Palliativ sygepleje til alle alvorligt syge

Hvorfor er det kun døende cancerpatienter, som får tilbudt palliativ sygepleje af høj kvalitet? Hvad med alvorligt syge patienter med hjertelidelser, blodprop i hjernen og ALS? Hvad med gamle mennesker, der er mætte af dage? Har de ikke symptomer, der kan lindres? Disse spørgsmål stillede ledelsen af område B i Gentofte Kommune for fire år siden.

Daværende områdeleder Inger Hee, som startede Sct. Lukas Hospice, fik stablet et projekt på benene med henblik på at tilbyde alle alvorligt syge og døende borgere i Gentofte palliativ sygepleje af høj kvalitet, uanset grunddiagnose. Der blev bevilget 1 mio. kr. årligt til projektleders løn, undervisning og vikardækning, når projektets medarbejdere var på kursus samt løntillæg til de medarbejdere, som deltog i projektet.

Idéen med projektet var at kvalificere en gruppe på 25 interesserede personer ligeligt fordelt på sygeplejersker og assistenter samt ligeligt fordelt i hjemmesygeplejen og på institutionerne. De 25 personer fik et funktionstillæg på ca. 800 kr. om måneden det første år. Efter det første år er tillægget konverteret til et kvalifikationstillæg på omtrent samme beløb.

De første ni måneder blev palliationsmedarbejderne undervist af de bedste undervisere, der kunne opdrives i Danmark. Undervisningen var tilrettelagt som 17 kursusdage og otte temadage.

Det var og er ikke tanken, at de 25 medarbejdere skal varetage alle palliationsforløbene i kommunen. Hensigten er, at medarbejderne skal opkvalificere resten af kommunens medarbejdere i hjemmeplejen og på institutionerne. Palliationsmedarbejderne skal have egne forløb og i større eller mindre omfang være konsulenter på de øvrige. Desuden skal de undervise i aktuelle temaer i palliation.

Denne artikel beskriver, hvordan vi arbejder med palliation i hjemmeplejen.

Systematiserede anbefalinger

Grundlaget for arbejdet med alvorligt syge og døende er WHO's anbefalinger til palliativ indsats. Anbefalingerne er blevet systematiseret, så man kommer hele vejen rundt (se figur 1 - klik på billedet for større visning).

Først er den palliative indsats beskrevet. Nøgleordene er: Opsporing - Etablering - Forløb - Afslutning - Opfølgning.

Opsporing

Sygeplejerskerne har altid fået cancerpatienterne fra hospitalerne eller fra de praktiserende læger. Øvelsen har været at få kontakt til andre, alvorligt syge patienter, for det er langtfra alle alvorligt syge patienter i kommunen, sygeplejerskerne ser.

Derfor er det af største betydning, at hjemmeplejens øvrige personale er i stand til at registrere ændringer i disse borgeres tilstand og videregive deres observationer til sygeplejerskerne.

For at sikre at ændringer i den syges tilstand registreres, har palliationsgruppen udarbejdet et skema til tidlig opsporing. Jo før vi kommer i kontakt med den alvorligt syge, jo bedre palliation.

Målet er at skabe tryghed og tillid, inden borgeren bliver så dårlig, at det kan være svært at lindre symptomer og skabe livskvalitet.

Etablering

Når sygeplejersken vurderer, at tiden er inde til at etablere et palliativt forløb, kontakter hun den syge med henblik på et møde, hvor den praktiserende læge, patienten og eventuelle pårørende er til stede.

For at få et godt forløb skal så få personer som muligt involveres i pleje og behandling af patienten. Den praktiserende læge og sygeplejersken er tovholdere på forløbet (1). Vi skal være forudseende, så det ikke bliver nødvendigt at tilkalde vagtlæger eller indlægge den døende, fordi der ikke er taget højde for, hvilke gener der kan komme. Vagtlæger og hospitalspersonale i akut modtageafdeling kender ikke borgeren. Ofte ved de heller intet om effektiv symptomlindring. Og endelig føler den syge, at tiden er knap, og han har derfor ikke tid til at pendle frem og tilbage mellem hjem og hospital.

På mødet afklares, hvilke tanker den syge og de pårørende har om den aktuelle situation, og hvilke ønsker de har for den nærmeste fremtid. For mange kommer det som en lettelse, at der endelig er nogen, der tør sætte ord på det unævnelige, nemlig at de skal dø af deres sygdom. Det er vigtigt, at sygeplejersken fortæller, hvilke muligheder der er for at opfylde den syges ønsker, samt hvilke konsekvenser det har, hvis man ønsker at dø hjemme. Det kan blive nødvendigt at få forskellige hjælpemidler ind i hjemmet i den sidste fase. På den måde får familien mulighed for at vænne sig til tanken, hvis/når det bliver aktuelt.

Ved mødet udarbejder vi aftaler for den kommende tid og for, hvem der skal gøre hvad. Der tages stilling til terminalerklæring, som sikrer, at den syge kan få medicin vederlagsfrit, og at eventuelle pårørende har mulighed for at søge plejeorlov. Desuden tages der stilling til § 122, som giver mulighed for vederlagsfri palliationsfysioterapi, § 119, som omhandler vederlagsfri sygeplejeartikler, og om der er behov for ernæringstilskud i form af proteindrikke.

Allerede ved dette første besøg beder sygeplejersken om recepter på følgende injektionspræparater: Morfin mod smerter, Stesolid mod angst, uro og kramper, Buscopan til sekretraslen og endelig Primperan mod kvalme og opkastning.

Vi beder om disse ordinationer, fordi vi aldrig ved, hvornår den alvorligt syge bliver så dårlig, at han ikke længere kan tage medicin per os. Medicinen og ordinationen skal være klar, når borgeren har brug for det. Det betyder, at vi allerede ved indledningen af det palliative forløb etablerer en akutkasse, der indeholder injektionspræparater, kanyler, sprøjter og subkutane kanyler samt propper. Der skal være sterilt saltvand til at skylle den subkutane kanyle med. Har vi akutkassen, kan aften-, nat- og weekendsygeplejersker klare sig uden at kontakte vagtlægen. (1).

Forløb

Ikke to palliationsforløb er ens, men vi skal have ordentlig dokumentation for det, vi gør. Vi har valgt at udarbejde plejeplaner over følgende indsatsområder:

• Livskvalitet
• Fysisk velvære, herunder symptomlindring
• Psykosocial og åndelig omsorg
• Støtte til pårørende
• Tværfaglighed.

Hvert område vil blive beskrevet udførligt i artiklen her under i dette nummer af Sygeplejersken.

Livskvalitet er en af hjørnestenene i den palliative indsats, og fysisk velvære, psykosocial og åndelig omsorg er en forudsætning for at opleve livskvalitet. Indsatsen omfatter hele familien, og vi arbejder tværfagligt. Den plejeplan, vi udarbejder om tværfaglighed, indeholder alle de kontaktpersoner, det er vigtigt at kunne finde hurtigt (2).

Afslutning

Ved afslutningen af et palliationsforløb er sygeplejerskens indsats i første omgang rettet mod den døende. Dernæst kommer omsorgen for de efterladte, som inddrages i det omfang, de ønsker det. Når den døde er gjort i stand, får de nærmeste information om, hvad der nu skal ske. Der skal udarbejdes dødsattest af en læge. Bedemanden skal kontaktes. Meget ofte er det nødvendigt at orientere om skifterettens rolle, og hvilke konsekvenser det har, at f.eks. bankkonti i afdødes navn lukkes, til skifteretten har talt.

Endelig er der oprydning og fjernelse af de sygeplejeeffekter, der måtte være i hjemmet. Der skal aftales afhentning af hjælpemidler. De fleste pårørende ønsker, at alt, hvad der kan minde om den sidste svære tid, hurtigt fjernes fra hjemmet.

Inden sygeplejersken forlader hjemmet, aftales et opfølgningsbesøg inden for otte dage til en måned. Hvis de pårørende ikke ønsker besøget, afsluttes det palliative forløb (3).

Opfølgning

Formålet med opfølgningsbesøget er at forebygge et patologisk sorgforløb hos de nærmeste efterladte, oftest ægtefællen. Det rammer ofte ægtefæller, som har været skrøbelige inden deres afdøde ægtefælle blev syg, men som under forløbet har udvist en styrke, der har hjulpet dem igennem. Deres skrøbelighed vender nu tilbage i forstærket form. Disse ægtefæller følges regelmæssigt i en længere periode, indtil de igen er i stand til at klare hverdagen (4).

Lise-Lotte Lunde er daglig leder af vagtcentralen i Gentofte.

Læs også: Faglige data er basis for palliativ sygepleje