Organisering af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse

Hvis dansk sygepleje skal efterleve kravene om at praktisere en kvalificeret evidensbaseret sygepleje og uddannelse, som det fordres i Den Danske Kvalitetsmodel (1) og i Bekendtgørelsen til Sygeplejerskeuddannelsen (2), fordrer det, at vi får skabt overensstemmelse mellem kravene og det, der reelt praktiseres i klinisk sygepleje og i uddannelsen. 

Da vi i 2006 etablerede ”Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje” på Bispebjerg Hospital, blev de ledende sygeplejersker spurgt: ”Hvis vi skal forske, er det så ikke ensbetydende med, at vi vil udvikle en evidensbaseret sygepleje? For hvorfor ellers forskning?

Med udgangspunkt i disse spørgsmål opstod en spirende motivation for udvikling af evidensbaseret sygepleje. Inden da var udviklingen af evidensbaserede kliniske retningslinjer druknet i drift og i opfattelsen af, at det var et både fagligt og tidsmæssigt for udfordrende og ressourcekrævende arbejde. Det dilemma er tiltagende aktuelt på de danske hospitaler, som endnu ikke har besluttet, hvordan de konkret skal organisere og gennemføre kravene om udvikling af evidensbaseret sygepleje (1,2).

Artiklen har derfor til formål at beskrive, hvorfor og hvordan vi på Bispebjerg Hospital har organiseret den sygeplejefaglige udvikling i bestræbelserne på at blive mere målrettede, klare og systematiske i udvikling og implementering af evidensbaseret viden i klinisk sygepleje og uddannelse.

Evidensbaseret sygepleje – en definition

Evidensbaseret sygepleje kan beskrives som en samvittighedsfuld, eksplicit og velovervejet anvendelse af forskningsbaseret viden suppleret af andre former for erhvervet viden, som ud fra patientens erfaringer og prioriteringer samt de tilstedeværende ressourcer kan danne grundlag for klinisk sygepleje (3,4).

At arbejde evidensbaseret indebærer for os, at sygeplejersken integrerer sine personlige, etiske og æstetiske kundskaber med den bedst tilgængelige viden fra systematisk forskning koblet med patientens og sygeplejerskens situationsbestemte præferencer og overvejelser samt prioriterer i forhold til de tilstedeværende ressourcer (3,5) (se figur 1).

Arbejdet baseres på Stevens model og Fineout-Overholts idéer (6) om transformation af evidensbaseret viden. Målet er at udarbejde og implementere nationale og med tiden også internationale kliniske retningslinjer, som kan anvendes af klinikere og patienter, når de skal træffe beslutninger om, hvad der er den passende og korrekte sundhedsfaglige ydelse.

Arbejdet indebærer en holdning og en vilje til at anvende de bedst tilgængelige videnskabelige resultater som grundlag for sygeplejen. Det er samtidig en proces, hvor man systematisk sammenfatter, kvalitetsvurderer, bedømmer, fortolker og udnytter disse resultater (7).

Forskning i sygepleje og anvendelse af forskningsresultater er ifølge Dansk Sygeplejeråd således fundamentet for sygeplejens faglige udvikling (8). Samtidig er kvalitet i sygepleje betydende for øget jobtilfredshed og trivsel samt for fastholdelse og rekruttering af dygtige sygeplejersker (9,10). Region Hovedstadens målsætning er et sundhedsvæsen i verdensklasse.

Den målsætning stiller store krav til den tværfaglige og monofaglige indsats. Bispebjerg Hospitals strategi på kvalitetsområdet indeholder derfor målsætninger om fokuseret tværfaglig indsats for at øge sikkerheden og kvaliteten af den sundhedsfaglige ydelse, der tilbydes regionens borgere.

I tråd hermed fremgår det af Bekendtgørelsen om Sygeplejerskeuddannelsen, at: ”§ 6. Nationale og internationale forskningsresultater fra det sygeplejefaglige område og andre fagområder, der er relevante for professionen, integreres i størst muligt omfang i undervisningen” (3).

Ifølge bekendtgørelsen påhviler ansvaret for den kliniske forskningsbaserede uddannelse hospitalerne. Det indebærer, at den kliniske uddannelse skal opbygges og gennemføres med fokus på at lære og udføre evidensbaseret sygepleje.

Landets hospitaler må derfor af kvalitetsmæssige og uddannelsesmæssige årsager udvikle og implementere evidensbaserede kliniske retningslinjer om centrale kliniske spørgsmål. Det fordrer ansættelse af sygeplejersker, typisk med kandidat- eller eventuelt mastergrad, som er kompetente til at søge og analysere videnskabelig litteratur, forestå udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer, medvirke i implementeringen af den eksisterende viden og eventuel udarbejdelse af audit.

Hospitalerne har desuden brug for forskere, som kan udvikle ny viden om de kliniske spørgsmål, der endnu ikke findes viden om på de internationale databaser. Det indebærer, at vi ikke længere kan se forskning som en elitær beskæftigelse, men i stedet erkender, anerkender og understøtter, at udvikling og implementering af forskningsbaseret viden er grundlaget for udførelsen af en kvalificeret evidensbaseret sygepleje og uddannelse.

Organisering, udvikling og implementering af evidensbaserede kliniske retningslinjer fordrer, at vi organiserer, målretter og systematiserer den faglige udvikling på hospitalerne og i kommunerne. Men det betyder, at de eksisterende ressourcer skal målrettes arbejdet, herunder at der afsættes ressourcer til udvikling af de nødvendige videnskabelige kompetencer. En del af de ressourcer, der anvendes, vil antageligt kunne spares ved øget fastholdelse og rekruttering af dygtige sygeplejersker, sådan som det har vist sig på de amerikanske magnethospitaler (9,10).

Af faglige og personalemæssige årsager har vi på Bispebjerg Hospital derfor søgt inspiration og viden på de amerikanske ”Magnet konferencer” og haft studiebesøg på ”John Hopkins Hospital”, som er magnetcertificeret. Desuden samarbejder vi med Center for kliniske retningslinjer ved Aarhus Universitet.

Efter en række møder, kurser og workshopper om fokuserede spørgsmål, litteratursøgning og udvikling af evidensbaserede kliniske retningslinjer og kliniske satsningsområder for sygeplejeforskning var gruppen af ledende og kliniske oversygeplejersker tiltagende motiverede for, at de eksisterende ressourcer blev anvendt mere målrettet til udvikling og implementering af evidensbaserede kliniske retningslinjer relateret til udvalgte fokuserede kliniske spørgsmål.

Man ønskede desuden, at den udviklede viden skulle indgå i den præ- og postgraduate kompetenceudvikling på hospitalet.
Vi etablerede derfor et koordinationsudvalg samt fire strategiudvalg; et for sygeplejeforskning, et for kliniske retningslinjer samt et for henholdsvis præ- og postgraduat uddannelse, som i fællesskab er ansvarlige for hospitalets overordnede udvikling af evidensbaseret sygepleje (se figur 2).

Udvalgenes arbejde baseres på vores ”Strategi for udviklingen af en evidensbaseret sygepleje på Bispebjerg Hospital 2009-2012”. Strategiens indhold og udarbejdelsen af den præsenteres i en efterfølgende artikel.

Som et led i fusionen med Frederiksberg Hospital er sygeplejerskerne derfra blevet involveret i det strategiske arbejde på lige fod med sygeplejerskerne på Bispebjerg Hospital.

Koordinationsudvalgets opgaver

Koordinationsudvalget består af en vicedirektør (formand), de fire strategiudvalgsformænd, personalechefen, kvalitetschefen og tre ledende oversygeplejersker. Formændene for strategiudvalgene for kliniske retningslinjer og postgraduat uddannelse er kliniske oversygeplejersker.

Den sygeplejefaglige forskningsleder er formand for udvalget for sygeplejeforskning. Formand for det prægraduate udvalg er den udviklingskonsulent, som er ansvarlig for tilrettelæggelsen af sygeplejerskeuddannelsen.

De tre ledende oversygeplejersker, som er medlemmer af koordinationsudvalget, skal i samarbejde med de øvrige oversygeplejersker medvirke til, at den ledelsesmæssige forankring af hospitalets strategi for evidensbaseret klinisk sygepleje implementeres i de enkelte afdelinger. Strategiudvalgenes øvrige medlemmer er ledende og kliniske oversygeplejersker, kliniske vejledere samt afdelingssygeplejersker.

Koordinationsudvalgets kommissorium indebærer, at udvalget skal:

• initiere den fortsatte udvikling af hospitalets sygeplejefaglige udvikling for derved at medvirke til en høj faglig kvalitet i det samlede patientforløb
• sikre den overordnede prioritering og koordinering af den sygeplejefaglige indsats, således at den understøtter hospitalets aktuelle og fremtidige opgaver, mål og strategier
• sikre, at den sygeplejefaglige indsats koordineres med tværgående og tværfaglige indsatser lokalt, regionalt, nationalt og internationalt.

K

ompetenceudvikling via interne kurser

Arbejdet med udvikling og implementering af de kliniske retningslinjer skal foregå i en positiv og udviklende proces baseret på de ansvarlige ledende og kliniske oversygeplejerskers motivation, viden og prioritering af tilstedeværende ressourcer. Forskningsenheden og Strategiudvalget for sygeplejeforskning skal medvirke til udviklingen af sygeplejerskers og studerendes videnskabelige kompetencer.

At udføre en kritisk litteraturanalyse af videnskabelige artikler og udarbejdelsen af kliniske retningslinjer kræver akademiske kompetencer svarende til en kandidatgrad. Det er derfor oplagt, at sygeplejersker, som har disse kompetencer, får ansvaret for udviklingen af kliniske retningslinjer.

Men flere kliniske oversygeplejersker har initialt været skeptiske over for at påtage sig ansvaret for udviklingen af kliniske retningslinjer, idet de havde behov for at udvikle deres videnskabelige kompetencer specifikt relateret til udvikling af kliniske retningslinjer.

Forskningsenheden har derfor etableret interne kurser om evidensbaseret sygepleje, udarbejdelse af fokuserede spørgsmål, litteratursøgning, analyse af kvalitative og kvantitative undersøgelser, statistik og udarbejdelse af kliniske retningslinjer.

Formændene for de arbejdsgrupper, som er ved at udarbejde kliniske retningslinjer, tilbydes desuden deltagelse i et tværgående fælles fagligt forum, hvor spørgsmål i relation til udarbejdelsen af kliniske retningslinjer drøftes og afklares. Desuden tilbydes de ledende sygeplejersker afdelingsspecifik organisatorisk og/eller faglig vejledning med fokus på initiering og organisering af arbejdet samt udviklingen af en evidenskultur.

Vores mål er, at udviklingsprocessen kan foregå i en motiverende og fælles proces, så sygeplejerskernes fagidentitet, fællesskab, arbejdsglæde og stolthed styrkes. Vi har derfor søgt at opbygge en organisation, hvor kompetencer og ressourcer udnyttes og udvikles optimalt i tæt samarbejde mellem forskere, klinikere og fagets ledere. Indtil nu har vi prioriteret at anvende en væsentlig del af forskningsenhedens ressourcer til formålet. Men målet er, at samtlige afdelinger skal have ansat en forsker til at understøtte dette arbejde og skabe sammenhæng mellem evidensbaseret sygepleje og forskning.

På den baggrund skal nogle funktionsbeskrivelser og stillingskategorier antageligt revurderes, så der skabes balance mellem opgaverne og de ledelsesmæssige, kliniske, pædagogiske og videnskabelige kompetencer, det er nødvendigt at udvikle eller rekruttere for at udføre evidensbaseret sygepleje. I bestræbelserne på at optimere udvikling og godkendelse af kliniske retningslinjer er en konsulent fra forskningsenheden medlem af udvalget for kliniske retningslinjer, og denne udvalgsformand er medlem af udvalget for sygeplejeforskning.

Til at understøtte arbejdet har Strategiudvalget for kliniske retningslinjer som kommissorium at:

• udarbejde og revidere ”Vejledning til udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer”
• sikre overensstemmelse mellem skabeloner og tjeklister, der anvendes ved udarbejdelsen af kliniske retningslinjer på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Center for Kliniske Retningslinjer, i Sundhedsstyrelsen og i internationale godkendte institutioner
• udarbejde og opdatere procedurer for godkendelse af kliniske retningslinjer, som er udarbejdet lokalt, regionalt, nationalt eller internationalt
• samarbejde med Center for Kliniske Retningslinjer.

Strategiudvalget for postgraduat uddannelse har som kommissorium at medvirke til

• at kompetenceudviklingsaktiviteterne for plejepersonalet understøtter hospitalets aktuelle og fremtidige opgaver
• at hospitalet kontinuerligt udvikler og udbyder kompetenceudviklingsaktiviteter, som understøtter de ansattes individuelle behov og potentialer.

Strategiudvalget for prægraduat uddannelse skal medvirke til at kvalitetssikre den kliniske undervisning i sygeplejerskeuddannelsen, så den understøtter Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (2) samt studieordningernes bestemmelser.

Udvalget skal medvirke til, at hospitalet kontinuerligt udbyder og udvikler et attraktivt uddannelsesmiljø, der bidrager til fastholdelse og rekruttering af studerende og nyuddannede sygeplejersker.

At udvikle sygeplejen fra at være et håndværk mod at blive en evidensbaseret praksis har været en mere omfattende og langvarig proces end først antaget. Men ingen tvivl om, at vores procesorienterede strategiske arbejde samt det, at vi i organisationen har ansat sygeplejersker med de nødvendige videnskabelige kompetencer, har været en grundlæggende forudsætning.

Samtidig har arbejdet stillet betydelige krav til de ledende oversygeplejersker, som reelt har ansvaret for, at intentionerne realiseres på afdelingsniveau. Det er lykkedes for de fleste, som i højere grad end tidligere har mestret at balancere mellem faglig og driftsmæssig ledelse og herunder prioritere ressourcerne til den afdelingsspecifikke organisering og udvikling af evidensbaserede kliniske retningslinjer og implementering af viden som et led i en styrket kvalitetsudvikling, rekruttering og fastholdelse.  

Det kan være vanskeligt i en meget driftsorienteret organisation og kultur. Men hvad er alternativet? At gøre, som vi plejer, uden optimal sandsynlighed for, at vi gør det bedst mulige første gang og hver gang.

Susan Rydahl-Hansen er forskningsleder, Forskningsenheden for klinisk sygepleje, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Litteratur

1. http://www.ikas.dk/ > Hvad-er-Den-Danske-Kvalitetsmodel--DDKM.aspx . (05.01.2012)
2. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor. Undervisningsministeriets bekendtgørelse nr. 113 af 19. februar 2001. Undervisningsministeriet; 2001.inkl. BEK nr.232 af 30/03/2001 – revideret august 2006.
3. Cullum N, DiCenso A, Ciliska D. Evidence-based nursing – an introduction. Nursing Standard. 1997;11(28):32-3.
4. Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia 2005.
5. Carper B. Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science. 1978;(1):13-23.
6. Fineout-Overholt E, Cox J, Robbins B, Gray YL. Teaching Evidence-Based Practice. I: Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia 2005: 417-41.
7. Willmann A et al. Evidensbaseret sygepleje. Gyldendal 2. udgave. 2006.
8. Dansk Sygeplejeråd. Et stærkt fag i udvikling 2009. www.dsr.dk dokumenter > Et stærkt fag i udvikling 04.04.12
9. Kramer M, Schmalenberg CE. Magnet hospital nurses describe control over nursing practice. West J Nurs Res. 2003 Jun;25(4):434-52.
10. Aiken LH, Havens DS. The Magnet Nursing Services Recognition Program. A comparison of Two Groups of Magnet Hospitals. American Journal of Nursing 2000;100(3):26-35.