Nyt redskab til kommunikation med afasiramte

Indsatsen overfor apopleksiramte foregår i et tæt tværfagligt samarbejde. Dog har indsatsen i kommunikation med afasiramte hidtil bestået af patientens træning hos logopæd og usystematisk brug af få hjælpemidler ved de øvrige faggrupper. Indsatsen har ensidigt været fokuseret på genoptræning af patientens sprog. En ny metode, Samtalestøtte til afasiramte (Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA)) (1), henvender sig til samtalepartnere, som gennem undervisning lærer at støtte den afasiramte i kommunikationen. Sygeplejersker har hermed et redskab til at forbedre muligheden for at kommunikere med afasiramte.

Baggrund

Hvert år rammes 10.000-15.000 mennesker af apopleksi i Danmark, og heraf har 1/3 afasi ved symptomdebut (2). Afasi defineres som en sproglig/kommunikativ dysfunktion erhvervet pga. en hjerneskade. Afasi forekommer i vekslende sværhedsgrader fra den yderst diskret nedsatte forståelse og formuleringsevne til blokering af enhver sproglig kommunikation. Som oftest er skriftsproget og læseforståelsen påvirket i samme grad som talen (3). En del patienter remitterer spontant, men kommunikation med den enkelte afasiramte er altid en udfordring for personalet på et apopleksiafsnit.

Patienter har behov for information om udredning, sygdom, behandling og rehabilitering samt ret til at blive inddraget i beslutninger vedrørende patientforløbet. Det sundhedsfaglige personale har behov for oplysninger fra patienten, således at man i samarbejde kan tilrettelægge indlæggelsesforløb og udskrivelse. For patienter med moderat til svær afasi er det ofte vanskeligt at stille spørgsmål og udtrykke ønsker, ligesom det for personalet er vanskeligt at få fyldestgørende oplysninger fra patienter.

Patienter med afasi har generelt mindre fremgang under indlæggelsen end patienter uden afasi, hvilket kan skyldes, at de har vanskeligt ved at forstå sproglig instruktion (4). Derudover angiver afasiramte patienter, at de ikke følte sig informerede under indlæggelsen og var frustrerede over ikke at kunne give udtryk for behov og synspunkter overfor personalet (5).

Der er moderat evidens for, at sundhedspersonale kan forbedre evnen til at kommunikere med afasiramte ved anvendelse af SCA-metoden (2).

SCA-metoden er et redskab til systematisk kommunikation mellem samtalepartnere og personer, der er ramt af afasi, se boks 1.

Samtalepartneren skal her forstås som alle de fagpersoner, der er i kontakt med den afasiramte person. Det er den afasiramte, der skal lære at tale og forstå igen, men med denne metode er det samtalepartnerne, der skal lære SCA-metoden og anvende den systematisk i den daglige praksis, så den afasiramte kun skal forholde sig til én metode.

Metodens principper er enkle og bygger på ”det anerkendende princip” og ”det synliggørende princip”. Det er samtalepartneren, der skal påtage sig hovedansvaret for den måde, kommunikationen tilrettelægges på, så det bliver til støtte for, at den afasiramte kan indgå aktivt i samtale. SCA-metoden er udviklet af canadiske logopæder (1) og afprøvet under eksperimentelle betingelser. SCA-metoden har ikke tidligere været anvendt i Danmark og er ikke tidligere anvendt i forbindelse med akut opstået apopleksi på en hospitalsafdeling.

Center for Hjerneskade og Apopleksienheden på Glostrup Hospital har gennemført et udviklings- og implementeringsprojekt af SCA-metoden.

Formål

Formålet har været at tilpasse SCA-metoden til danske forhold og til akutfasen efter nyopstået apopleksi samt at implementere metoden i en hospitalsafdeling. Derudover er formålet at beskrive implementering og anvendelse af SCA-metoden under indlæggelse på hospital.

Metode

Implementeringsprojektet er gennemført i Apopleksienheden på Glostrup Hospital, der er en af landets største og består af sengeafsnit med akutfunktion og rehabiliteringsafsnit samt ambulatorium. Der indlægges mellem 150 og 190 patienter hver måned, og der er 53 senge.

I implementeringsprojektet har hele det tværfaglige kliniske personale med funktionsområde i Apopleksienheden deltaget (sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter, læger, neuropsykologer, logopæder og portør).
Logopæder fra Center for Hjerneskade, som er blevet uddannet i SCA-metoden i Canada, kom med viden om SCA-metoden og canadiske videoeksempler, som overvejende viste logopæder i samtale med personer med afasi i den kroniske fase.

I det indledende forløb underviste to logopæder fra Center for Hjerneskade otte udvalgte medarbejdere i metoden på i alt tre møder. Disse kommende superbrugere skulle videooptage sig selv, mens de brugte samtalestøtte sammen med en patient. En video viste en sygeplejerske, der spurgte en patient om, hvad hun foretog sig, og hvilke symptomer hun oplevede, lige da apopleksien indtraf. I en anden video interviewede en fysioterapeut en patient på sengekanten om hendes sædvanlige måde at transportere sig på før indlæggelsen. Superbrugerne fik feedback på deres brug af metoden, og de gav også underviserne feedback på metodens anvendelighed og på de vanskeligheder, som de kunne forudse med at bruge principperne inden for deres eget fag.

Videooptagelserne og afprøvningen dokumenterede både for dem og underviserne, at SCA-metoden kunne støtte patienterne i at formidle væsentlig information, som måske ellers ikke var kommet frem.

Som en del af metoden er der udarbejdet billedværktøjer, der kan bruges som støtte for samtaler om et bestemt indhold. Der er fagspecifikke materialemapper udarbejdet for sygeplejersker, læger, ergoterapeuter, fysioterapeuter og sagsbehandlere. Dette materiale er tilpasset danske forhold, og man gør desuden brug af en samtalebog (linjeret A4-blok med spiralryg) til den enkelte patient. Samtalebogen er patientens bog og skal altid være hos patienten. I denne bog skriver samtalepartnere nøgleord til støtte for de informationer, der gives.

Der er udarbejdet og opnået enighed om en fælles standard for ”God praksis for brug af Samtalestøtte”, således at metoden anvendes genkendeligt i forhold til den enkelte patient. På hvert sengeafsnit findes billedværktøjer og en redskabskasse med materiale som atlas, bykort, kalender, ja-/nej-kort, oversigter med månedernes navne, ugedage, talkort, patient- og pårørendeinformationspjece m.v. Alt sammen støttende materiale, der kan bruges i kommunikationen med afasiramte personer.
Det næste trin i implementeringen var undervisning af alt personalet i analyse af videoeksempler og praktiske øvelser med afasiramte. I løbet af nogle måneder gennemførte i alt 105 medarbejdere fra Apopleksienheden et endagskursus i samtalestøtte. Det samlede tværfaglige personale er altså introduceret til metoden.

SCA-metoden anvendes i den daglige kommunikation mellem patient og personale, men også under planlagte samtaler som f.eks. stuegang, hvor det hos os kan være alle faggrupper, der deltager, og hvor logopæden som regel er den person, der støtter patienten i at samle op på kommunikationen.

I praksis betyder det, at hvis plejepersonalet ved den indledende vurdering ved ankomst i Apopleksienheden identificerer, at patienten har kommunikationsvanskeligheder, præsenteres patienten og pårørende for samtalebogen.
Ved planlægning af udskrivelse kan samtalebogen anvendes til en dialog med patienten om, hvilke ønsker, behov og spørgsmål patienten måtte have. Ligeledes illustreres, hvordan det skal foregå, hvor patienten skal udskrives til, evt. illustreret ved billeder, og patienten kan over tid med støtte i samtalebogen huske og forstå, hvad der skal ske. 

Udbytte af endags SCA-kursus

Til belysning af sygeplejerskernes og social- og sundhedsassistenternes viden om afasi og kompetence til kommunikation med afasiramte gennemførtes en spørgeskemaundersøgelse, ”Knowledge and Aphasia Questionnaire” KAQ (7) før og efter de afholdte undervisningsdage.

55 sygeplejersker/social- og sundhedsassistenter svarede på spørgeskemaundersøgelsen før implementeringen af SCA-metoden.
Spørgeskemaundersøgelsen indeholder både kvantitative og kvalitative spørgsmål. De kvantitative data offentliggøres i en artikel, der i øjeblikket er under review (8). Eksempler på udsagn fra den kvalitative del af undersøgelsen:

Udsagn fra førundersøgelsen

• N3: ”Har prøvet at skulle kommunikere med en afasiramt, hvor jeg ikke forstod, hvad patienten prøvede at udtrykke. Spurgte ind til patienten adskillige gange, men måtte til sidst give op. Kunne se, at patienten blev frustreret og prøvede at forklare sig ved at bruge andre ord og fagter.”
• N11: ”Det sker nogle gange, at patienterne bliver så frustrerede, at de lukker ned og ikke ønsker at fortsætte samtalen, når man flere gange er blevet nødt til at sige, at man ikke har forstået, hvad de siger. De opgiver.”
• N36: ”En patient ville gerne på toilettet og lade vandet (efter at hun har været der for ca. 20 minutter siden). Kunne ikke udtrykke sig/pege og sagde irrelevant sætning. Jeg kunne ikke gætte mig frem til, hvad hun ville. Det endte med, at hun fik vandladning i bukserne og blev meget ulykkelig.”

Udsagn fra efterundersøgelsen

• N12: ”Tid er en rigtig vigtig faktor. En patient med afasi havde brug for en forklaring på, hvorfor hun fortsat skulle blærescannes. Det tog meget tid at komme frem til, at det var blærescanning, det handlede om.”
• N15: ”Brugte SCA-metoden og fandt til min overraskelse ud af, at patienten var glad og tilfreds. Brugte billeder og blok og tusch med rigtig god effekt.”
• N47: ”Havde i to vagter meget svært ved at forstå, hvad patienten med afasi ville sige. Blev ved med at prøve med ja/nej, om jeg havde forstået rigtigt. Da det lykkedes, var patienten super glad, og jeg følte det som en sejr.”

Konklusion

Selve implementeringsprocessen har været vellykket. Der har fra start været meget stor opbakning fra Afdelingsledelsen i Neurologisk Afdeling, Apopleksiledelsesteamet samt personalet. SCA-metoden opleves som et sammenhængende system og nogle redskaber, der kan medvirke til at løse reelle problemer i det kliniske arbejde.

Det er første gang, metoden er implementeret i Danmark og på en hospitalsafdeling. Den teoretiske del af metoden er implementeret i praksis, og udviklingen af praksis har i forløbet bidraget til den danske udgave af metoden. Det har dog vist sig at være vanskeligt at få indarbejdet brugen af billedværktøjer i den daglige praksis, bortset fra ja-/nej-kort, som ofte anvendes systematisk. Der arbejdes systematisk med forbedringer af arbejdsmetode og materiale ud fra de erfaringer, vi gør os. Patienternes samtalebøger er nu synlige i dagligdagen, de inddrages i planlagte møder og i den daglige kommunikation mellem det tværfaglige personale, de afasiramte og deres pårørende.

Superbrugerne mødes ca. fire gange om året og drøfter og udvikler brugen af samtalestøttemetoden. Fokus på samtalestøtte skal hele tiden fastholdes hos personalet, og der afholdes løbende undervisningsdage til nyt personale.

SCA-metoden er efter implementering i Apopleksienheden udbredt til hele Neurologisk Afdeling, og 230 tværfaglige professionelle er undervist, heraf 70 sygeplejersker og 34 social- og sundhedsassistenter.

Endvidere planlægges en næste fase i projektet, hvor de pårørende inddrages og tilbydes undervisning i brugen af samtalestøttemetoden.

Meget tyder på, at metoden vil kunne anvendes til andre patientgrupper med kommunikative vanskeligheder, f.eks. demente.

Implementeringsprojektet blev gennemført med midler fra Regionale Trepartsmidler.

Lone Lundbak Mathiesen, udviklingssygeplejerske, MPH, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital; lone.lundbak.mathiesen@regionh.dk
Hysse Forchhammer, ledende neuropsykolog, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital
Helle Klingenberg Iversen, apopleksiansvarlig overlæge, dr.med., Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital
Lise Randrup Jensen, ph.d., lektor i logopædi ved Institut for Nordiske studier og Sprogvidenskab, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital

Litteratur

1. Kagan A. Supported conversation for adults with aphasia methods and resources for training conversation partners. Aphasiology 1998; 12(9):816-30.
2. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation; 2011. Serienavn 2011;13(1).
3. Bruhn P, Pedersen PM. Afasi. Klassiske syndromer og kliniske forhold. I: Gade A, Gerlach C, Starrfelt R et al., editors. Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund; 2009, 15-30.
4. Gialanella B, Bertolinelli M, Lissi M, et al. Predicting outcome after stroke: the role of aphasia. Disability & Rehabilitation 2011;33(2):122-29.
5. Finke E, Light J, Kitko L. A systematic review of the effectiveness of nurse communication with patients with complex communication needs with a focus on the use of augmentative and alternative communication. Journal of Clinical Nursing 2008;17:2102-15.
6. Jensen LR. SCA-metoden: samtalestøtte til personer med afasi. LOGOS 2012;65:13-5.
7. Sorin-Peters R, McGilton KS, Rochon E. The development and evaluation of a training programme for nurses working with persons with communication disorders in a complex continuing care facility. Aphasiology 2010; 24(12):1511-36.
8. Jensen LR, Løvholdt A, Sørensen I et al. Implementation of Supported Conversation for Communication between Nursing Staff and In-hospital Patients With Aphasia. Submitted.