Nightingale til de nattergale

Intensivpleje og behandling har ændret sig drastisk de seneste år. Patientforløbene bliver længere og mere komplekse, og samtidig viser praksiserfaringer, at lyd- og støjniveauet i relation til teknologiske behandlingstiltag er steget. Denne udvikling i sammenhæng med en ny sederingsprotokol ser ud til at have medført, at betingelserne for sammenhængende søvn for intensivpatienterne er reduceret. I denne højteknologiske kontekst, hvor avanceret apparatur og omfattende medicinering er en væsentlig del af behandlingen, kan det være nyttigt at finde tilbage til nogle grundlæggende kerneværdier i sygeplejen.

Det er med et smil på læben, at man læser Florence Nightingale og hendes ”Notes on Nursing” (1) fra 1859. På trods af det gammeldags sprog og sygeplejeobservationer, der bygger på føling med faget og patienterne frem for evidens, er mange af hendes refleksioner dog værd at tage med i en nutidig kontekst. Vi vil i denne artikel derfor tage Nightingale i hånden og forsøge at synliggøre de sygeplejefaglige interventioner, der kan kompromittere intensive patienters nattesøvn.

Baggrund
I 2011 indførte man på to intensivafdelinger på Aarhus Universitetshospital et nyt sygeplejestyret sederingsregime (2), der betyder, at respiratorpatienter som udgangspunkt ikke længere sederes, men kun modtager opioider til tubeaccept. Baggrunden for denne ændring bygger på udgivelsen af en artikel fra 2010 i The Lancet, hvis resultater tyder på, at der er flere fordele ved at lade respiratorpatienterne være vågne, herunder kortere tid i respirator og kortere indlæggelsestid (3). Denne ændring i sederingsprotokollen har både haft store konsekvenser for patienternes nattesøvn og diverse sygeplejefaglige interaktioner.

Som intensivsygeplejerske oplever man, at de vågne ikke-respiratorbehandlede patienter har problemer med nattesøvnen, hvilket viser sig ved, at de hurtigt får vendt op og ned på døgnrytmen, er søvndepriverede, og at den søvn, de får, er fragmenteret. Sedation er ikke ensbetydende med fysiologisk søvn, så det er misforstået, at sederede patienter har ”sovet”, de fremstår kun sovende (4), og efter indførelsen af den nye sederingsprotokol er også respiratorpatienternes søvnproblemer blevet synlige i praksis.

Dette betyder, at de oplever de samme søvnproblematikker som de ikke-respiratorbehandlede patienter, og i praksis oplever sygeplejerskerne derfor, at størstedelen af patienterne på intensiv i længere eller kortere perioder har problemer med søvnen og døgnrytmen. På intensivafdelingen Ovita på Aarhus Universitetshospital giver det store udfordringer både for nattevagterne at skabe gode rammer for en sammenhængende nattesøvn for patienterne og for dagvagterne, som oplever udmattede patienter, der ofte vender om på nat og dag.

Forholdene på hospitalet har ændret sig meget siden 1859, men måske kan vi stadig lære af Nightingales betragtninger om at skabe de bedste vilkår for patienternes søvn:

”En god sygeplejerske sørger altid for, at der ikke er knirkende eller raslende døre og vinduer på sygestuen, og at gardiner og rullegardiner ikke blafrer, hvis vinden slår om, så det begynder at trække ind ad vinduet – og hun er særlig omhyggelig, når hun forlader sin patient om natten” (1).

Selvom Nightingales betragtninger om sygepleje er mere end 150 år gamle, illustrerer hendes refleksioner, at det er essentielt at være ”omhyggelig”, når det gælder patienternes nattesøvn, og søvn er en central del af sygeplejens kerneområder.

Intensivpatienten og søvn
Dansk Selskab for Intensiv Terapi skriver, at ”søvn er en kompliceret, kun delvist forstået fysiologisk tilstand nødvendig for livets opretholdelse” (2), hvilket rammer noget centralt i de udfordringer, vi oplever på Ovita. Det er en særdeles kompliceret affære at sikre patienterne en sufficient nattesøvn, og vi forstår kun delvist de processer, søvnen består af, men vores praksiserfaring viser os, at det er fuldstændig livsnødvendigt for patienten at opnå en god nattesøvn.

Vi sover en tredjedel af vores liv. Søvn og/eller mangel på samme har enorm betydning for helbredelse, fysisk som psykisk. Under søvnen aktiveres immunforsvaret, væksthormon frigøres, og stresshormon reduceres. Kroppen afstresser, der er reduceret behov for ilt, og produktionen af CO2 falder (5). Dette har betydning for kroppens fysiske tilstand og særligt for intensivpatienten, hvis krop kan være ramt af (multi)organsvigt, sepsis, infektion og massiv stresspåvirkning.

Drømmesøvnen har endvidere stor betydning for analyse og lagring i hukommelsen af dagens mange indtryk og oplevelser (5). Denne proces fremstår central for intensivpatienten, der kæmper for overlevelse med deraf følgende krise, og samtidig befinder patienten sig i et højteknologisk miljø, hvor sanserne bombarderes med fremmede indtryk. Således er søvnen af stor betydning for både patientens helbredelse og bearbejdning af de traumatiske indtryk på intensiv.

Om søvn
Søvnen deles op i fire stadier (5). De første tre kaldes Non-REM (Rapid-Eye-Movement) -søvn og er de dybe søvnstadier, hvor kroppen regenererer fysisk. Det fjerde stadie er REM-søvn, også kaldet drømmesøvnen, hvor vi bearbejder de vågne timers hændelser. De forskellige stadier kommer i cyklusser af ca. 90 minutter, med primært Non-REM-søvn først på natten og REM-søvn sidst på natten, se tabel 1 (klik på tabellen for at se den større format).

Det er helt normalt at have flere arousals (opvågninger) under søvnen (5). Disse kan enten være sygdomsrelaterede eller fremprovokeres ved vækning (5).

Det er dog essentielt, at de ikke udvikler sig til deciderede opvågningsforstyrrelser i Non-REM-stadierne, da det kan have stor betydning både fysiologisk og psykologisk. Fysisk kan der opstå en svækkelse af immunforsvaret, og psykisk kan det medføre hukommelsesbesvær, delirium, angst og depression (4).

I relation til søvnproblematikken på intensiv hænger dette udmærket sammen. Erfaringen fra intensiv tyder nemlig på, at patienterne nærmest aldrig får ro om natten pga. den intensive behandling og tætte observation. Hos nogle patienter er sygeplejersken på stuen minimum én gang i timen og nogle gange oftere.

Dette kan forårsage, at patienten ikke når REM-stadiet, hvilket kan medvirke til forvirring og desorientering (ibid.). Betragtes problematikken med Nightingales udlægning af søvnens betydning, er netop forstyrrelserne et af hovedproblemerne i den intensive sygepleje:
”Ét kan tages for givet, nemlig at alt, hvad der vækker patienten brat af hans søvn, vil gøre ham mere urolig og tilføje ham alvorligere og mere varig skade” (1).

Opvågningerne kan påvirke det naturlige søvnmønster, så patienten ikke får den fulde udnyttelse af søvnen i forhold til fysisk og psykisk restitution. Sammenholdt med dette kan manglende REM-søvn desuden medvirke til koncentrationsbesvær, irritation, forvirring og hallucinationer, også kaldet delirium, hvilket muligvis kan forlænge indlæggelsestiden på intensiv og yderligere øge mortaliteten (2,4). Nightingale bruger ikke betegnelsen delirium, men hun har alligevel observeret en tilstand, der har bidraget til forvirring hos patienterne:

”Unødig støj af denne art har utvivlsomt fremkaldt og forværret mange tilfælde af vildelse. Jeg har selv oplevet flere – det ene med dødelig udgang” (1).

Selvom Nightingales udtalelse om at have observeret patienter dø af ”ren og skær smerte, udmattelse og søvnmangel” (1) fremstår en anelse bombastisk, kan der måske være noget om snakken. Professor i søvnsygdomme, Poul Jennum, siger i hvert fald, at: ”Nedsat eller manglende søvn hos kritisk syge patienter øger risikoen for udvikling af delir, hvilket kan medvirke til forlænget ophold i intensivterapeutisk afsnit og dermed indirekte være forbundet med øget mortalitet” (5).

Derudover viser det sig, at selve grundsygdommen og diverse farmaka også påvirker søvnmønsteret (5). Patientens sygdom gør kroppen ude af stand til at tage vare på en eller flere livsvigtige funktioner – noget så vigtigt som at holde normalt blodtryk, eller så simpelt som at få fugtet og rengjort munden.

Derfor er det på intensiv nødvendigt, at behandlingen fortsætter i samme niveau om natten som om dagen, hvilket betyder utallige forstyrrelser for patienten. I nattevagten stilles intensivsygeplejersken derfor i et dilemma mellem at skulle pleje, observere og behandle en patient, som i virkeligheden har bedst af at få fred til at sove for at opnå en sufficient søvn samt forebygge, at patienten udvikler intensiv delirium. Hvis vi lader patienten sove helt uforstyrret, kan dele af den intensive behandling dog ikke gennemføres, og i praksis møder man frustrerede sygeplejersker, som ikke ved, hvad de skal gøre for at sikre de mest optimale vilkår for patienten.

Intensivpatienten og forstyrrelser
Livet for intensivpatienter er forstyrrelser døgnet rundt, hvilket f.eks. kan være støj, lys, alarmer, apparatur, mekanisk ventilation osv. (5). Selvom det i dag næppe er ”den knitrende lyd af silke og krinoline, nøglers raslen, korsettets og skoens knirken” (1), der vækker patienterne, når sygeplejersken går ind på stuen, har Nightingale alligevel en pointe i, at sygeplejerskens adfærd på stuen og støj er af afgørende betydning for patientens nattesøvn.

Op mod 30 pct. af patienternes opvågninger og søvnforstyrrelser kan nemlig tillægges støj og plejeopgaver (4). Forstyrrelser af sygeplejefaglig karakter kan være aflæsning af vitale værdier, medicinering, væskeregulering, lejring/vending, mundpleje osv., der er nødvendige for at sikre patienternes behandling og mulig helbredelse.

Endvidere er der mange forstyrrelser, der opstår som følge af behandlingen, og disse kan være svære at mindske eller helt fjerne, da de i sagens natur er påkrævede for netop at give den intensive behandling, patienterne har brug for. Samlet set er disse forstyrrelser dog faktorer, der kan påvirke patientens nattesøvn og medføre, at de enten bliver vækket uhensigtsmæssigt og/eller ikke får den vigtige REM-søvn.

Når de behandlingsmæssige forstyrrelser er svære at eliminere, kan man overveje, om forstyrrelser af mere sygeplejefaglig karakter såsom rutiner, vaner og interventioner, kan ændres eller mindskes, så det tilgodeser patienternes nattesøvn.
I Ovita har vi observeret følgende forstyrrelser:

• Aflæsninger af vitale værdier og timediureser, der foregår på stuen en gang i timen
• Medicingivning om natten, der foregår i nærheden af patientens hoved, enten i et CVK eller via ernæringssonde
• Lys på stuen
• Alarmvolumen og snævre alarmgrænser på scop og respirator
• Unødige alarmer fra f.eks. luftmadras, sprøjtepumper, dialyse osv.
• Planlagt udstyrsskift såsom filter på respiratoren, flextube, skift af sondemad/aspirere, tømme skraldespande på stuerne osv. kl. 6 om morgenen.

Sidstnævnte sker på et tidspunkt, hvor patienterne gerne skulle være i REM-søvn, så de kan vågne op friske og veludhvilede, klare og relevante. De andre forstyrrelser er kontinuerlige afbrydelser, der foregår løbende over natten, men typisk en gang i timen eller oftere, og disse bidrager til, at patienten formentlig aldrig når i REM-søvn.

Afsluttende betragtninger med Nightingale
Vi kommer ikke uden om at skulle behandle og observere patienterne om natten, idet deres kritiske sygdom kræver det, hvilket betyder, at sygeplejersken er til stede på stuen for at pleje og observere. Det er dog værd at holde fast i Nightingales synspunkt, når hun skriver: ”Kort sagt, unødig støj er den grusomste form for svigtende omsorg, som både syge og raske kan blive udsat for” (1), og overveje, hvornår de sygeplejefaglige interventioner bidrager til unødig støj og afbrydelser.

Nightingale pointerer endvidere, at: ”Hensigten er ikke at indsamle dyngevis af ”interessante” kendsgerninger og oplysninger om dette eller hint, men at redde liv og befordre sundhed og velbefindende” (1), hvilket er relevant at reflektere over i en intensiv kontekst, hvor patienten observeres konstant døgnet rundt. Når nattesøvnen er så essentiel for patientens sundhed, skal vi måske støtte os op ad Nightingale og virkelig overveje, hvilke data og hvilke interventioner der har betydning for behandling, overlevelse og velbefindende hos lige præcis denne patient.

Da behandlingen har ændret sig så markant, at stort set ingen patienter sederes, skal sygeplejen måske nytænkes, og natten tilrettelægges, så sygeplejersken respekterer, at stuen er patientens rum, selvfølgelig uden at gå på kompromis med behandlingen. Det er med andre ord en balance mellem at vurdere, hvornår det er i orden at give patienten ro, og hvornår behandlingen kræver forstyrrelse på stuen.

På trods af at det ifølge Jennum og Lauridsen et al. kun er ca. en tredjedel af forstyrrelserne om natten, der er relateret til pleje, er det et godt skridt på vejen, hvis dele af disse kan elimineres. Selvom det i en intensivkontekst næppe er muligt aldrig at vække patienten, mener vi, det er muligt at optimere sygeplejen, så alle patienter opnår en søvn, der kan fremme restitution og helbredelse. På Ovita vil vi derfor have fokus på intensivpatientens nattesøvn, søge at eliminere unødige forstyrrelser, og have Nightingales vise ord fra 1859 i baghovedet:

”Det er et sine qua non (uomgængeligt) for al god sygepleje, at man aldrig – med forsæt eller af skødesløshed – vækker patienten” (1).

Louise Udengaard Höy, intensivsygeplejerske, Ovita, Aarhus Universitetshospital; louhoe@rm.dk
Anna Holm, sygeplejerske, cand.cur.
Pia Dreyer, cand.cur., ph.d., klinisk sygeplejespecialist, lektor

Litteratur

1. Nightingale F. Notes on nursing. København: Munksgaard Danmark; 1999.
2. Dansk Selskab for Intensiv Terapi. Sedationsstrategi. 2011; www.dasaim.dk > Rekommandationer > Sedation: Sedationsstrategi
3. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010 02/06;375(9713):475-80.
4. Voigt Lauridsen S, Tønnesen EK, Nibro HL. Behov for mere viden om søvn hos intensivpatienter. Ugeskr Laeger 2013;Årg. 175, nr. 21 (2013):1488-91.
5. Jennum P, editor. Søvn. København: Munksgaard; 2013.