Dokumentation kan udvikle praksis

Baggrund og formål for undersøgelsen

I 2011 igangsatte fire udviklingssygeplejersker en undersøgelse om sygeplejefaglig dokumentationspraksis på Sygehus Nord, se boks 1.

Baggrunden var, at interne audit på sygehusområdet i Danmark viser, at der generelt er kvalitetsproblemer i den sygeplejefaglige dokumentation (1,2).

Der er bl.a. en meget lille grad af systematik i forhold til sygeplejedokumentationen, således at det opleves svært at genfinde data og skaffe sig et overblik over det enkelte patientforløb. Desuden arbejdes der med mange forskellige sygeplejepapirer i forskellige formater.

Endelig indeholder dokumentationen ofte en gentagelse af lægejournalen og er generelt bagudrettet frem for fremadrettet. Dette til trods for, at der gennem de senere år er udarbejdet retningslinjer for sygeplejefaglig dokumentation såvel lokalt som nationalt (3-7).

Formålet med undersøgelsen var derfor at undersøge

• hvordan og i hvilken grad der dokumenteres i overensstemmelse med retningslinjer for regional og national sygeplejefaglig journalføring, herunder hvordan systematik, kontinuitet, fælles fagsprog og patientperspektivet kommer til udtryk
• hvilke motiverende faktorer og barrierer sygeplejersker oplever i forhold til at anvende såvel regionale retningslinjer som overordnede bekendtgørelser om fagspecifik dokumentation i patientjournalen.

I denne undersøgelse forstås dokumentation i sygeplejen som sygeplejerskers skriftlige eller elektroniske optegnelser over patientens tilstand samt den planlagte og udførte sygepleje (6).

Såvel i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (7) som i Sundhedsstyrelsens vejledning stilles en række krav til indholdet af patientjournalen, og også i forhold til det interprofessionelle samarbejde omkring kvalitet og patientsikkerhed er det væsentligt at dokumentere sygeplejefagets selvstændige bidrag.

Design og metode

Undersøgelsen bestod af en journalaudit og et fokusgruppeinterview inden for den forstående forskningstype. Denne type gør overvejende brug af den kvalitative metode, og formålet er at forstå de forhold, der har mening og betydning for de aktører, der er involveret i de sammenhænge, som undersøgelsen fokuserer på (8).

Journalaudit
Journalauditten var en retrospektiv kortlægning af det dokumenterede kliniske arbejde. Kortlægningen omfattede dels en undersøgelse af, hvordan og i hvilken grad der blev dokumenteret i overensstemmelse med retningslinjer for regional og national sygeplejefaglig journalføring, dels en undersøgelse af systematik, kontinuitet, fælles fagsprog, samt hvordan og i hvilken grad patientperspektivet kom til udtryk.

Kortlægningen blev på baggrund af en guide med eksplicitte kriterier foretaget ved en audit, der omfattede 30 randomiserede patientjournaler. De eksplicitte kriterier udgjorde

• retningslinje for sygeplejefaglig journalføring på Sygehus Nord
• sygeplejeprocessen (problem/behov, mål, handling, evaluering)
• patientens perspektiv.

Sygeplejejournalerne samt de lægefaglige journaloptagelser blev gennemlæst, vurderet og registreret fra seneste indlæggelsesdato og tre dage frem ud fra følgende centrale spørgsmål:

• Indeholder plejeplanen problem, mål, handling og evaluering?
• Hvilke sygeplejefaglige problemområder er dokumenteret?
• Hvordan følges der op på problemstillinger/områder, der fremgår af den indledende sygeplejeudredning?
• Hvordan kom patientens perspektiv til udtryk, og hvilke problemområder omhandlede det?

Idet vurderingen i nogen grad kunne bero på et fagligt skøn, blev der auditeret parvis. På denne måde ønskede man at imødegå en grad af tilfældighed i vurderingen samt en begrænsning i metodens troværdighed.

Fokus i audit var altså at vurdere disse områder, og hvorvidt dokumentationen var fremstillet systematisk, præget af sammenhæng og kontinuitet, samt om sygeplejeprosessen var synlig. Selvom det var en kvalitativ audit, blev nogle af data kvantificeret, f.eks. blev det undersøgt, hvor ofte sygeplejeprocessens fire hovedområder, problem, mål, handling og evaluering var anvendt i dokumentationen.

Fokusgruppeinterview
Efterfølgende blev der gennemført tre fokusgruppeinterview med i alt 19 informanter. Informanterne blev udvalgt og kontaktet i samarbejde med oversygeplejersker og kliniske udviklingssygeplejersker. Den overordnede strategi var at udvælge så forskelligt som muligt, f.eks. i forhold til anciennitet og speciale. Der var udvalgt i alt 22 informanter, men der kom tre afbud og desværre så sent, at det ikke var muligt at invitere nye deltagere.

I relation til planlægning og gennemførelse af fokusgruppeinterview valgte gruppen at følge anbefalingerne om fokusgrupper af professor Bente Halkier (9).

Fokusgruppemetoden er velegnet til at undersøge mønstre i en praksis i form af bagvedliggende forståelser, normer og kultur – her sygeplejerskers dokumentationspraksis i Sygehus Nord.

En styrke ved fokusgrupper er, at den sociale interaktion kan skabe flere og mere komplekse data gennem sammenligninger af erfaringer og forståelser. Desuden er der en potentiel mulighed for, at deltagerne i interaktion med hinanden også udtrykker viden, som ellers er indlejret som tavs viden.

En svaghed ved fokusgrupper er gruppeffekten, hvor deltagerne kan blive farvet af hinandens udtalelser, forståelser og erfaringer. Ligeledes kan gruppens sociale kontrol forhindre, at forskelle i erfaringer og perspektiv kommer frem (9).

I Halkiers forståelse af fokusgruppe tales der ikke om intervieweren og de interviewede, men om, at moderator faciliterer en drøftelse mellem deltagerne. Moderator bryder ikke umiddelbart ind, hvis der er pause eller ophold i samtalen, for ofte vil én af deltagerne tage tråden op og fortsætte diskussionen i den retning, der giver mest mening for denne deltager.

Indledningsvist, når deltagerne har præsenteret sig, introduceres til fokusgruppemetoden, og det pointeres, at der ikke er rigtige eller forkerte svar, men at der inviteres til en åben drøftelse om holdninger, erfaringer og oplevelser (9).

Interviewguide
Der blev udarbejdet en interviewguide med baggrund i de fremanalyserede temaer i journalauditten. Interviewguiden omhandlede følgende temaer:

• egne oplevelser af aktuelle dokumentationsproblematikker i det sygeplejefaglige område
• oplæring i dokumentation
• dokumentation af patientperspektivet
• dokumentationskultur
• sygeplejerskens selvstændige og delegerede område
• kendskab til og anvendelse af retningslinje om ”fagspecifik dokumentation i patientjournalen” (Retningslinje Sygehus Nord ID nr: 239498).

Patientcase
Derudover blev informanterne præsenteret for en patientcase, der skulle diskuteres med henblik på at prioritere, hvilke sygeplejefaglige data der kunne indgå i dokumentationen. Deltagerne skulle forestille sig, at de hver især havde varetaget sygeplejen hos denne patient.

Det var altså dem, der f.eks. havde modtaget rapport fra nattevagten om patientens rygsmerter, havde observeret rødt udslæt på patientens underben og hørt patienten klage over manglende søvn på grund af en urolig, dement medpatient. Casen var konstrueret således, at der kunne fremanalyseres flere forskellige sygeplejefaglige problemstillinger. Derudover var der oplysninger om medicinordination, blodprøvesvar og røntgenbeskrivelse af en lungeundersøgelse.

Tekstfortolkning
Interviewet blev transskriberet, og teksten blev herefter analyseret og fortolket på tre niveauer efter en metode inspireret af den franske professor og filosof Paul Ricoeurs fortolkningsteori (10). Tolkningen af teksten foregår gennem tre stadier: naiv læsning, strukturanalyse og kritisk fortolkning.

Gennem den naive læsning sker en begyndende helhedsforståelse af, hvad teksten handler om. Det sker gennem refleksioner over beskrivelser, der berører læseren, samtidig med at man som læser åbner sig overfor de spørgsmål, der rejser sig i teksten, og hvis svar måske kan medvirke til at afklare undersøgelsesspørgsmålene.

I strukturanalysen sker der en bevægelse fra, hvad der direkte siges, og til en første fortolkning af, hvad der tales om. På den baggrund udledes der temaer, som fortolkes og diskuteres i relation til teori og andre undersøgelser. Beskrivelser, der havde karakter af metaforer, symboler og mønstre, blev registreret og systematiseret (11).
 

Resultat af journalaudit

Resultatet viste en diskrepans mellem overordnede retningslinjer og klinisk praksis. F.eks. blev der kun i mindre omfang beskrevet sygeplejefaglige problemområder som respiration, ernæring, hud og slimhinder. Ligesom ved interne audit på sygehusområdet i Danmark var der forskellige kvalitetsproblemer i den sygeplejefaglige dokumentation; der var en meget lille grad af systematik, så det var svært at genfinde data og skaffe sig overblik over det enkelte patientforløb. Desuden blev der arbejdet med mange forskellige sygeplejepapirer i forskellige formater.

Det dominerende dokumentationssprog var præget af informativt hverdagssprog og indeholdt ofte en gentagelse af lægejournalen, dvs. at indholdet generelt var bagudrettet frem for fremadrettet. Endelig var patientperspektivet helt eller delvis fraværende.
 

Resultat af fokusgruppe

Interviewteksten blev læst flere gange som forberedelse til strukturanalysen. Gennemlæsningen tydeliggjorde, at der ikke er nogen klar konsensus i forhold til, hvorfor og hvordan sygeplejefaglige data skal dokumenteres. Sygeplejerskerne talte om at anvende dokumentationsredskaber, som de ikke har ejerskab af, samt hvilken betydning det kan få, når den enkelte selv vurderer, hvad det er meningsfuldt at dokumentere.

De udtrykte manglende ejerskab til redskaberne, fordi de kommer udefra, der er for mange, og fordi de ændres hele tiden. Tidsfaktoren nævnes flere gange, fordi den manglende tid medvirker til, at sygeplejerskerne ofte står i et dilemma, der handler om på den ene side at være en god kollega og blive hurtigt færdig og på den anden side at leve op til ansvaret om at dokumentere relevante data.

Oplæring i eller introduktion til afsnittets dokumentationspraksis er generelt præget af tilfældigheder. Sygeplejerskerne synes sjældent at gøre brug af den teoretiske undervisning på sygeplejerskeuddannelsen, men afkoder kollegaers dokumentationspraksis. De efterlyser diskussion af dokumentation af sygeplejen på et konkret niveau, f.eks. i forhold til en særlig patientkategori eller et særligt patientforløb.

Dokumentationens indhold præges af tidspres, ad hoc-opgaver samt udefrakommende krav i forhold til patientsikkerhed og DDKM (7). Dokumentationspraksis udtrykker ofte den enkeltes vurdering af nødvendig dokumentation med risiko for fragmenterede plejeforløb samt manglende inddragelse af patientperspektivet.

Gennem strukturanalysen blev fremanalyseret tre temaer, som uddybes i de følgende tre afsnit:

1. Sygeplejerskernes opfattelse af dokumentationspraksis
2. Oplæring i dokumentation
3. Fagets kerneområder i krydspres mellem drifts, tids- og kvalitetskrav.

1. Opfattelse af dokumentationspraksis

Interviewene viser, at sygeplejerskerne er usikre på, hvad der egentlig forventes af dem, og hvilke krav der er til dem i forhold til, hvilke data der skal dokumenteres. Skemaerne og standardiseringen er en nødvendighed og til dels en hjælp, men det konstante behov for ændringer og nye tiltag betyder, at de samme data skal dokumenteres flere steder.

”Og så spørger man os, hvad der interesserer os. Det ved jeg snart ikke, fordi det er noget med, så bliver der vedtaget noget, at nu skal vi bruge det skema, og nu skal vi for øvrigt bruge det skema.”

De oplever det som både tidsrøvende, rodet og usystematisk og forklarer det med, at arbejdsrutiner ikke ændres i takt med nye tiltag. ”Folk prøver at overleve i alle de her skemaer, og de prøver at få bare noget af det til at hænge sammen.”

Der drøftes forskellige dokumentationsredskaber, som én eller flere af dem har et vist brugerkendskab til. Nogle af redskaberne omtales blot for de andre sygeplejersker uden yderligere debat. For andre dokumentationsredskabers vedkommende finder deltagerne fælles fodslag om nogle negative eller positive sider ved det pågældende dokumentationsredskab.

Der er på ingen måde konsensus om, at et bestemt dokumentationsredskab er bedre end et andet, men de fortæller hver især, hvad der virker og ikke virker i forhold til brugervenlighed og mulighed for at skabe kontinuitet i et patientforløb, f.eks. i samarbejde med hjemmeplejen, hvor det gælder om at skabe et overblik i et ofte kompliceret patientforløb. Til gengæld er de meget enige om, at der er for meget ”dobbeltbogføring” og ”budskaber, der forsvinder”.

En sygeplejerske udtrykker det således: ” … skemahelvede, det er, når der er fire steder, hvor der skrives om, at vi har givet magnyl.”
Selv om der dobbeltbogføres, eller måske netop derfor, er der også enighed om, at ”mange ting glipper”.

Såvel på det individuelle som på afdelings- og sygehusniveau gøres der forsøg på at skabe overblik og forsimpling. Alligevel ser det ud til, det bliver den enkeltes selvforståelse, egenlogik eller viden, der bliver styrende for indholdet af dokumentation. En sygeplejerske siger: ”Jeg tror, når man skriver i kardex, det er sådan noget, der er stykket sammen af alt muligt, ikk’. Det er meget sådan, det er blandede bolsjer, vil jeg kalde det.”

Samtidig har sygeplejersker forskellige motiver til at dokumentere, f.eks.:

• data vil hjælpe kollegaerne i næste vagt
• stuegangslæge vil efterspørge data i morgen
• man kan se, at jeg har været i vagt
• af hensyn til kontinuitet og akkreditering.

Det kan se ud, som om arbejdsvilkår eller kulturen i arbejdsfællesskabet indirekte kan presse, føre eller lede sygeplejersken til at dokumentere på en usystematisk måde og efter eget kodeks. Netop kapløbet med tiden i en travl sygehusafdeling har vist sig at være et vilkår, der påvirker dokumentationen uhensigtsmæssigt, så sygeplejedata indsamles og dokumenteres i tilfældig orden samt tilfældigt i forhold til sygeplejens kerneområder og formelle krav til dokumentation (4,12,13,14).

I dag synes tiden at være et vigtigt styringsredskab i sundhedsvæsenet, og tiden strukturerer derfor også den enkelte sygeplejerskes arbejde.

En sygeplejerske siger: ”Vi bruger vores tid på at lukke nogle huller eller holde nettet under nogle ting, som egentlig er nogle andres områder.”

Det ser ud til, at sygeplejerskerne oplever og også må acceptere at påtage sig andre faggruppers opgaver, hvilket betyder, at der bliver mindre tid til grundlæggende sygepleje og den nære omsorg. Tiden er imod sygeplejerskerne, dels fordi der er mange faste, tilbagevendende opgaver, der skal løses indenfor en bestemt tidsramme, dels fordi et vekslende antal uforudsigelige opgaver kræver deres tilstedeværelse her og nu (15).

Det er, som om sygeplejerskerne oplever, at dokumentationsredskaberne er væsentligere end den grundlæggende sygepleje og den nære omsorg, og derfor accepterer de måske ofte, at det forekommer tilfældigt, hvor meget klokketid der er til de forskellige opgaver.

Samtidig er det overvejende instrumentelle data, der efterspørges af lægefaglige kollegaer, og sygeplejerskerne kan derfor få den opfattelse, at dataindsamling og handlinger inden for det naturvidenskabelige område har forrang, skal have mere klokketid og er mere betydningsfulde end grundlæggende sygepleje og omsorg.
 

2. Oplæring i dokumentation

Interviewene viser, at oplæringen er præget af tilfældigheder. Sygeplejersker gør sjældent brug af undervisningen på grunduddannelsen, men afkoder kollegaers dokumentationspraksis.

En sygeplejerske siger: ”Dokumentation læres ved at se, hvordan de andre gør … det er learning by doing,” og en anden udtrykker sig således: ”Jeg gør bare det jeg synes er bedst, selvom det ikke passer til papirerne. Selvlært. Lurer på, hvad kollegaerne dokumenterer.”

Sygeplejerskerne fortæller, at der i dag kun er få steder, hvor der er formaliseret oplæring i forbindelse med ansættelse på en afdeling. At dokumentere forklares som en viden eller kundskab, nogle har erhvervet sig under uddannelse, mens andre forklarer, at de aldrig har arbejdet med dette.

Når sygeplejen drøftes, foregår det ofte på et overordnet niveau, og på den måde bliver den konkrete sygepleje til patienterne sjældent italesat eller diskuteret: ”Det er meget selvlært, hvad man har med fra sin grunduddannelse, hvad man selv lægger vægt på.”

Mange giver også udtryk for, at det er svært at vide, hvad der er det rigtige at skrive, hvilket i særlig grad gælder som nyuddannet eller nyansat.

Spørgsmålet er, om mangel på oplæring i dokumentationspraksis er fraværende, fordi der savnes fælles terminologi samt fælles viden og bevidsthed om et styrende udgangspunkt, herunder en sygeplejefaglig referenceramme?

Der kan naturligt nok også være en forventning om, at sygeplejersker mestrer denne opgave og har både viden og erfaringer fra uddannelse og tidligere ansættelser? Udtalelserne fra sygeplejerskerne vidner om tilfældig introduktion og læring i et sådant omfang, at formaliseret oplæring i dokumentationspraksis må kalde på større opmærksomhed, når nyansatte sygeplejersker introduceres, uanset deres anciennitet i faget.

Det bør ligeledes drøftes, hvem der sætter standarden for dokumentation på en afdeling. Er der særlige ansvarlige nøglepersoner udpeget af ledelsen, og har disse sygeplejersker i samarbejde med ledelsen handlekraft i forhold til at bære en kvalificeret dokumentationskultur frem?
 

3. Kerneområder i krydspres

Interviewene viser, at sygeplejersker oplever, at den høje detaljeringsgrad i dokumentationspraksis har konsekvenser for udførelsen af fagets kerneopgaver. Den tætte patientkontakt, den nære omsorg samt grundlæggende sygepleje er noget af det nemmeste at nedprioritere, da det generelt ikke prioriteres som det vigtigste at nå i afdelingernes daglige praksis (16).

I en hverdag med opgaver præget af handletvang og mange modsatrettede krav fra samarbejdspartnere, patienter og pårørende, giver det mening for sygeplejerskerne konstant at vurdere, hvilke opgaver og behov der kan udskydes. Således kan de f.eks. føle sig pressede til at skulle vurdere, om personlig hygiejne skal nedprioriteres i forhold til at bruge tiden på at orientere sig i nye retningslinjer om isolationsregimer.

På den måde handler det hele tiden om prioritering, idet man som sygeplejerske ofte ikke kan nå at udføre alle opgaverne på den måde, som man egentlig ønsker og er skolet til. Der er således flere årsager til, at ”fokus forsvinder fra det væsentlige” (her fortolket som sygepleje- og patientperspektivet). En sygeplejerske siger, at hun ”græmmes nogle gange og bliver rigtig ked af det.”

Den konkrete sygepleje sættes sjældent direkte på dagsordenen, og en sygeplejerske spørger: ”Hvorfor diskuterer vi egentlig ikke sygepleje i hverdagen?”

Måske handler den manglende drøftelse af sygepleje om, at fokus i højere grad er rettet mod vurdering og beslutning frem for nye perspektiveringer og refleksioner over sammenhænge. Denne spørgekultur afspejles også i patient-sygeplejerske-samspillet, idet sygeplejerskerne giver udtryk for at glemme at spørge ind til patientens oplevelser og overvejelser i relation til pleje og behandling.

De såkaldt bløde data er svære ”at få ned på papiret, og så har vi 15 minutters overarbejde, fordi vi sidder og giver rapport om noget, der ikke står der, men min kollega skal lige vide … ”

Udsagnet viser, at sygeplejerskerne medtænker patientperspektivet, men nedtoner eller helt undlader at dokumentere disse data. Som tidligere beskrevet er tiden imod sygeplejerskerne, og de har svært ved at give patienten den tid, de egentlig vurderer, der er behov for. Det er måske også derfor, de giver udtryk for en vis ambivalens i forhold til fyldestgørende rapporter. De siger, at det er ”et irritationsmoment at læse lange rapporter,” og ”hvad er det, der gør, at vi ikke tænker: yes, det er Anne, der har været på arbejde, hvor er det dog fyldestgørende.”

Sygeplejerskerne giver udtryk for at opleve et dilemma med hensyn til loyalitet og ansvar i forhold til den høje detaljeringsgrad i dokumentationspraksis. Årsagen kan være, at de på den ene side ønsker at være loyale og ansvarsfulde i forhold til patient og pårørende, og på den anden side ønsker at imødekomme gældende dokumentationskrav fra samarbejdspartnere og det system, de selv er en del af.

Systemet er produktorienteret, hvilket betyder, at der er mange korte og komplekse indlæggelsesforløb med et pres på at få så mange patienter igennem systemet så hurtigt og sikkert som muligt. Hensynet til behandlingsgaranti kommer derfor før hensynet til pleje. Hverdagen er præget af afbrydelser og mange usammenhængende koordinationsopgaver, som fremmer en hverdag, hvor sygeplejersker vænner sig til at reagere frem for at planlægge og organisere. 

Konklusion og relevans for klinisk praksis

Sygeplejen er i dag så specialiseret, at det er meningsfuldt at have forskellige dokumentationsredskaber. Den overordnede ramme for såvel den papirbaserede som den elektroniske sygeplejejournal er bred og er nødt til at være det, men det kræver, at afdelings- og udviklingssygeplejersken sammen med plejepersonalet reflekterer over, hvordan rammen kan forstås og give mening for den specifikke patientkategori samt den enkelte sygeplejerske.

Rammen for dokumentation kan ikke stå alene, men bør anvendes med en rygsæk af fælles terminologi, viden og værdier. Hvis ikke, vil der være risiko for, at data og dokumentationspraksis reduceres til at være et udtryk for den enkeltes forståelse, viden og vurdering af, hvilke data det er nødvendigt at dokumentere, se boks 2 og 3.

Litteratur

1. Leth D, Bjørnshave B, Skånning E et al. Amtslig audit af sygeplejejournaler. Sygehusene i Århus Amt. Lyngby. Projektprotokol 2006. PDf fil fremfindes ved at Google ”Amtslig audit af sygeplejejournaler (besøgt 15. feb 2014).
2. Adamsen T, Tewes M. Discrepancy between patients’ perspectives, staff’s documentation and reflections on basic nursing care. Scand J Caring Sci 2000;14 (2):120-9.
3. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Sygeplejefaglig klaringsrapport. Dansk Sygeplejeråd 2002.
4. Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. Dansk Sygeplejeråd 2004.
5. Strategi- og handleplan for dokumentation af sygeplejen på Århus Universitetshospital Skejby 2009 – 2011. Udarbejdet af Dokumentationsrådet, maj 2009. www. Kliniskeretningslinjer.dk
6. Dokumentation af sygeplejen – en statusrapport. DSR Konferenceudgave 2012.
7. DDKM. 2. version. Standard 1.3.2. Patientjournalen.
8. Thisted J. Forskningsmetode i praksis. København: Munksgaard; 2010.
9. Halkier B. Fokusgrupper. København: Forlaget Samfundslitteratur; 2008.
10. Ricoeur P. Fra text til handling. En Antologi Om Hermeneutik. Lund/Stockholm: Symposion Bokforlag; 1988.
11. Pedersen BD. Sygeplejepraksis, Sprog og erkendelse; Det sundhedsvidenskabelige Fakultet Aarhus Universitet. Danmarks Sygeplejehøjskole ved Aarhus Universitet, 1999.
12. Lyngby C, Sørensen RT. Bedre dokumentation på medicinsk afdeling. Sygeplejersken 2010;(4).
13. Laitinen H. Patient-focused nursing documentation expressed by nurses. Journal clinical Nursing 2010;19:489-97.
14. Dansk Sygeplejeråd. Analyse: Dokumentationsarbejde blandt sygeplejersker på sygehusene. København: DSR 2011.
15. Dalgaard, KM, Delmar C. Tidens betydning i en professionel omsorgspraksis for uhelbredeligt syge. I: Tidsskrift for sygeplejeforskning 2009;1:3-8.
16. Sygeplejerskens fagidentitet og arbejdsopgaver på medicinske afdelinger. DSI Institut for Sundhedsvæsen. DSI Rapport 2006.
17. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr. 9019 af 15/01/2013. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen.
18. www.patientombuddet.dk  Statistiske oplysninger om patientklager 2012.