrering, der forlænger restitutionen.

Forebyggelse og behandling af PONV kan forbedres ved screening og medicinsk profylakse til højrisikopatienter. Inddragelse af patientens tidligere erfaringer med PONV kan reducere angsten for og forventningen om kvalme, hvilket mindsker oplevelsen af kvalme.

Screening foretages ud fra et klinisk scoringssystem. Anerkendte og validerede kliniske scoringssystemer som A-score (Apfel), K-score (Koivuran-ta) eller U-score (Ullevål) kan anvendes.

De hyppigste risikofaktorer er transportsyge, at være kvinde mellem 15 og 50 år, anæstesi og brug af opioider. En retrospektiv gennemgang af 69 journaler viser, at en tredjedel af alle patienter får PONV, og blandt højrisikopatienterne får 89 pct. PONV. Patienter screenet i højrisiko har otte gange større risiko for PONV end patienter, der ikke er screenet i højrisiko. Kvinder har over dobbelt så stor risiko som mænd.

Patientoplevelser med PONV er beskrevet ud fra ni kvalitative interview. De viser, at PONV anskues som et kontekstbundet symptom, der kræver forskellige mestringsstrategier. PONV forbindes med ubehag, forlegenhed og afhængighed. Hensynet til omgivelserne er vigtigt for patienterne, der ikke vil være til besvær eller gøre sig uheldigt bemærket. De ønsker ikke at forstyrre medpatienterne eller give personalet ekstra arbejde, men vil gerne leve op til rollen som flink og selskabelig patient, så de ikke føler sig anderledes.

Patienterne er tavse om deres symptomer i bestræbelserne på at opnå kontrol over situationen. Det kan medføre fejltolkninger, hvor nogle f.eks. tror, at cancersygdommen er blusset op, andre, at mavesækken er syet sammen under operationen.

Hvis ikke sygeplejerskerne spørger til kvalme, kan de ikke vide, hvordan patienterne har det, og korrigere deres forestillinger. Tavshed fra personalet er angstprovokerende for patienterne, der føler sig alene. Patienterne forbliver tavse, men udvikler en række uhensigtsmæssige tanke- og handlemønstre, der påvirker deres fysiske og psykiske velbefindende. F.eks. undlader de at spise eller sige til ved smerte af frygt for morfin. Sygeplejerskerne må derfor legalisere PONV som et symptom, der kan undgås eller afhjælpes, hvis situationen opstår.

Med henblik på forbedring af klinisk praksis har vi iværksat en tværfaglig, forebyggende indsats i forhold til PONV med baggrund i en klinisk retningslinje. Samtidig er der udarbejdet standarder og indikatorer med henblik på kvalitetsudvikling. Ved indlæggelsessamtalen screenes patienterne, der udarbejdes en kvalmeanamnese og udleveres en informationspjece. Højrisikopatienter får medicinsk profylakse ved afslutning af det kirurgiske indgreb, og patienterne VAS-scores for kvalme de første 48 timer efter operationen med henblik på åbenhed om problemet samt muligheden for at forebygge PONV.

VAS-skalaen fungerer også som et vurderingsredskab i forhold til effekten af kvalmestillende medicin, hvis PONV forekommer. Overholdelse af reglerne for faste og tørste har også betydning for udvikling af PONV.

Liselotte Brahe er ansat på Afdeling T, hjertekirurgisk afdeling, Skejby Sygehus.´

Litteratur

1. Postoperativ kvalme og opkastning, forebyggelse ved identifikation af risikopatienter og inddragelse af patienterfaringer. Skejby Sygehus; 2004.