Screeningssamtaler med patienter med inflammatorisk gigt

I mange udviklings- og forskningsprojekter opleves implementering som tung og problematisk. I denne artikel fortæller vi om, hvordan vi har implementeret screeningssamtaler om risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom blandt ambulante patienter med inflammatorisk gigt, se boks 1.

Ledelsesmæssig opbakning, involvering af de berørte faggrupper i implementeringsprocessen, en tovholder med forskningserfaring og erfaring med projektledelse og tid afsat til opgaven samt muligheden for løbende justeringer har ført til en vellykket implementering.
Reumatoid artritis (RA), eller leddegigt, er en kronisk inflammatorisk sygdom. Det er velkendt, at personer med RA har en øget risiko for at udvikle og dø af hjerte-kar-sygdom (1,2).

Det ser ud til, at den øgede risiko har sammenhæng med den inflammatoriske proces og sygdommens sværhedsgrad. Samtidig har personer med RA flere af de traditionelle risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdom end personer uden RA (3). Samlet set har de en ca. dobbelt så stor risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom som den almene befolkning, hvilket svarer til den øgede risiko, som personer med diabetes mellitus (DM) har (2).

I 2010 blev der udarbejdet evidensbaserede, europæiske anbefalinger for håndtering af hjerte-kar-risiko hos patienter med RA og andre typer inflammatorisk gigt (1). De blev i 2012 fulgt op med nye danske anbefalinger fra Dansk Reumatologisk Selskab. Det anbefales at vurdere risikoen for at dø af en alvorlig hjerte-kar-sygdom hos patienter med RA baseret på det europæiske SCORE system (4), som også anbefales af det europæiske kardiologiske selskab (5). Hos personer med RA skal risikovurderingen ganges med 1,5, hvis patienten opfylder to af følgende tre kriterier:

Sygdomsvarighed over 10 år, positive gigtblodprøver (reumafaktor og eller anti-CCP) samt tilstedeværelsen af bestemte extra-artikulære manifestationer, dvs. gigt uden for leddene, i form af f.eks. inflammation i blodkar, nerver, øjne m.v. Anbefalingerne er dog kun i ringe grad implementeret i praksis i Danmark og de øvrige europæiske lande, og der savnes erfaringer med, hvordan man kan implementere anbefalingerne (6).

På Kong Christian X’s Gigthospital (KCG) har vi i forbindelse med et tidligere forskningsprojekt dokumenteret positive gevinster af at implementere selvstændige sygeplejekonsultationer hos patienter med RA (7,8), se boks 2. Det var derfor oplagt, at ambulatoriesygeplejerskerne fik en central rolle i at afdække, undervise og vejlede patienterne i forhold til de traditionelle risikofaktorer.
 

Implementering af evidensbaserede anbefalinger

Der blev nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe. En sygeplejerske, der havde erfaring med projektledelse og netop havde afsluttet sin ph.d., blev tovholder for at implementere tiltaget. Hospitalsledelsen og alle de faggrupper, der blev berørte, blev involveret i implementeringsprocessen for at skabe ejerskab og for at give mulighed for indflydelse på indhold og arbejdsgange.

Gruppen kom ud over tovholderen til at bestå af den ledende overlæge, den forskningsansvarlige professor og overlæge, den ambulatorieansvarlige overlæge, den ledende lægesekretær og to ambulatoriesygeplejersker. Den ledende bioanalytiker og en ambulatoriesygeplejerske, der skrev afsluttende diplomopgave om screeningssamtalerne, deltog ved behov. Vi inviterede også praksiskoordinatoren som kontaktleddet til de praktiserende læger med til møderne, men det lykkedes kun at få kontakt via telefon og mail om tiltaget.

Arbejdsgruppen afholdt i alt seks møder fra maj til september 2011 af 1-2 timers varighed. Sideløbende hermed udarbejdede tovholder i samarbejde med de involverede sygeplejersker og på baggrund af foreliggende evidens en klinisk retningslinje, en detaljeret instruks og dokumentationsark til at understøtte implementeringen. På de fælles møder blev formål, indhold, tidsramme for samtalerne, dokumentation, arbejdsgange, og hvilke pjecer der kunne tilbydes til patienterne, drøftet og besluttet.

Et flow-skema over arbejdsgangene blev udarbejdet for at gøre det klart, hvem der tog sig af hvad i forbindelse med f.eks. at indkalde patienterne til samtalerne, bestille og tjekke blodprøver, skrive journalnotatet, sende notat til egen læge m.m. Afklaring vedrørende personaleressourcer til opgaverne blev aftalt på et ekstra møde mellem de involverede afdelingsledere. I samråd med hospitalets diætist blev en pjece om fedtfattig kost valgt, ”Mad for dit hjertes skyld”, og herudover blev ”Rygestopguide” og ”Et liv med leddegigt” valgt som pjecer, der kunne tilbydes patienterne i forbindelse med samtalerne.

Tovholder fik aftaler på plads med afdelingssygeplejersken for ambulatorium og dagafsnit angående de fysiske rammer og praktiske forhold som f.eks. tidspunkter og lokaler til afvikling af screeningssamtalerne, indkøb af vægte, højdemålere og målebånd til måling af taljemål.

Tovholder indgik i et samarbejde med den nationale kvalitetsdatabase inden for gigtområdet (DANBIO) om at videreudvikle dokumentationen af hjerte-kar-screening og give mulighed for et print af resultaterne til patienterne.

Arbejdsgruppen udarbejdede et standard indkaldelsesbrev og et standard journalnotat sammen med den ledende lægesekretær. Brevet blev testet på fem patienter, som læste brevet igennem og kommenterede formuleringer og forståelighed. Herefter blev det rettet til og testet på fem patienter igen.

Vi implementerede selve screeningssamtalerne gradvist over et par måneder. Det gav mulighed for at pilotteste arbejdsgangene og hurtigt følge op på uklarheder. Tovholder startede selv med samtalerne, og herefter var ambulatoriesygeplejerskerne på skift med som observatører ved et par samtaler, før de selv startede på dem. Vi afsatte tider til screeningssamtaler af 30 minutters varighed, så vi i løbet af ca. et år kunne tilbyde alle med diagnosen RA, som er tilknyttet vores ambulatorium, en samtale.

Formål med samtalerne
Formålet med samtalerne er at informere patienterne om, at gigten kan være med til at øge deres risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme og i et samarbejde med den enkelte patient at få skabt et overblik over deres samlede risiko samt udforske deres motivation for eventuelle livsstilsændringer.

I sygeplejegruppen var der enighed om, at samtalen ikke skulle have karakter af ”den løftede pegefinger”, men være et tilbud, der tog udgangspunkt i den enkeltes særlige situation og eventuelle muligheder og motivation for at ændre vaner. Vi tog dermed udgangspunkt i såvel sundhedsfremme som forebyggelse. Hele personalet på hospitalet og dermed alle sygeplejersker er desuden undervist i ”Den motiverende samtale” (9).
 

Behov for kompetenceudvikling

Ambulatoriesygeplejerskerne var erfarne reumatologiske sygeplejersker, men følte, at de manglede specifik viden i forhold til hjerte-kar-sygdom. Nogle var lidt bekymrede for, om der ville komme en masse spørgsmål fra patienterne, som de ikke kunne svare på. Derfor blev der afviklet tre undervisningsseancer for sygeplejegruppen: Hjerte-kar-sygdom og risikofaktorer; kost og hjerte-kar-sygdom og en sygeplejerske fra et af de lokale sundhedscentre fortalte om deres tilbud. Aftalen er, at vi løbende kunne supplere med flere emner i takt med, at behovet måtte opstå.
 

Screeningssamtalernes afvikling

Inden samtalen har patienten fået kontrolleret fuld lipidprofil (Total, LDL- og HDL-kolesterol samt Triglycerid) og langtidsblodsukker (HbA1C). Patienten bliver desuden bedt om at medbringe en opdateret medicinliste. Patienterne er også meget velkomne til at tage deres pårørende med til samtalen.

Samtalen indledes ofte med et spørgsmål om, hvorvidt patienten har gjort sig nogle specielle tanker omkring besøget, da det er et besøg ud over de vanlige ambulante kontroller. Herefter gennemgås medicinlisten. Det giver et hurtigt overblik over aktuel behandling for gigten og eventuelle andre kroniske sygdomme som f.eks. DM, hypertension eller hjerte-kar-sygdom. Blodprøvesvarene diskuteres med patienten og relateres til de anbefalede værdier og eventuelle tidligere målinger.

Kolesteroltal og blodsukkerniveau er f.eks. en god indgangsvinkel til en dialog om mad og motionsvaner. Højde, vægt og taljemål registreres, BMI beregnes, og resultaterne relateres til de nationale anbefalinger og den enkelte patients situation. Vaner med hensyn til rygning, alkohol og motion afdækkes. Patienterne tilbydes dialog om deres tanker, vaner og hverdag med henblik på at udforske og forstå deres motivation og muligheder for eventuel ændring af vaner. Gigten kan f.eks. sætte nogle begrænsninger i forhold til aktiviteter i hverdagen pga. smerter, træthed og fejlstillinger i hænder eller fødder.

Til beregning af patientens risiko scores de på SCORE-kortet, se figur 1. Der måles blodtryk, og der spørges ind til rygevaner. Score-kortet er en god visuel fremstilling af risikoen for at dø af en alvorlig blodprop inden for 10 år, som de fleste patienter kan forholde sig til. Den giver et overblik over nuværende risiko, og hvad der skal til for at reducere risikoen.

(Klik på skema for at se det i stor udgave).

Skemaet har nogle begrænsninger, især i forhold til både øvre og nedre aldersgrænse, og det kan ikke anvendes, hvis man har en kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom eller DM.

Under samtalen vises værdierne enten på papirskema eller skærm, og patienten får altid et print af registreringerne i DANBIO-databasen med alle dagens målinger med hjem. Det giver ham mulighed for at kigge på resultaterne derhjemme og drøfte dem med pårørende. Screeningssamtalen afsluttes med gennemgang af fundene og med at spørge ind til, hvad patienten tænker om det hele.

Patienten får tilbudt relevante pjecer, og vi kan henvise til patientens praktiserende læge samt det lokale, kommunale sundhedscenter. Patienten tilbydes en ny samtale om et eller to år, afhængigt af om deres samlede risikoscore er ≥5 pct. (høj risiko) eller <5 pct. (lav risiko).

Alle med høj risiko henvises til opfølgning hos egen læge, medmindre det kun er alderen, der er årsagen til den høje risiko. Patienten afsluttes, hvis han ønsker det, eller hvis han i forvejen følges tæt for DM eller hjerte-kar-sygdom hos egen læge eller i et andet ambulatorium. Sygeplejersken skriver et journalnotat, som sendes elektronisk til egen læge til orientering og opfølgning.
 

Status efter to år

Vi har efterhånden tilbudt screeningssamtale til alle de personer med RA, som er tilknyttet vores ambulatorium, og har udvidet tilbuddet til også at omfatte patienter med psoriasisgigt og hvirvelsøjlegigt, da deres risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom også er øget (1). Vi har siden september 2011 haft over 1.200 patienter med leddegigt og 200 med de øvrige gigtformer til samtale og er i fuld gang med de opfølgende samtaler.

Der er nogle patienter, som ikke ønsker at komme til screeningssamtale. Der var desuden i løbet af det første år ca. 10 pct., som udeblev uden afbud. De blev kontaktet telefonisk af tovholder. Ca. halvdelen af udeblivelserne skyldtes fejl og forglemmelser, og disse patienter ønskede en ny tid, mens de øvrige afslog at deltage af forskellige årsager, f.eks. alvorlige fysiske handicaps, alvorlig sygdom, ægtefælles sygdom, problemer med transport eller at de ikke havde lyst til at tale om livsstil.

Deltagelse i arbejdsgruppen gav medindflydelse på indhold, form og hele implementeringsprocessen for alle berørte personalegrupper, og det gav ejerskab. At der var afsat tid til, at tovholderen kunne hjælpe med at udarbejde retningslinjer, instrukser og materialer, mødereferater, følge op på uklarheder, afklaring af arbejdsgange og praktiske problemer, mener vi var med til at sikre en smidig implementeringsproces. At tovholderen også selv afviklede screeningsamtaler, gav god føling med implementeringen og mulighed for dialog om de problemer, der dukkede op, så der kunne justeres løbende.

Vi har på Gigthospitalet valgt, at alle sygeplejersker i ambulatoriet varetager screeningssamtaler. Det giver fleksibilitet, indblik og erfaringer til alle. Til gengæld er det sværere at få kommunikeret aftalte justeringer ud til alle.

Ambulatoriesygeplejerskerne oplever nu, at de har rutine og har lært at begrænse sig. Der bliver ofte reflekteret over samtalerne, problemer drøftes, og sygeplejerskerne føler, at tiltaget har givet dem et fagligt løft.

Kun et par enkelte praktiserende læger har reageret negativt på tiltaget og har henvendt sig telefonisk eller skriftligt, så vi fik mulighed for en god dialog. Vi har her beskrevet én måde at implementere systematisk screening på, men hjerte-kar-risikovurdering kunne også foretages i forbindelse med en årlig kontrol hos en reumatolog eller i samarbejde med en kardiologisk afdeling.

Vi har opnået at få tilbuddet ud til hele vores patientgruppe med specifik tid afsat til at drøfte risikoen for at udvikle og dø af hjerte-kar-sygdom relateret til patientens hverdag og prioriteringer. Det har til gengæld betydet et ekstra besøg for hovedparten af patienterne, da det ikke har været praktisk muligt at koordinere samtalerne med patienternes øvrige ambulante kontroller. Screeningssamtalerne har ikke kunnet afvikles hos patientens normale kontaktsygeplejerske.

Vi oplever dog fordele ved, at en anden person end kontaktsygeplejersken drøfter livsstilsemner med patienten, og denne har altid mulighed for at følge op på fundene i en senere konsultation.

Screeningen indeholder mange tal og målinger, og der er en risiko for, at vi agerer, som om vi ved, hvad der er bedst for patienterne. Vi oplever dog, at samtalerne åbner op for en god dialog om sundhed og prioriteringer i livet.
 

Perspektiver

Vi har foreløbigt undersøgt, hvordan de forskellige risikofaktorer fordeler sig i en dansk population med RA, og resultaterne er publiceret i en videnskabelig artikel (10). Vi er spændte på, om den korte intervention gør en forskel for patienterne og deres risiko. Dvs. om de får fulgt op på f.eks. et for højt blodsukker eller blodtryk, og det vil blive fulgt op i et senere studie. Vi er i gang med at undersøge, hvordan patienterne oplever samtalerne, og om vi har været med til at sætte nogle overvejelser i gang hos den enkelte. Det vil også være interessant at udforske, hvordan de praktiserende læger oplever tiltaget. 

Jette Primdahl, sygeplejerske, MHH, ph.d., postdoc,

Institut for Regional Sundhedsforskning Syddansk Universitet, Odense, Sygehus Sønderjylland,

og Kong Christian X’s Gigthospital, Gråsten, Danmark; email: jprimdahl@gigtforeningen.dk 

Kirsten Nørret Hansen, sygeplejerske, Kong Christian X’s Gigthospital, Gråsten

Pia Rhode Rasmussen, sygeplejerske, Kong Christian X’s Gigthospital, Gråsten

Joan Clausen, sygeplejerske, Kong Christian X’s Gigthospital, Gråsten

 Litteratur 

1. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(2):325-31.
2. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M et al. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012;71(9):1524-9.
3. Innala L, Moller B, Ljung L et al. Cardiovascular events in early RA are a result of inflammatory burden and traditional risk factors: a five year prospective study. Arthritis Res Ther. 2011;13(4):R131.
4. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-1003.
5. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Atherosclerosis. 2012;223(1):1-68.
6. Dessein PH, Semb AG. Could cardiovascular disease risk stratification and management in rheumatoid arthritis be enhanced? Ann Rheum Dis. 2013;72:1743-6.
7. Primdahl J, Sorensen J, Horn HC et al. Shared care or nursing consultations as an alternative to rheumatologist follow-up for rheumatoid arthritis outpatients with low disease activity-patient outcomes from a 2-year, randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2013 5 February, E-pub ahead of print.
8. Primdahl J, Wagner L, Horslev-Petersen K. Being an outpatient with rheumatoid arthritis-a focus group study on patients’ self-efficacy and experiences from participation in a short course and one of three different outpatient settings. Scand J Caring Sci. 2011;25(2):394-403.
9. Rollnick SM, William R, Butler CC. Motivationssamtalen i sundhedssektoren (Motivational interviewing in Health Care): København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
10. Primdahl J, Clausen J, Hørslev-Petersen K. Results from implementation of systematic screening for cardio vascular risk according to the EULAR recommendations in outpatients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72:1771-6.

    En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.