Dokumentation af psykisk sygepleje til kvinder med brystkræft

Arkivfoto: Scanpix

Når en kvinde får stillet diagnosen brystkræft, kan hun reagere på mange forskellige måder. Vrede, frustration, håbløshed og apati er nogle af de reaktioner, man som sygeplejerske skal forholde sig til og handle på, når man arbejder med denne gruppe patienter.

I Mammacentret oplevede personalet en kvinde, som efter den kliniske undersøgelse ikke var i stand til at tage sit tøj på, men som blev liggende på briksen i fosterstilling, rokkende frem og tilbage, ganske chokeret og ude af stand til tage vare på sig selv.

Sådanne krisereaktioner er ikke uvante for sygeplejersken, og hun mestrede at støtte, trøste og hjælpe patienten videre i undersøgelsessituationen og i det videre behandlingsforløb.

Den sygepleje, der her blev givet, var særdeles essentiel, men da den efterfølgende skulle dokumenteres i den elektroniske patientjournal, stod der kun "patienten er meget ked af det." Man fandt ikke en beskrivelse af de sygeplejehandlinger, som var udført (se boks 1).

Den psykiske pleje, der ydes til patienter med diagnosen brystkræft, skal dokumenteres i den elektroniske patientjournal (1). Erfaringerne fra arbejdet i Mammacentret har vist, at det er en vanskelig opgave for sygeplejerskerne, og at dokumentationen på dette område er sparsom eller ligefrem mangelfuld. I en sygeplejejournal stod der om en kvinde med brystkræft, at hun var "højtkørende, men falder efterhånden lidt ned," og videre i journalen, at hun er meget "høj". Der fremkom dog ikke en sygeplejefaglig vurdering af, hvorfor disse begreber blev anvendt, og heller ikke en beskrivelse af, hvad sygeplejen skulle indeholde, og hvilke sygeplejehandlinger der rent faktisk var udført. Eksemplet viser, at den sygeplejefaglige vurdering af patientens behov for støtte og omsorg er forsigtig og uklar, og at sygeplejen ikke er tydeligt og fagligt beskrevet.

Dermed er grundlaget for at sikre en tilfredsstillende psykisk pleje spinkelt, og sygeplejerskens faglighed kan ikke ses ud fra dokumentationen. For patienten kan dette medføre en utilstrækkelig sygepleje. For sygeplejersken vil det være vanskeligt at sikre et kontinuerligt plejeforløb for patienten. På trods af disse problemstillinger viser en tilfredshedsundersøgelse (2), at patienterne er tilfredse med den psykiske pleje, de har fået i deres behandlingsforløb.  

Mange spørgsmål til Mammacentret

Den mangelfulde dokumentation har givet anledning til en række spørgsmål i Mammacentret:

• Skyldes problemerne med dokumentationen travlhed?
• Mangler sygeplejerskerne en fælles terminologi for at kunne beskrive den psykiske pleje?
• Er sygeplejerskerne usikre på deres egen vurdering af patienternes reaktionsmåder?
• Er sygeplejerskerne bange for patienternes mulighed for aktindsigt?
• Bliver dokumentationen afhængig af den enkelte sygeplejerskes faglige og personlige kompetencer?
• Har det konsekvenser for patienterne, når den psykiske pleje er mangelfuldt dokumenteret, eller kan patienterne have oplevet god psykisk pleje trods mangelfuld dokumentation?
• Er dokumentation af den psykiske pleje nødvendig, når tilfredshedsundersøgelser viser, at patienterne er tilfredse?

Audit med gennemgang af 10 journaler

For at få svar på disse spørgsmål er der i Mammacentret foretaget en intern, sygeplejefaglig journalaudit (3) med gennemgang af 10 journaler. Konklusionerne fra audit peger på, at det er svært at finde den røde tråd i den psykiske pleje, at sygeplejerskerne bruger mange ord på at beskrive det, de ser og oplever sammen med patienterne, men at de ikke anvender faglige termer til beskrivelse af sygeplejehandlingerne. De anvender tilsyneladende heller ikke kollegers observationer som udgangspunkt for deres videre pleje og behandling af patienterne.

Desuden viser det sig, at der ikke er stringens i den måde, den elektroniske journal anvendes på, hvorved den psykiske del af sygeplejen bliver utydelig. Det undrer sygeplejerskerne i Mammacentret, da de er fortrolige med at anvende den elektroniske patientjournal. Forklaringerne på den utilstrækkelige dokumentation kan ikke umiddelbart findes i sygeplejerskernes faglige kompetencer.

De sygeplejersker, som arbejder med specialet, er alle erfarne og har dygtiggjort sig inden for specialet. Sygeplejerskerne må diskutere den usikkerhed, der ligger til grund for den manglende sygeplejefaglige vurdering af patienternes psykiske tilstand og behovet for sygepleje. På den måde skærpes opmærksomheden på sygeplejen, og sygeplejersken trænes i at være fokuseret på den faglige del af dokumentationen. En sygeplejerske beskriver i sygeplejejournalen, hvordan patienten "fortæller, at hun er ked af det og synes, alt er kaos indeni." Der følger dog ikke en sygeplejefaglig vurdering af, hvad patienten mener, eller hvilken sygepleje patienten har fået ud fra dette citat. Sygeplejersken lader det hermed være op til den enkelte læser/sygeplejerske at konkludere og vurdere patientens behov for sygepleje.

Mangelfuldt kendskab til terminologi

Den sparsomme dokumentation af patienternes psykiske reaktioner og adfærd kan også skyldes, at sygeplejerskerne har et mangelfuldt kendskab til den terminologi, der kan beskrive den psykiske pleje. Sygeplejersken kan have svært ved at finde ord, som kan beskrive de sygeplejehandlinger, hun har ydet. Skal sygeplejersken i den elektroniske patientjournal skrive, at "hun har lyttet til patientens bekymringer og frustrationer"" Det er svært for sygeplejersken at vide, hvilke ord der kan bruges i beskrivelsen af den psykiske pleje og omsorg.

En anden faktor, som kan forklare den manglende dokumentation, er sygeplejerskernes travlhed og deraf manglende prioritering af dokumentationen (4). Den elektroniske patientjournal kan forekomme uoverskuelig, og travlheden gør, at sygeplejersken ikke bruger tid på at gennemlæse kollegers notater. Det er tidskrævende at skulle dokumentere sygeplejen med den rette terminologi.

Resultaterne af journalaudit har i Mammacentret medført udarbejdelse af et forslag til retningslinjer for dokumentation af den psykiske pleje. Heri er det præciseret, hvordan den elektroniske patientjournal skal anvendes. Målet er at få fremhævet den røde tråd i den psykiske sygepleje og øge bevidstheden om at få foretaget en sygeplejefaglig vurdering. For at kunne vurdere resultaterne er der efterfølgende gennemført yderligere to journalaudit med seks måneders mellemrum. Resultaterne viser, at sygeplejerskerne nu er fokuserede på at skrive en sygeplejefaglig vurdering, at den røde tråd i beskrivelsen af patienternes behov for psykisk sygepleje er blevet tydelig, og at sygeplejerskerne tager udgangspunkt i kollegers beskrivelser. Den sygepleje, der ydes, er tydeligt beskrevet med relevante ord som f.eks. "trøste, lytte, støtte". I Mammacentret er det besluttet at gennemføre journalaudit med jævne mellemrum for at sikre kvaliteten i dokumentationen af den psykiske pleje.

Interview

For at få indblik i, hvordan sygeplejerskerne anvender deres faglige kompetencer i praksis, er der foretaget interview med to sygeplejersker. Formålet med dette var at afdække følgende:

• hvilke overvejelser der ligger til grund for, at sygeplejerskerne ikke dokumenterer den sygepleje, der ydes
• om sygeplejerskerne mener, de mangler faglige termer for at kunne beskrive sygeplejen
• om sygeplejerskerne i tilstrækkelig grad forbereder sig, inden de møder patienten
• om sygeplejerskerne mener, de har tilstrækkelige faglige kompetencer til at kunne vurdere og beskrive patienternes psykiske tilstand og plejen.

De to sygeplejersker, der er blevet interviewet, er en sygeplejerske med specialekendskab fra sengeafdelingen, som har kontakten til patienten under indlæggelsen, og en sygeplejerske fra Mamma-ambulatoriet.

Konklusionen på interviewene peger på, at sygeplejerskerne er bange for at være subjektive, når de skal vurdere patienternes reaktioner og behov for sygepleje. Det viser sig, at de mangler faglige termer, som kan beskrive deres observationer og handlinger. Sygeplejerskerne er velforberedte, når de møder patienten, og de mener ikke, at plejen skal dokumenteres i samme grad, som den ydes. Sygeplejerskerne mener, at dokumentationen kræver faglig og personlig erfaring (5).

Tilfredshedsundersøgelse

For at sikre, at patienterne er tilfredse med den sygepleje, der ydes i Mammacentret, besvarer alle patienter ved den afsluttende sygeplejesamtale et spørgeskema. I skemaet vurderer patienterne kvaliteten i sygeplejen, den menneskelige støtte, de har fået, samt kommunikationen. Resultaterne opgøres kontinuerligt og viser, at patienterne vurderer kvaliteten som høj, både hvad angår sygepleje, menneskelig støtte og kommunikation. Denne vurdering vil fortsætte for at sikre kvaliteten i Mammacentret.

Brug de trivielle ord og udtryk

Den psykiske sygepleje til patienter med brystkræft har vist sig at være vanskelig at dokumentere. Det har også vist sig, at kvaliteten i dokumentationen kan forbedres, så fagligheden og sygeplejen kommer i fokus. Sygeplejerskerne skal have mulighed for diskussion og evaluering af såvel den udøvede som den dokumenterede sygepleje i afdelingerne, og det skal tydeliggøres, hvordan den elektroniske patientjournal skal anvendes. Desuden skal sygeplejerskerne være bevidste om de sygeplejehandlinger, som knytter sig til den psykiske pleje og betydningen af, at de bliver beskrevet. Dette gøres på baggrund af debat og evaluering af den enkelte sygeplejejournal (audit).

Det er vigtigt, at sygeplejersken kender betydningen af sin faglighed i forhold til den psykiske del af plejen og dokumentationen (6). Ord, som kan forekomme trivielle, skal bruges for at dokumentere, at patienten netop havde brug for f.eks. trøst, hjælp til struktur af kaos og at blive lyttet til. Disse beskrivelser må ikke blive en selvfølgelighed i sygeplejen, så fagligheden forsvinder. Sygeplejerskerne skal holde fast i, at dette område bliver prioriteret, så dokumentation af den psykiske pleje bliver en integreret del af patientens pleje og behandling.

Derudover er der behov for, at sygeplejersken bliver evalueret i sin måde at dokumentere den psykiske pleje på, og at den mindre erfarne sygeplejerske guides og vejledes af den mere erfarne for at øge sine kompetencer inden for dette område. Sygeplejen og fagligheden vil så komme til udtryk, som det f.eks. er beskrevet i denne patientjournal, hvor sygeplejersken noterer, at "patienten er grædende, får mulighed for at sætte ord på tanker og følelser, støttes af sin mand, som virker omsorgsfuld. Får tid til at samle sig, inden der lægges plan for det videre behandlingsforløb."

Elisabeth Kjærgaard er sygeplejerske på Mammacentret på Vejle Sygehus.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen: Vejledning om sygeplejefaglige optegnel ser, 2005.
2. Gangelhof og Madsen: Kvalitet i Mammacentret, Vejle Sygehus. 2003.
3. Laustsen S et al. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet, Dansk Sygeplejeråd, 2002.
4. Den gode medicinske afdeling: Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler, Dansk Sygeplejeråd, 2004.
5. Meldgård A, Rud K. Hvorfor interessere sig for dokumentation" Sygeplejersken 2001;(5):31-5.
6. Kirkevold M. Sygeplejeteorier, analyse og evaluering. København: Munksgaard; 1992.