Magt i den motiverende samtale

I det sundhedsfremmende arbejde i Danmark har brugen af den motiverende samtale længe været i fokus (1,2), og da metoden har vist gode resultater (3), uddannes bl.a. sygeplejersker til at mestre teknikken.

Den motiverende samtale bygger på et samarbejde mellem borgeren og den sundhedsprofessionelle. Den sundhedsprofessionelles opgave er at støtte, motivere og udforske, mens det er borgerens ansvar at identificere problemet og finde frem til en løsning. Borgeren og den sundhedsprofessionelle er sammen om at løse problemet i et tillidsforhold, der bærer præg af partnerskab, empati, accept, respekt, legitimering og støtte (2). Det er et mål for de sundhedsprofessionelle at undgå den paternalistiske rolle som ekspert og kontrollant, og borgeren betragtes ikke længere som en passiv modtager af information, men derimod som en aktiv deltager, der skal inddrages.

Skift kurs - Hold kursen

Som danskere er vi vant til den traditionelle behandlerrolle i forbindelse med vores kontakt med sundhedsvæsnet. Vi forventer at møde en ekspert, der stiller en diagnose og fastsætter en behandling. Det kan derfor være svært pludselig at skulle tage ansvar og være aktivt deltagende i relation til sin egen diagnose og behandling. For mange sundhedsprofessionelle ligger det desuden naturligt at påtage sig ansvaret for behandlingen. Intentionen i den motiverende samtale, hvor borgeren og den sundhedsprofessionelle sammen skal løse problemet, og den sundhedsprofessionelle skal undgå rollen som ekspert, kan derfor umiddelbart lyde som en stor udfordring.

I forbindelse med vores speciale i folkesundhedsvidenskab valgte vi derfor at se på forskellige fremgangsmåder, der anvendes i det sundhedsfremmende arbejde i dag, herunder den motiverende samtale.

Som case valgte vi kurset "Skift kurs - Hold kursen" i Horsens Kommune, der ved hjælp af bl.a. den motiverende samtale søger at hjælpe overvægtige børn i 3. klasse og deres forældre til livsstilsændring (se boks 1). Vi indsamlede data på et kursushold med 10 børn og deres forældre (se boks 2 vedr. dataindsamlingsmetoder og analyse). 

Nødvendigt at agere ekspert

Interviewene viste, at de sundhedsprofessionelle i "Skift kurs - Hold kursen" anvendte principperne bag den motiverende samtale for at undgå at være for styrende. De anså metoden som en stor hjælp i deres arbejde, men fandt den ikke anvendelig i alle situationer. I flere situationer var det nødvendigt at påtage sig rollen som ekspert for at bevise deres ekspertise og vinde forældrenes tillid. Dette fordi forældrene havde brug for konkrete svar for at komme videre i deres livsstilsændring, og de sundhedsprofessionelle oplevede, at ekspertrollen skabte tillid. En sundhedsprofessionel udtrykker det sådan:

"Hvor gerne vi end vil bruge den motiverende samtale og spille bolden retur, så kommer bolden lynhurtigt over til mig igen. De vil bare gerne have en masse gode råd fra mig, og sådan ender nogle af samtalerne jo også."

Desuden erfarede de sundhedsprofessionelle, at forældrene generelt havde svært ved at påtage sig deres ansvar som forældre. Forældrene mente, at kurset kunne få børnene til at forstå problemerne i den usunde adfærd, og de havde svært ved at sætte grænser for deres børns usunde adfærd. De henviste ofte barnet til de sundhedsprofessionelle, der fik til opgave at sige nej. De mente, at de sundhedsprofessionelles ord vægtede mere end deres egne.

En vigtig del af "Skift kurs - Hold kursen" var at motivere familierne til at tage ansvar for deres livsstil. Derfor blev familierne løbende overvåget gennem vægtkontrol og konditest mv. Testresultaterne blev noteret sammen med familiernes delmål. Ifølge de sundhedsprofessionelle havde dette til formål, at de professionelle fik noget konkret at holde familierne op på. Interviewene med forældrene viste desuden, at forældrene satte pris på den kontrol, der eksisterede i kurset i form af konditest og diverse målinger. Familierne oplevede, at kontrollerne gav dem motivation til at fortsætte den sunde adfærd.

Ansvarliggørelse og handlefrihed

Ud fra Foucault, Bourdieu og Roses teoretiske begreber, som vi brugte i analysen (se boks 2), kan den form for magtudøvelse, der anvendes i kurset, ses som ikke-dominerende og bløde magtmetoder til at styre den enkelte familie til selvstyring. Midlerne er ansvarliggørelse, disciplinering og handlefrihed. Ansvarliggørelsen sker på den måde, at forældrene forpligtes til at tage ansvar for sig selv og børnenes adfærd. De modtager bl.a. psykologrådgivning og bliver oplyste til at kunne foretage de rette, men frivillige valg. De får redskaber og sunde alternativer, der gør dem kompetente til netop at foretage dette valg og styre dem selv. På denne måde styres familierne til selvstyring for derigennem at blive autonome og ansvarlige individer med større handlefrihed. Disciplineringen sker gennem en åbenlys overvågning og kontrol, både gennem samtalerne, konditest, diverse målinger og i madlavningstimerne.

Gennem ansvarliggørelse, øget handlefrihed og disciplinering sker en retledning af familiernes adfærd. Retledningen sker bl.a. gennem teknikker fra den motiverende samtale samt gennem forskellige selvhjælpsteknologier som f.eks. indkøbsguide, tallerkeninddeling, portionsstørrelser og sunde opskrifter. En sådan retledning anses derfor som et middel til en sund livsstil.

I et samfundsperspektiv sker der en magtudøvelse fra de professionelles side, men da den tager udgangspunkt i et ønske om at hjælpe familierne, kan den ifølge teorierne retfærdiggøres. Det bliver med andre ord i orden at styre familierne til selvstyring, så længe familiernes autonomi og selvbestemmelse sættes i fokus. Da magten fremstilles i et legalt og positivt sprog ved hjælp af ord som frihed, autonomi, dialog og hjælp, bliver det endvidere en magt, der er alment accepteret i samfundet.

Overdrevet berøringsangst

Konklusionen på afhandlingen er, at på trods af, at den motiverende samtale søger at minimere de professionelles ekspertrolle, hvormed målet for de sundhedsprofessionelle er at undgå en styrende paternalistisk rolle som ekspert, eksisterer denne alligevel.

Familierne efterspørger desuden de sundhedsprofessionelles ekspertviden og den kontrol, de tilbyder. De indgår selv en aftale med de professionelle om at leve sundere, og af denne grund er de indstillede på at disciplinere deres adfærd og levevis. Familierne oplever derved ikke magtudøvelsen som negativ, men som en hjælp. Åbenlys kontrol er her et nøgleord i forbindelse med adfærdsændring.

I et større perspektiv peger afhandlingen på, at de sundhedsprofessionelle ikke nødvendigvis altid behøver at tage afstand fra at tage styring, agere eksperter og udøve kontrol i det sundhedsfremmende arbejde, som den motiverende samtale ellers lægger op til.

Malene Roland Pedersen er ansat som adjunkt ved University College Nordjylland. Gitte Stylsvig Lorenzen er ansat som sundhedskonsulent i firmaet SundTrivsel.

Yderligere information om kandidatafhandlingen kan fås ved henvendelse til forfatterne, der takker Det Kommunale Sundhedsteam i Horsens for deres hjælp og åbenhed omkring deres arbejdsmetoder.

Litteratur

1. Miller WR, Rollnick S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag; 2004.
2. Maabeck CE. Introduktion til den motiverende samtale. København. Munksgaard. Danmark; 2005.
3. Rubak S et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005;55;305-12.
4. Kvale S. Interview - En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 2007.
5. Foucault M. The Subject and Power - Afterword. I: Dreyfus HL & Rabinow P. Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics. Chicago: Harvester Wheatsheaf; 1982.
6. Rose N. Powers of freedom - reframing political thought. Cambridge University Press; 1999; pp. 61-97.
7. Bourdieu P. Symbolsk magt - artikler i udvalg. Oversat til norsk af Annick Prieur. Oslo; Pax Forlag; 1996.