Grundlæggende sygepleje gør en forskel

​

Hvilken sygepleje skal tilbydes patienter, der bliver indlagt med en aortadissektion eller -aneurisme i den øverste del af aorta? Siden 2009 har det på Rigshospitalet været muligt at behandle disse patienter med en såkaldt TEVAR (Thoracic Endo Vascular Aortic Repair). Behandlingen består i indsættelse af en stent (rørprotese), der skal stabilisere aortavæggen og minimere risikoen for yderligere dissektion og eventuel ruptur af aneurismet med døden til følge, se figur 1 (1). Internationalt findes der guidelines for den lægelige behandling, men ingen anbefalinger for sygeplejen til disse patienter. Formålet var derfor at udvikle og implementere et evidensbaseret sygeplejeprogram målrettet denne patientgruppe.
 

Patientforløbet

En aortadissektion er en rift i hovedpulsårens væg, og et aneurisme er en udposning (2). Tidligere var behandlingen konservativ med blodtrykssænkende medicin eller åben hjertekirurgi. TEVAR er et invasivt indgreb, der i dag giver mulighed for en anden intervention uden samme risici og intensive efterforløb som åben hjertekirurgi (1). Internationalt er TEVAR en behandling, der tilbydes i stadigt større udstrækning, siden forskere fra USA og Japan beskrev de første vellykkede resultater i 1999 (3-5). På Rigshospitalet har over 50 patienter fået denne behandling. Patienterne har været mellem 47 og 79 år gamle og været indlagt mellem seks og 15 dage.

De fleste patienter indlægges akut og har ved ankomsten ofte smerter, for nogle patienter i brystet, andre i ryg, mave eller ukarakteristiske smerter og i stærkt varierende intensitet. Ofte har patienterne forhøjet blodtryk, er svedende, har kvalme og opkastninger samt generel uro (6). Flere giver udtryk for at være utrygge og angste. Langt størsteparten af patienterne får ordineret strengt sengeleje (TL) for ikke at øge dissektionen eller aneurismet yderligere. Dette giver anledning til gener for patienterne, og flere giver udtryk for, at de føler sig låst fast, når de ikke må komme ud på toilettet, og de får ondt i ryggen af at ligge.

Fra patienterne indlægges i sengeafsnittet, kan der gå én til fire dage inden indsættelse af stenten. I denne periode stabiliseres patienten og udredes, da der er specifikke krav, som skal være opfyldt for at kunne tilbyde TEVAR (1). Selve behandlingen foregår på en avanceret operationsstue (hybridrum) for at sikre et så rent miljø som muligt. Stenten er et trådnet bestående af metal og syntetisk materiale og indsættes via arteria femoralis. Patienten er i generel anæstesi under hele indgrebet, og efter opvågning overflyttes han til intensiv afdeling til observation et døgn. Derefter kommer patienten til sengeafsnittet og observeres særligt vedrørende psykisk reaktion, blodtryksregulering, smertebehandling og risiko for udvikling af tilstødende komplikationer. Efter udskrivelse følges patienterne livslangt i lægeligt regi med fastlagte CT-scanninger og blodtrykskontrol.

Forskningen beskriver komplikationer i form af embolier, blødninger, stroke, lækage mellem stent og karvæg, afklemning af spinalkanalen og andre nerver, der kan give føleforstyrrelser og lammelser (1,4,5). Endvidere afklemning af blodforsyning som kan forårsage iltmangel til vitale organer. Indsættelse af stenten kan således give anledning til alvorlige komplikationer. Risikoen for dødelige komplikationer anslås at være én til to ud af 100 behandlinger, og dødsfald rammer oftest personer, der i forvejen er svært syge.
 

Sygeplejeprogrammet

Tilgængelige kilder har været inddraget i opbygningen af sygeplejeprogrammet bl.a. ved litteratursøgninger i Pubmed, MEDLINE og CINAHL. Der er ikke fundet forskningsartikler, der omhandler sygeplejen specifikt til denne patientgruppe. Viden fra forskning på tværs af diagnosegrupper er derfor kombineret med det praksisnære arbejde med patientgruppen i et tværfagligt samarbejde, og der er gennemført en udvidet journalaudit på alle indlagte patienter fra 1.12.2011 til 30.11.2012 for at få uddybende viden på specifikke områder. Denne viden er vurderet, systematiseret og gjort tilgængelig i form af følgende arbejdsredskaber, der kan guide sygeplejerskerne:

• Et modelprogram, der beskriver sygeplejeopgaver fra patienternes indlæggelse i afsnittet til overflytning til lokalsygehus eller udskrivelse til eget hjem
• En tjekliste med viden om vitale observationer og handlinger ved eventuel udvikling af komplikationer efter behandlingen
• En patientpjece og billedmateriale til eventuel brug for patienter og som undervisningsmateriale til sygeplejersker
• En quick-guide til nyansatte sygeplejersker
• En guideline til forebyggelse af obstipation

Sygeplejen til patienter til TEVAR

Dataindsamlingen til udvikling af sygeplejen for denne patientgruppe viser, at der er behov for en særlig sygeplejefaglig indsats i forhold til smerter, blodtryksregulering, forebyggelse af obstipation, nedsat appetit, kvalme, søvnbesvær, risiko for udvikling af delir, angst, depression, tilstødende infektioner og kriterier for fysisk aktivitet. Flere patienter benævner deres smerter ”skærende som en kniv”. Vi har set en spændvidde fra, at patienten vrider sig i sengen af smerte, til nogle få patienter, der ingen smerter har haft hverken før eller efter.

 I sygeplejeanamnesen er det vigtigt at få beskrevet smerternes lokalisation, karakter, mønster og intensitet målt ved Numerisk Rang Skala (NRS) og klarlægge, hvad der er kronisk og nyopstået. En grundig beskrivelse giver forudsætning for at vurdere, hvad der kan være ny udvikling af dissektionen eller aneurismet samt tilstødende komplikationer. Ved den uddybende audit sås en bred vifte af smertebehandling med f.eks. tbl. Paracetamol og Tramadol og i.v. Morfin og Fentanyl.

På dette område har vi i afdelingen en udfordring i forhold til viden om smertehåndtering til denne patientgruppe og har derfor indledt et tværfagligt samarbejde med en smertelæge. Efter TEVAR har flere patienter smerter, der kan relateres til det gamle hæmatom fra aneurismet eller dissektionen, eller fordi stenten presser i karvæggen. Det er uvist, hvor længe disse smerter kan vare ved, måske i uger til måneder efter TEVAR.

Ifølge The International Association for the Study of Pain (IASP) kan smerte defineres som ”en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse” (7).
Smerter er et komplekst fænomen og en sammensat oplevelse, hvor usikkerhed, utryghed og angst også spiller ind. Smerter kan derfor påvirke blodtrykket og forhøje det yderligere, og for de fleste patienter er hypertension ofte hovedproblemet og årsag til udvikling af dissektion eller aneurisme.

Ved indlæggelsen skal blodtryk måles i begge arme, og efter TEVAR kan blodtrykket være lavere i venstre arm, hvis stenten er sat, så den dækker arteria subclavia. Hvis dette er tilfældet, måles der efterfølgende blodtryk i højre arm. De første et til tre døgn efter TEVAR-procedure skal det systoliske blodtryk ligge over 130 mm HG for at sikre tilstrækkelig perfusion af spinalkanalerne, herefter skal det ligge under 130 mm HG.

I dagene efter proceduren er det vigtigt at få ordineret et arbejdsinterval på minimum- og maksimumgrænser for blodtryk samt stillingtagen til interval for måling. Monitorering og medicinsk indsats i form af i.v. Labetalol, Natrium Nitroprusid eller Dopamin er en del af patientens sikkerhed undervejs, hvor også infusionsskift og hyppighed af blodtryksmåling om natten vurderes nøje for at tilgodese sammenhængende nattesøvn. Nattesøvnen kan endvidere være i risiko pga. smerter, bekymringer og inaktivitet i løbet af dagen.

En anden væsentlig indsats er forebyggelse af obstipation dels pga. eventuelle følger af TL, generel anæstesi, morfika, nedsat ernæringsindtag, ændret miljø og eventuel nedsat mobilitet efter TEVAR. Obstipation påvirker blodtrykket i form af smerter og stress, når patienten bruger bugpressen for at komme af med afføring.

En tidlig indsats har derfor betydning for patientens velbefindende og behandling. Det har været vanskeligt for sygeplejerskerne at vurdere den enkelte patient, og audit har vist, at obstipation og vandtynd afføring på grund af forkert laksantia er et problem for de fleste patienter under indlæggelsen. Derfor arbejdes der nu på en systematisk indsats med intervention på førstedagen for alle patienter ud fra risikostratificering med valg af rette laksantia, hvor målet er at opnå lind og stabil afføring. I forlængelse af dette er fokus på kost og væske vigtigt.

En fiberrig kost og et væskeindtag på 30 ml/kg har positiv indvirkning på afføringen. Ofte har patienterne på grund af deres indskrænkede mobilitet kvalme, nedsat appetit og føler ikke trang til at drikke. De oplever, at toiletbesøg under strengt sengeleje er en belastning, og det er derfor vigtigt, at sygeplejersken sammen med patienten finder de bedst mulige løsninger, så patientens samlede behov tilgodeses.

Audit gav os også et billede af nogle af de psykiske reaktioner, patienterne kan have. Aortaaneurisme eller -dissektion er en alvorlig diagnose, og sygdommens karakter kan udløse en trussel på livet og eksistentiel krise.  Forskningen beskriver reaktioner fra bekymringer til angst for at dø og følelsesmæssige reaktioner som usikkerhed, hjælpeløshed, tristhed og træthed (8).

Andre psykiske reaktioner kan være koncentrationsbesvær og påvirkning af hukommelsen, som kan få betydning for samarbejdet med patienten under indlæggelsen. Audit afdækker endvidere, at der er risiko for udvikling af delir. Fire ud af 11 patienter havde symptomer på delir, derfor skal der oprettes en plejeplan, straks vi identificerer risiko, og hvor vi trækker på den nyeste viden fra klinisk retningslinje (9) og lokal instruks.
 

Opfølgning på forløbet

Samlet set er der mange påvirkninger, der får indflydelse på den enkelte patients forløb. Den faglige udfordring er at få afdækket og taget kliniske beslutninger, der er i overensstemmelse med patientens behov og ønsker i kombination med sygeplejerskens faglige viden. Det er væsentligt at skabe tid og rum og mulighed for dialog og involvering i den udstrækning, patienten ønsker det, hvor vi i afdelingen arbejder aktivt med begrebet patientdeltagelse (10):

At lytte og give mulighed for, at patienten kan stille spørgsmål og tale om tanker, overvejelser, bekymringer, så vi dermed kan få indsigt i hver enkelt patients oplevelse af den aktuelle situation og ud fra det identificere, hvordan vi bedst støtter og vejleder i forhold til det.

For at afvikle et godt forløb for hver enkelt patient er der brug for en klar plan for sygeplejen, se boks 1.
I samarbejdet med patienterne op til udskrivelsen er følgende spørgsmål stillet af flere patienter:

 (Klik på boksen for større visning)

Må jeg:

• Lave havearbejde og støvsuge?
• Løfte mit fireårige barnebarn?
• Gå i fitnesscenter, løbe, svømme, cykle?
• Have sex?
• Rejse?

Og:

• Hvor skal jeg henvende mig, hvis der sker en ny udvikling?
• Hvem har styr på mit forløb?
• Er det svage sted i hovedpulsåren helet?
• Er der grund til at være nervøs for, at det brister?

Vi guider patienten i forhold til at reagere ved nyopståede smerter og anbefaler, at patienten skal henvende sig på nærmeste skadestue og medbringe kopi af journal eller ringe 112.

Der findes ingen guidelines for fysisk aktivitet op til eller efter TEVAR. Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger må, sammen med hvad patienten er vant til, vurderes af en læge hos hver enkelt patient ud fra grundsygdom, behandling og efterforløb. Flere undersøgelser pointerer vigtigheden af, at fagpersoner åbner for samtaler om seksuel aktivitet.

Her er individuel afklaring ligeledes nødvendig. Vedrørende rejseaktivitet anbefaler vi, at patienterne venter til efter, de har været til den første kontrol-CT-skanning efter en måned. Endvidere at de skal kontakte deres eget forsikringsselskab for at høre om gældende retningslinjer.

Der er etableret en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de fire kardiologiske afsnit, som er involveret i patientforløbet for at øge kontinuiteten og optimere sygeplejen i et i forvejen komplekst patientforløb, se boks 2. I denne gruppe arbejdes der også på en systematisk sygeplejefaglig indsats i forhold til opfølgning efter udskrivelse.

Perspektivering
Ønsket var at udvikle et evidensbaseret sygeplejeprogram, og da der ikke er fundet forskningsartikler, som omhandler sygeplejen specifikt til denne patientgruppe, er der trukket på forskningsbaseret viden, som går på tværs af diagnoser. Grundlæggende sygepleje har betydning i et højt specialiseret behandlingstilbud for patienter indlagt med en livstruende diagnose.

Vi mangler imidlertid forskningsbaseret viden om, hvordan patienterne oplever det at gennemgå netop denne behandling, og om hvordan det er at leve dagligdagen efter TEVAR.

På nuværende tidspunkt har vi kun haft mulighed for at følge nogle få patienter efter TEVAR. Der har vi set patienter påvirket af nedsat appetit, smerter, feber og forskellige infektioner, træthed, tristhed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, fatigue, mareridt og angst for at dø. Om disse fænomener er gældende for alle patienter efter TEVAR, vides ikke.

Derfor er der brug for en undersøgelse af dette samt afklaring af, hvilket behov der er for ambulant sygeplejefaglig opfølgning for denne patientgruppe. Telefoninterview, fokusgruppeinterview, direkte patientfeedback med tidligere indlagte patienter eller spørgeskemaundersøgelse kan være metoder til indhentning af ny viden om mulige behov hos disse patienter.

Marianne Nybro Grum, cand.cur., klinisk sygeplejespecialist, Kardiologisk klinik B, Rigshospitalet, afsnit 3142;

email: marianne.nybro.grum@regionh.dk

Ditte Maibom Krøjgaard, sygeplejerske, Kardiologisk klinik, Hjertecentret, Rigshospitalet Afsnit 3141

 Litteratur

1. Grabenwöger M, Alfonso F, Bachet J et al. Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal Advance Access. 2012;May 4.
2. Mølgaard H, Olsen PS, Poulsen SH et al. Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme. Dansk Cardiologisk Seskab. DCS vejledning 2008;nr.1.
3. Dake MD, Kato N, Mitchell RS et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. New England Medical 1999;340:1546-52.
4. Parker JD, Golledge J. Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic dissecton. Ann Thorac Surg 2008;86:1707-12.
5. Cao CQ, Bannon PG, Shee R et al. Thoracic endovascular aortic repair-indications and evidence. Ann Thorac Surg 2011;17:1-6.
6. Nauer KA. Acute dissection of the aorta: A review for nurses. Critical Care Nursing Quarterly 2000;23(1):20-7.
7. IASP – The International Association for the Study of Pain (besøgt den 18/12 2013). Available from: wikipedia.org: International Association for the Study of Pain.
8. Jensen BO, Petersson K. The illness experiences of patients after a first time myocardial infarction. Patient Education and Counseling 2003;51(2):123-31.
9. Villadsen B, Tambo CH, Stage CT et al. Klinisk retningslinje om delirium. Center for kliniske retningslinjer (besøgt den 18/12 2013). Available from: Kliniskeretningslinjer.dk: delirium.
10. Færch J. Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst. Kandidatspeciale, Institut for Folkesundhed, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet 2008.