Kan man virkelig lære sygepleje i Afrika?

Som sygeplejestuderende og lektor har vi mødt forskellige forestillinger om læringspotentialet ved udveksling i Afrika. Det strækker sig fra, at det kvalificerer den enkelte studerende, til at studerende ikke lærer noget, der er anvendeligt i en dansk kontekst, og at nyuddannede, som har taget en del af uddannelsen i et afrikansk land, har vanskeligt ved efterfølgende at få job.

Det er regeringens vision, at flere studerende skal tage dele af deres uddannelse i udlandet, bl.a. fordi Danmark skal være et åbent samfund, hvor befolkningen tager medansvar og bidrager til løsninger relateret til den globale udvikling og de udfordringer, der er (1). Store dele af visionen fokuserer på et vestligt samarbejde. Forskning viser, at studerende får kompetencer til at agere i internationale miljøer, får sat national kultur i perspektiv og udviser større omtanke i forhold til de værdier, de er bærere af (2). Lignende undersøgelser mangler i forhold til læringspotentiale i udviklingslande.

Andelen af studerende på professionsbachelorniveau, som tager på udveksling i Afrika, udgør ca. 10 pct. af det samlede antal studerende på udveksling (3). I 2013 tog 71 sygeplejestuderende fra Professionshøjskolen Metropol til Afrika via Mellemfolkeligt Samvirke.

Der er derfor behov for at diskutere udveksling i Afrika og ikke kun i vestlige lande, og vi ønsker i denne artikel at bidrage til diskussionen om potentialet ved udveksling i Uganda. Artiklen tager afsæt i muligheden for at arbejde og studere side om side i seks uger på et hospital i Jinja, Uganda.

Cathrine studerede på modul 6 og var en ud af seks danske sygeplejestuderende, Dorte var der som frivillig basissygeplejerske med orlov fra arbejdet som lektor på Metropol. Professionshøjskolen ydede økonomisk tilskud med henblik på afholdelse af studiesamtaler og besøg hos mulige partnere.

Vi har mange oplevelser og overvejelser med hjem, men det, der har fyldt meget, er at lære og at arbejde på et hospital fyldt af elendighed. Når vi bruger ordet elendighed, handler det både om manglende ressourcer og om en tilstand, hvor de få sundhedspersoner, der er, næsten har opgivet at gøre tingene bedre. Samtidig har det haft stor betydning dagligt at skulle forholde sig til egen faglighed og identitet, hvorfor denne artikel primært fokuserer på disse elementer. De pædagogiske og didaktiske overvejelser, som specielt Dorte har haft undervejs, er væsentlig nedtonet.

At lære af elendighed
Hospitalet i Jinja er det regionale hospital og et af de største af slagsen i Uganda. I 2011 var der 432 sengepladser, der blev indlagt 25.456 patienter og behandlet 156.205 patienter i de tilknyttede ambulatorier (4).

Hospitalet huser stort set alle specialer, men har kun ét ultralydsapparat og ét røntgenapparat til rådighed. Muligheden for biokemiske prøver er begrænset, og der er ikke udstyr til EKG. Iltbehandling kan man ikke få, og det varierer, hvorvidt der er udstyr til kontrol af blodsukker og hiv.

Patienterne er placeret i store rum i rustne senge uden vinduer eller myggenet og på gulve, som mange steder er slidt ned til fundamentet. Det er vanskeligt at holde fast i basale hygiejniske prin-cipper, da patienterne selv skal købe sæbe, og der ofte kun er én håndvask på afdelingen.

Under de forhold er det relevant at diskutere læringspotentialet og risikoen for fejllæring for en dansk sygeplejestuderende. I stedet for fejllæring oplevede vi, at læring bar præg af refleksion over, hvad de og vi gjorde, hvorfor og hvornår. Cathrine endte med selv at kunne tænke sig frem til den korrekte hygiejniske teknik ved PVK, kateter og NGS-anlæggelse uden sprit, sæbe eller plaster til at fiksere PVK.

Cathrine har evnen til at reflektere og fik derfor mulighed for at agere langt mere selvstændigt og tage større ansvar, end man forventer af en modul 6-studerende. Derfor er de personlige og faglige forudsætninger afgørende for læringen i en afrikansk kontekst (2).

At lære af elendighed handler om, at man får lov at forholde sig kritisk til et andet sundhedssystem, hvilket medfører en større interkulturel forståelse. Vi kan nikke genkendende til europæisk forskning, der viser, at national kultur bliver sat i perspektiv, og at man virkelig lærer at tænke over egne værdier (2).

Meget af det, man oplever, kan man ikke forberede sig på, hverken som sygeplejerske eller studerende. Små børn med maver så store som balloner, dødssyge af malaria og fejlernæring med blikke uden liv, eller kvinder som dør under fødsel, fordi der ikke altid er mulighed for akut kejsersnit eller blodtransfusion. Som reaktion på realiteterne ender man i stedet med at blive socialiseret ind i plejesituationer præget af magtesløshed.

Magtesløsheden er en del af elendigheden og dermed en del af læringsprocessen. F.eks. fandt vi, at vi trak på skuldrene, når man igen skulle diskutere med en sygeplejerske, hvorfor den ene patient godt kan få anlagt kateter med afdelingens udstyr, når patienten i nabosengen ikke kan. Måske skyldes det, at sygeplejersken er uvenner med familien, eller at denne ikke har penge til bestikkelse.

Der er megen erkendelse i at blive vred og frustreret over beslutninger i sygeplejen, og man lærer at skelne skidt fra kanel, forstået sådan at vi lærte meget af ikke at have indflydelse, men at vælge vores kampe og blive bevidste om, hvad der virkelig har betydning for patienterne og egen faglighed. At blive en del af elendigheden betyder også større interkulturel forståelse.

Ikke én rigtig måde at yde sygepleje på
Fordi vi blev integreret i plejen, mener vi, at vi blev bedre til altid at se en sag fra flere sider. For patienterne oplevede nødvendigvis ikke den omtalte forskelsbehandling som uretfærdig på samme måde som os. Man lærer, at der ikke nødvendigvis altid kun er én rigtig måde at udøve sygepleje på, og det er måske sundt for dansk sygepleje, hvor man groft sagt har en retningslinje for alt, hvad man gør. Ikke, at vi angriber retningslinjernes berettigelse, men man kan sige, at de kompromitterer evnen til improvisation, der bl.a. handler om evnen til kreativt at bruge den teoretiske og tekniske viden i den virkelighed, man står i (6). Dermed ikke sagt, at man ikke lærer det i Danmark, evnen bliver bare mere tydelig i Afrika.

I en afrikansk kontekst bliver læringen båret af hele tiden at komme til kort, hvilket Benner et al. mener er centralt, når sygeplejersker skal uddannes (7). Cathrine oplevede ofte situationer, hvor hun følte sig helt på bar bund. F.eks. lykkedes det, trods begrænset viden, at rense og forbinde alvorlige brandsår hos en ung kvinde med selvgjort vaselinegaze og egen sterilisering af instrumenter, samtidig med at den unge pige ikke kunne smertedækkes.

Cathrine erkendte i situationen, at det havde lange udsigter, før nogen kunne tage sig af brandofferet, og at risikoen for infektion i sårene var stor. Disse forhold medførte improvisation og handling og efterfølgende refleksion og læring. Man får også øvet sit kliniske blik, fordi der ikke altid er adgang til termometre eller blodsukkerapparater.

Men hvordan lærer vi så, hvad der er rigtigt, og hvad der er forkert, og hvilke elementer der skal integreres eller er uhensigtsmæssige? Intet svar er dækkende, og det skal medtænkes, at megen læring sker efter hjemkomst. F.eks. har det optaget Cathrine, om det var ansvarligt at anlægge kateter str. 18 på en akut syg dreng med urinretention. I Danmark nej. Men den solskinsdag i marts i Øst-uganda var der ikke andre muligheder, og familien havde ikke råd til at købe et andet kateter.

Cathrine var bevidst om, at hun havde påført drengen unødvendig smerte, men også at hun havde handlet i hans bedste interesse ud fra forudsætningerne. I de situationer så Dorte tydeligt, hvordan studerende fik sat etik, patientsikkerhed, omsorg, kompleks sygepleje, ansvar og pligter som sygeplejerske på dagsordenen på en anden måde end studerende i Danmark.

Professionsidentitet sat på spidsen
I kølvandet på elendigheden bliver professionsidentiteten sat på spidsen, fordi sygeplejen i Uganda er anderledes end den danske. Det er langt hen ad vejen forståeligt, hvis man inddrager kultur og vilkår for udførelse af sygepleje, men i andre tilfælde handler det også om, at de sygeplejersker, vi mødte, var afmægtige.

Sygeplejerskernes opgave bestod primært i medicinadministration, når medicinen var tilgængelig, og i tekniske procedurer. Derudover havde de en del administrative opgaver. Det var ikke sygeplejerskerne, der sørgede for personlig pleje, og vi oplevede kun sjældent, at sygeplejersker vejledte patienter i f.eks. håndtering af hygiejne eller kroniske lidelser. Blev en patient indlagt med diabetes, kunne han komme tilbage om torsdagen, sidde i kø hele dagen og måske få en samtale om, hvordan man lever med diabetes.

På samme måde blev pårørende ej heller vejledt i plejen af nasogastriske sonder. Sonderne blev anlagt af en sygeplejerske, men de pårørende måtte selv finde ud af, hvad der skulle i den og hvordan, hvilket i flere tilfælde havde fatale konsekvenser. Eksemplerne illustrerer, at de ugandiske sygeplejersker, vi arbejdede med, ikke så det som en kerneydelse at vejlede. Den kommunikative og relationelle del af sygeplejen så ikke ud til at være central på samme måde som i Danmark, hvilket satte vores professionsidentitet i perspektiv.

Omsorgen, som er en anden del af vores professionsidentitet, var tilsvarende vanskelig at få øje på. F.eks. oplevede vi, at en afdelingssygeplejerske startede dagen med at skælde patienter og pårørende ud. Efterfølgende bebrejdede hun offentligt de pårørende til en afdød kvinde, som lå i sengen på sengestuen, at de ikke havde fået fjernet liget. Her stod manden og sønnen så med dukkede nakker og måtte finde på en løsning.

De slæbte afdøde gennem afdelingen, dækkede hende til med et lagen og satte hende mellem sig på motorcyklen for at få hende hjem til landsbyen. Det er en frygtelig barsk oplevelse at være vidne til uden at have mulighed for at handle. Senere har vi oplevet denne praksis flere gange og kan godt forstå den ud fra de forhold, som en almindelig ugandisk borger har.
Der er ikke tvivl om, at mange af sygeplejerskerne handler i afmagt i et korrupt sundhedsvæsen, hvor de end ikke er sikre på, at lønnen bliver udbetalt, og hvor de er nødt til at finde smuthuller for at forsørge sig selv og familien. Vi har derfor set korruption i forskellige afskygninger, hvilket ikke er et ukendt fænomen (8).

Man udfordres i at forholde sig kritisk og at tænke udvikling af sygeplejen. At udvikle sygeplejen og reflektere over egen praksis havde vi ikke mulighed for at gøre i samarbejde med de ugandiske sygeplejersker, for det var ikke en del af kulturen.
På samme måde blev teori ikke italesat. Derfor var det interessant som underviser at opleve studerende italesætte vigtigheden af teori. Cathrine oplevede, at manglen på teori i praksis gjorde, at hun blev mere bevidst om brugen af teori, som ellers i et studenterperspektiv opleves som implicit.

Årsagen til, at det pludselig bliver nødvendigt at italesætte teorierne, er måske, at patient-sygeplejerske-forholdet er mangelfuldt i Uganda. Dette er også et område, befolkningen i Uganda kritiserer sundhedsvæsenet for (6). Det bliver derfor tydeligt, at selvom ressourcerne er sparsomme og forholdene forfærdelige, kan man som sygeplejerske stadig gøre en medmenneskelig forskel.

At lære i en praksis, hvor man hele tiden skal forholde sig til sin faglige identitet, være kritisk og reflektere på en anden måde, mener vi har en enorm værdi for læring og ikke mindst udviklingen af sygeplejen.

Man vokser med opgaven
Vi har forsøgt at fremstille en brøkdel af det, vi mener, man kan lære i Afrika. Det er vigtigt at understrege, at der altid er en risiko for ikke at lære noget, ligegyldigt hvor man studerer. Det handler om selvstændighed og ansvar. Vores påstand er, at det kræver, at man tager større ansvar, hvis man skal lære noget fagligt i Afrika. På et dansk hospital har de studerende kliniske vejledere at støtte sig til.

Det er ikke tilfældet i Uganda. Her er den studerende heldig, hvis en uddannet sygeplejerske viser en procedure, inden man selv skal foretage den. Refleksion oplevede vi som fraværende, og at det kun er på en god dag, læringsprincippet ”see one, do one, teach one” bliver anvendt. Langt de fleste dage må de studerende lære af hinanden, hvilket ikke altid spænder godt af. Den ugandiske didaktiske tilgang er imidlertid en helt anden historie.

Vi må konstatere, at det er rigtigt, at man ikke lærer det samme, som hvis man blev i Danmark, men at den læring, man får i Afrika, ikke fås andre steder. Den kan efter vores overbevisning kun være med til at kvalificere den enkelte sygeplejerske og studerende på mange niveauer.

Cathrine har derfor nu en klar opfattelse af, at alle de udfordringer og forandringer i den studiemæssige hverdag i Afrika bevirker, at man vokser med opgaven. Man kan godt få vejledning, men man skal kæmpe for den, og man står hovedsageligt til regnskab for sig selv. Cathrines postulat er, at vil man lære, kan man lære meget, men man skal have modet til at tage adgang til læringsfeltet.

At være på udveksling i Afrika modner én som sygeplejerske, som studerende og som menneske. Man bliver mere selvstændig, ansvarlig og ikke mindst reflekterende, specielt i forhold til betydningen af kultur. Selvom der ikke findes forskning, der belyser potentialet for at studere sygepleje i Afrika, findes der fortællinger, som bekræfter vores konklusioner (9). Det er vores håb, at den forskning vil se dagens lys med tiden – vi vil gerne bidrage til processen – for det er i sandhed en oplevelse for livet at yde sygepleje i Afrika.

Cathrine Laugesen, sygeplejestuderende, Professionshøjskolen Metropol; Cathrinelauge@gmail.com
Dorte L. Vilstrup, sygeplejerske, cand.scient.san., lektor, Professionshøjskolen Metropol, Institut for sygepleje

Litteratur

1. Regeringen 2013. Øget indsigt gennem globalt udsyn – flere studerende på studieophold i udlandet, styrkede internationale læringsmiljøer og bedre fremmedsprogskompetencer. www.ufm.dk > publikationer > 2013 > søg: øget indsigt. Link: http://ufm.dk/publikationer/2013/filer-2013/oget-indsigt-gennem-globalt-udsyn-1.pdf
2. Ernlund MS. Mødet med det fremmede – En kvalitativ undersøgelse af professionsbachelor-studerendes motivationer og erfaringer ifm. international mobilitet. Ph.d.-afhandling. Syddansk Universitet 2014.
3. Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelse. Mobilitetsstatistik for de videregående uddannelser 2011/12; 2013.
4. USAID. Sustainuganda.org > supported hospitals > click here for accessible content > Jinja Regional Referral Hospital. Link: http://sustainuganda.org/content/jinja-regional-referral-hospital
5. Kristensen S. Learning by leaving – Placements abroad as a didactic tool in the context of vocational education and training in Europe. Cedefop Reference series; 55. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2004.
6. Martin HM. Improvisation. Tidsskriftet Antropologi 2005/2006; 51.
7. Benner P et al. Educating nurses – a Call for Radical Transformation. The Carnegie Founda-tion for the Advancement of Teaching. Jossey-Bass 2010.
8. Martin HM. Nursing contradictions – Ideals and improvisation in Uganda. AMB Diemen; 2009.
9. Ware SD et al.: Two worlds apart: experiential learning in Ghana. National Black Nurses´ Association (U.S.) Journal of National Black Nurses´ Association 2009;(20):66-71.