Dokumentationstræthed truer patientsikkerheden og hindrer udvikling

I de senere år har sygeplejersker med rette beklaget sig over den stigende dokumentationsopgave, som er blevet pålagt. Dokumentation, som ikke nødvendigvis har noget med den sundhedsfaglige indsats at gøre, er kommet på den politiske dagsorden.

Det har haft en stærk indflydelse på den dokumentationstræthed, som har ramt mange sygeplejersker i denne periode. Udviklingen har medvirket til, at dokumentation af sygeplejen ikke opfattes som en del af kerneopgaven til stor skade for patientsikkerhed og fagets omdømme og udvikling. Systematisk observation, refleksioner og kliniske handlinger samt evaluering af de opsatte mål ud fra de opnåede resultater kan sygeplejersker ikke sætte sig ud over.

Hvis sygeplejersker ikke kan kommunikere og dokumentere deres handlinger og resultaterne af dem, kan de heller ikke evaluere og vurdere, om sygeplejen virker (1). Det er en del af fagets kerne og har altafgørende betydning for sygeplejens bidrag til det samlede patientforløb.

Det første, vi som fagprofessionelle skal gøre, er at blive enige om, hvad sygeplejefaglig dokumentation dækker over, og hvad den skal bruges til. Det er forudsætningen for udvælgelse og fokusering på det, der skal dokumenteres. Autorisationsloven, sundhedsloven og Sundhedsstyrelsen stiller krav om dokumentationen af sygeplejen.

I Sundhedsstyrelsens fortolkning af autorisationsloven fra 2005 er der anført 12 sygeplejefaglige områder baseret på Virginia Hendersons behovsområder, som skal dækkes i sygeplejedokumentationen. Udfordringen i praksis er dog, at det er op til den enkelte sygeplejerske at udfylde de meget vide rammer inden for de 12 behovsområder (2). Der er derfor brug for at få konkretiseret og afgrænset dokumentationskravet for de sygeplejefaglige kerneopgaver inden for de sygeplejefaglige områder og de enkelte specialer.

Ensartet begrebsforståelse – nu

En metode hertil er at sikre en højere grad af struktur i sygeplejedokumentationen. Vi skal have et fælles sprog, der indeholder en operationalisering, så vi ved, hvad vi skal observere og dokumentere, når en patient f.eks. er underernæret eller har smerter. Igennem flere år har der været arbejdet med problemorienterede planer, også kaldet standard plejeplaner, som dog ofte har været kritiseret for, at den enkelte patients perspektiv går tabt.

Her skal vi dog være varsomme med ikke at falde i den grøft, hvor vi ser individuel sygepleje og en problemorienteret plan som hinandens modsætninger. Sygeplejersker må opøve en villighed til at arbejde systematisk og struktureret for netop at kunne yde en individuel sygepleje. Der er derfor brug for at opnå enighed om begreber og metoder til at beskrive fagets kerneområder

En metode til systematisk at begrænse og registrere data på er at anvende validerede begreber og skalaer, hvor der i højere grad anvendes afkrydsning eller klassifikationssystemer som f.eks. SNOMED CT. Det vil understøtte, at den enkelte sygeplejerske ikke selv skal opfinde termer til at beskrive sine fund eller tolke begreber brugt af kollegaer.

Entydig dokumentation er basis

En entydig, struktureret og systematisk dokumentation har den afgørende fordel, at det er muligt relativt enkelt at genfinde data. Dette vil muliggøre, at den daglige dokumentation om den enkelte patient kan genbruges til analyse af data på en større gruppe patienter. På den måde kan der genereres ny viden om sygeplejeinterventioner til gavn for patienten og for udviklingen af sygeplejefaget.

De systematiske og strukturerede data fra sygeplejen ville således med fordel i endnu højere grad kunne indgå i kliniske kvalitetsdatabaser og vil udgøre et enestående forskningspotentiale og -materiale, idet data vil kunne kobles til andre datakilder og registre ved hjælp af cpr-nummersystemet. På baggrund heraf vil man bl.a. kunne give indblik i variationer i den sygeplejefaglige indsats, herunder hvordan forskellige sygeplejeinterventioner har effekt for patienten.

Forskning, der er baseret på brug af systematisk indsamlede data vedrørende bl.a. den sygeplejefaglige indsats, har f.eks. i et nyligt publiceret dansk studie vist, at mangelfuld kvalitet i pleje og behandling under hospitalsindlæggelsen hos patienter med hoftenære lårbensbrud formentlig er en afgørende forklaring på, at dødeligheden for disse patienter er højere på meget store hospitalsafdelinger sammenlignet med afdelinger med et mindre patientvolumen (3).

Dokumentationstrætheden elimineres

En systematisk og struktureret dokumentationspraksis vil afspejle sygeplejens betydning for patientens udbytte af den sundhedsfaglige kerneydelse. Det vil med stor sandsynlighed også direkte understøtte øget patientsikkerhed og bestræbelserne på at sikre sammenhængende patientforløb alene via en ensartet begrebsanvendelse.

Desuden vil systematisk sygeplejedokumentation gøre det klart for sygeplejerskerne, hvad der forventes af dem dokumentationsmæssigt, så de kan prioritere og anvende tiden mere effektivt. En systematisk og gennemtænkt dokumentationspraksis er formentlig den bedste medicin mod den aktuelle dokumentationstræthed.

Litteratur

1. Lang NM. Discipline-based approaches to evidence-based practice: a view from nursing. Jt Comm J Qual Improv 1999 Oct; 25(10):539-44.
2. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Se www.retsinformation.dk/ > VEJ nr. 9019 af 15/01/2013. Besøgt d. 19.01.2015.
3. Kristensen PK, Thillemann TM, Johnsen SP. Is Bigger Always Better? A Nationwide Study of Hip Fracture Unit Volume, 30-Day Mortality, Quality of In-Hospital Care, and Length of Hospital Stay. Med Care 2014 Sep 15.

Læs mere her:

Jeanette Boholt Borchersen. Dokumentation kan udvikle praksis. Sygeplejersken 2014;(4):73-82.
Lene Siggaard et al. Efterlysning: Dokumenterede sygeplejefaglige vurderinger.Sygeplejersken 2014;(14):88-93.