Hjælp til unge, som har forsøgt at begå selvmord

 

Flere sygeplejersker havde gennem de seneste år givet udtryk for frustrationer over, at der ikke var opfølgningsmuligheder for de unge piger, som blev indlagt via skadestuen efter selvmordsforsøg, specielt når de samme unge piger blev indlagt den ene gang efter den anden. 

Problemerne med unge, som har forsøgt at begå selvmord, fyldte mere psykologisk end tidsmæssigt. Formentlig fordi personalet på skadestuer og medicinske modtageafdelinger først og fremmest er uddannet i somatisk behandling af akutte tilfælde, men ofte har mindre baggrund, viden og erfaring i at håndtere psykologiske og psykiatriske problemstillinger.

Sygeplejerskerne i modtagelsen troede, at der på sengeafdelingen blev fulgt op på den psykologiske del, og at patienterne fik hjælp til at komme videre efter selvmordsforsøget.

Derfor spurgte vi sengeafdelingerne, hvordan de fulgte op på selvmordsforsøg, men det viste sig, at patienterne blot blev tilbudt psykiatrisk tilsyn, og at en del patienter lod sig udskrive inden tilsynet. Tilsynet skal afklare, om patienten er psykotisk eller ej. Hvis patienten er psykotisk, tilbydes behandling i psykiatrisk regi.

Tilbage var en stor gruppe ikke-psykiatriske patienter, som kun får tilbud om afgiftning. Flere patienter kunne gå igennem et indlæggelsesforløb, uden at nogen havde konfronteret patienten med selvmordsforsøget og spurgt patienten, om hun virkelig ønskede at dø - og hvorfor. Det viste sig, at patienterne som hovedregel blev udskrevet uden nogen form for oplysninger om, hvor de kunne hente hjælp for ikke at komme i en lignende situation igen.

Udviklingsprojektet bliver født

Vi var derfor en lille gruppe, som satte os for at have mere fokus på unge, som forsøgte at begå selvmord (se boks 1).  

I artiklen benyttes WHO's definition på selvmordsforsøg: "En handling uden dødelig udgang, hvor en person med vilje indtager en overdosis medicin eller lignende eller udviser anden ikke-vanemæssig adfærd, der vil være skadevoldende, hvis andre ikke griber ind, og hvor hensigten har været at fremme vedkommendes ønskede forandringer via handlingens forventede konsekvenser" (1).

Vi søgte ikke tilskud nogen steder, og projektet er monofagligt, fordi vi fornemmede, at vi havde en hel del at arbejde med i vores egen personalegruppe. Vi valgte at holde korte møder med dagsorden og konklusionsreferat. Arbejdsgruppen deltog i et par konferencer om selvmordsforebyggelse arrangeret af Center for selvmordsforskning.

Ud fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger satsede vi på tre områder:

• Bearbejdelse af holdninger og myter i personalegruppen
• Udarbejdelsen af en samtaleguide
• Afklaring af mulige opfølgende tilbud, som vi kunne henvise de unge og deres pårørende til.

Den fremherskende holdning til selvmord her i landet er at betragte den, som tager sit eget liv, som et menneske i dyb nød og med et stort behov for hjælp. Men man ser også en tendens til at opfatte selvmord som et privat valg, som legitimeres af retten til at bestemme over eget liv.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at personalet får lejlighed til at diskutere holdninger og myter, så man kan fremme et fælles grundlag for arbejdet med selvmordstruede patienter.

Vi arbejdede med holdninger ved at tage forskellige patientsituationer op på konferencer i afdelingen. Undersøgelser viser, at flest personer forsøger at begå selvmord mellem kl. 20.00 og 24.00. Derfor havde vi især fokus på personale med mange aftenvagter (2). Vi fandt litteratur, og undervisning og dialog var kerneområderne i bearbejdelsen af problemområderne.

En undersøgelse fra Amager Hospital (3) gav anledning til at tale om, hvor mange patienter der gik gennem vores afdeling, uden at selvmordsforsøget blev identificeret. Vi tog patientsituationer frem, som synliggjorde, at vi indimellem ved en tilfældighed fandt ud af, at det var et selvmordsforsøg, patienten blev indlagt for.

De holdninger, der blev synlige i afdelingen, var:

• "De ønsker bare opmærksomhed."
• "Der er jo alligevel ikke noget at gøre; hvis de virkelig vil begå selvmord, så gør de det."
• "Hun manipulerer med os alle sammen."

Den viden, personalet blev præsenteret for, og dialogen i små grupper var med til at flytte holdningen til patienter, der forsøgte at begå selvmord.

Det kunne man bl.a. høre på den måde, man snakkede om og med patienterne på. Det havde også en afsmittende effekt på den måde, vi behandler patienter med misbrug på. Det var en stor sekundær gevinst, som vi ikke behandler her.

Selvmordsforsøg er et kraftigt signal

Man må ikke bagatellisere eller slå selvmordsforsøget hen, selv om det er nemt, for når den unge kommer til hospitalet, har hun som oftest allerede fortrudt sin handling, men det må ikke få sundhedspersonalet til at ånde lettet op og sige "det var da godt, hun selv indså, at det var en tåbelig handling."

Når en ung har forsøgt at begå selvmord, er det et kraftigt signal om, at noget er rivende galt. Personer, som har forsøgt at begå selvmord, udgør en risikogruppe for gentagen selvmordsadfærd og er dermed en målgruppe for præventive tiltag (1).

Sygehistorier

Helle og Gulls sygehistorier viser, hvordan vi behandlede unge, som har forsøgt at begå selvmord, før udviklingsprojektet blev søsat.

Pligtopfyldende Helle
Helle er en pligtopfyldende gymnasieelev på 17 år, som klarer sig godt. Hun har haft en kæreste i et års tid, som netop har gjort forholdet forbi. Helle er alene hjemme og tager seks Panodil fra skabet og spiser dem. Hun bliver straks urolig og ked af det og sms'er til en veninde, som ringer 112. Helle kommer på skadestuen, bliver aspireret, får antidot og sendes videre til medicinsk afdeling. Personalet oplever Helle som en patient, der klarer sig selv. Hun tilbydes psykiatrisk tilsyn, men da hun ikke føler sig psykisk syg, siger hun fra. Helle bliver ikke spurgt, hvordan hun har det, og om hun har et netværk.

Helle udskrives til hjemmet med besked om, at det ikke er en god idé at løse sine problemer på den måde.

Efter ca. et halvt år kommer Helle igen og har taget 100 Panodil. Denne gang læser Helle til eksamen og føler sig meget presset. Hun føler ikke, hun slår til, og uden egentlig at ville det går hun på apoteket, køber Panodil og tømmer glasset. Helle kommer ind nøjagtig som sidste gang og udskrives på samme måde. Dog har hun denne gang ladet sig overtale til at afvente psykiatrisk tilsyn. Psykiateren konstaterer, at Helle ikke er psykisk syg, og fortæller, at det er vigtigt, at hun taler med sin læge.

Depressive Gull
Ung kvinde, andengenerationsindvandrer på 16 år, kommer på skadestuen efter at have taget 50 Stesolid tabletter. Har den sidste tid følt sig trist og ked af det. Det er svært for hende at snakke om følelser, hun oplever sig meget alene, er meget lukket, gemmer sig under dynen og vil ikke snakke med nogen.

Behandling bliver sat i værk, og man respekterer hendes nonverbale ønske om ikke at tale med nogen. Hun bliver afgiftet og får psykiatrisk tilsyn (se boks 2). 

Der er på landsplan ikke noget systematisk tilbud til patienter, der forsøger at begå selvmord, men der er forskellige lokale initiativer (4).

Årsager til, at selvmordsforsøg overses

Et toårigt kvalitetsudviklingsprojekt på Amager Hospital viser nogle årsager til den manglende opmærksomhed på disse unge kvinder (3):

• Manglende identifikation. Det viste sig, at en femtedel af de patienter, der havde forsøgt at begå selvmord, ikke blev registreret.
• Personalets holdning. Holdningen til selvmordsforsøg har betydning for, hvordan personalet kommunikerer med de selvmordstruede patienter.
• Myter blandt fagfolk. Der er f.eks. myter om, at det kan forværre patientens situation at tale om selvmordsforsøget.
• Selvmordsforsøgets somatiske farlighed. Farligheden har betydning for, om personalet anerkender handlingen som et selvmordsforsøg (der er f.eks. forskel på, om der er indtaget fem eller 100 Panodil, og om der er dybe eller overfladiske snitsår).
• Manglende retningslinjer. Mangel på klare, nedskrevne retningslinjer til identifikation, risikovurdering, registreringspraksis og for psykiatrisk tilsyn betyder, at personalets indsats er ufokuseret.

På landsplan er det ikke entydigt, hvad der er god klinisk praksis på området.

F.eks. er der forskel på, om man bor i den vestlige eller den østlige del af vores region. De patienter, som bor i den østlige del, bliver henvist til Center for selvmordsforebyggelse og får tilbud om gratis forebyggelsessamtaler på forebyggelsescenter i Århus og Silkeborg. Patienter i den vestlige del må klare sig med tilbud i lokalområdet.

Tag alle selvmordsforsøg alvorligt

Et selvmordsforsøg er en desperat handling og altid et råb om hjælp. Selvmordsforsøg sker - som i pligtopfyldende Helles situation - som regel impulsivt og som et resultat af en midlertidig sindstilstand. Den udløsende faktor er ofte en konflikt eller et skænderi med en nærtstående. Måske har kæresten slået op.

Det kan også være en følelse af at være holdt udenfor eller en følelse af ensomhed. Patienterne føler ikke, at der er nogen, der forstår dem, eller at der er nogen vej ud af problemerne (5).

En udtalelse, som sagtens kunne finde sted, første gang Helle kom i afdelingen efter et selvmordsforsøg: "Hun tog kun seks tabletter, så hun mente det nok ikke alvorligt."

Men det væsentlige er, hvad patienten har tænkt i situationen, og hvilke forestillinger hun har om farligheden ved selvmordsforsøget.

Patienten kan sagtens opfatte seks piller som farlige, selv om en fagperson ikke deler denne opfattelse (7). Det kan afskære Helle fra at få den hjælp, hun har brug for. F.eks. vil hun formentlig ikke blive spurgt, om hun ønskede at dø. For personalet har på baggrund af myter afgjort, at når det kun var seks piller, var det ikke et egentligt selvmordsforsøg (se boks 3).  

Alle selvmordsforsøg skal følges op

Der er stor selvusikkerhed blandt unge piger. De stiller høje krav til sig selv, og mange af dem er ikke tilfredse med sig selv. Derfor skal ethvert selvmordsforsøg følges op af en form for behandling eller støtte. De nærmeste skal inddrages, og familien skal have den hjælp, der er nødvendig. F.eks. skal depressive Gull undersøges og i behandling for sin depression, og hendes familie skal have konkrete redskaber til, hvordan de bedst kan støtte hende.

Måske trænger den unge mest af alt til at få at vide, at hendes forældre er der for hende og elsker hende, også når hun er en urimelig og sur teenager (8).

Samtaleguide

Undersøgelser viser, at det er vigtigt, at mennesker, som har forsøgt at begå selvmord, bliver konfronteret med deres selvmordsforsøg, og med, at det er en alvorlig handling, de har udført (1). Hos os skete det langtfra hver gang.

Derfor udarbejdede vi ud fra Sundhedsstyrelsens vejledning en samtaleguide for første samtale med patienten. Det er f.eks. vigtigt at få afklaret, om Gull havde skrevet et afskedsbrev, og om hun virkelig ønskede at dø. Det kan være afgørende for at finde ud af, hvilken hjælp Gull har brug for. Samtaleguiden skal ikke følges slavisk, men er en guide til at spørge patienten direkte og konfronterende (se boks 4).  

Kortlægning af tilbud

Vi ønskede at kortlægge, hvilke nationale og lokale tilbud vi kunne henvise til. Vi havde derfor kontakt med socialrådgivere og sagsbehandlere i otte kommuner i vores optageområde for at afdække tilbuddene til unge, som har forsøgt at begå selvmord.

Langt hovedparten oplyste undskyldende, at de ikke havde systematiske opfølgningstilbud, men de havde forskellige muligheder, afhængigt af hvad den unge havde brug for.

Disse kontakter foretager vi en gang om året. Flere steder oplever vi, at kommunerne ønsker at tage bedre hånd om opfølgning, men ser sig nødsaget til at prioritere andre opgaver. Enkelte kommuner har givet udtryk for, at de på baggrund af vores forespørgsel har valgt at prioritere området højere.

Der er også søgt i danske databaser for at finde undersøgelser og litteratur på området, og vi har søgt efter frivillige organisationer, der yder hjælp til patienter, som har forsøgt at begå selvmord.

En af de opfølgningsmuligheder, vi bl.a. fandt frem til, var "Interkulturel psykologisk klinik." Det kunne have været oplagt at henvise Gull hertil, hvis det f.eks. viste sig, at det var hendes etniske baggrund, der gav problemer. En mulighed kunne også være at opfordre til at besøge hjemmesiden for ensomme unge (9).

Det er op til den enkelte sygeplejerske at finde frem til, hvilket tilbud der passer bedst til den enkelte patient.

Implikationer for sygeplejen

• Patienten skal ikke forlade skadestue/modtagelse, uden at der er udarbejdet et problemark med temaet: "Opfølgning efter selvmordsforsøg". Det er med til at sikre, at patienten og de pårørende inden udskrivelsen er blevet præsenteret for relevante opfølgningsmuligheder.
• De opfølgningsmuligheder, vi fandt frem til, er samlet i en mappe og vil blive lagt på intranet. Her findes de tilbud, der er i lokalområderne, og nationale opfølgningsmuligheder som f.eks. hjemmesider og telefonrådgivning er også beskrevet. Tilbuddene er inddelt efter alder og baggrund f.eks. unge studerende, unge fra anden kulturel baggrund. Mappen revideres en gang årligt, da der er stor udskiftning i tilbuddene.
• I afdelingen har vi ud over mappen med opfølgningsmuligheder også pjecer og kort til udlevering til både patienten og pårørende.

Underretningspligt

Til selvmordsforebyggelse og mindreårige unge (15-18 år) hører lovgivning. Hvis der er tale om unge under 18 år med selvmordsadfærd, skal sundhedspersonalet vurdere, om der er formodning om, at den unge har brug for særlig støtte, for så skal kommunen underrettes. Vurderer man, at der er behov for at underrette kommunen, hvilket oftest vil være tilfældet, bør det ske i samarbejde med den unge og dennes forældre (10).

Et helt andet forløb

Pligtopfyldende Helle genindlægges
Helle blev igen indlagt via skadestuen efter et selvmordsforsøg. Denne gang var hun flyttet hjemmefra og følte ikke rigtigt, hun havde et sted at høre til. Hun havde følt sig afvist af vennerne til en fest og gentog det mønster, hun efterhånden havde lært: at tage Panodil, når hun ikke kunne se andre muligheder.

Hun blev allerede ved modtagelsen i skadestuen gjort bekendt med, at man betragtede hendes handling som et forsøg på selvmord. Helle blev spurgt, om hun ønskede at dø, om hun havde skrevet afskedsbrev, om hun havde et netværk, som kunne støtte hende i en lignende situation.

Da Helle kom videre til den akutte medicinske sengeafdeling, blev hun præsenteret for forskellige tilbud, som hun kunne gøre brug af, bl.a. studenterrådgivningen som kunne tilbyde psykologsamtaler. Helle blev gjort klart, at hun gennem det sidste år havde forsøgt at begå selvmord tre gange, og at det var et alvorligt mønster, hun havde udviklet. Helle fik udleveret pjecer med information og web-adresser, og det samme gjorde hendes veninde og mor.

Hold fast

Udviklingsprojektet er ikke slut, der skal hele tiden være fokus på området. Ellers kommer man let til at falde tilbage i gamle mønstre. Desuden er det vigtigt, at der ved nyansættelser introduceres til afdelingens praksis over for personer, som har forsøgt at begå selvmord. Vi tager regelmæssigt temaet op til vores konference - ofte med udgangspunkt i en patientsituation.

Vi kan ikke leve op til alle Sundhedsstyrelsens anbefalinger, f.eks. kan vi ikke tilbyde et individuelt tilpasset behandlingstilbud, da det ikke findes i vores del af regionen. Vi har ikke udarbejdet en undersøgelse af, om vores indsats virker, som vi tror, men vi har fået aflivet nogle myter og flyttet nogle holdninger. Det har været forudsætningen for, at vi kunne ændre vores praksis, som nu i højere grad harmonerer med Sundhedsstyrelsens anbefalinger og litteraturen.

Både Helle og Gull er blevet bevidste om, at selvmordsforsøg er en alvorlig handling og har fået en håndsrækning til at ændre deres adfærdsmønster, så de ikke bliver ved med at tælle i statistikken som nogle, der gentager selvmordsforsøget inden for det næste år.

Vi er kommet et lille skridt i den rigtige retning. Der bliver sat ord på selvmordsforsøgene, patienten går hjem med opfordring til at søge hjælp og viden om, hvor hjælpen kan rekvireres.

Anette Bech Vad er ansat i Skadestue/modtagelse; Regionshospitalet Herning, Hospitalsenheden Vest, Region Midt.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Vurdering og visitation af selvmordstruede. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.
2. Andreasen J. www.ugeskriftet.dk > skriv "Antallet af selvmordsforsøg stiger" i søgefeltet. Besøgt 20.02.2008.
3. Wang A, Hvid M: Behov for fælles holdninger og definitioner. København: Sundhedsstyrelsen; 2003.
4. Sundhedsstyrelsen. Forslag til handleplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark. København: Sundhedsstyrelsen; 1998.
5. Winding K. www.ugeskriftet.dk > skriv "Når livet bliver for svært" i søgefeltet. Besøgt 20.02.2008.
6. Benjamin SE. www.ugeskriftet.dk > skriv "Forebyggelse af gentaget selvmordsforsøg" i søgefeltet. Besøgt 01.09.2008.
7. Andreasen J. www.ugeskriftet.dk > skriv "Myter om selvmord" i søgefeltet. Besøgt 20.02.2008.
8. Hvid M, Wang AG. www.ugeskriftet.dk > skriv "Selvmordsforsøg: registrering, vurdering og behandlingstilbud" i søgefeltet. Besøgt 20.02.2008.
9. ensomung.dk
10. Bekendtgørelse nr. 1240 af 5. december 2006: Om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service.