Tidlig struktureret mobilisering og træning af kritisk syge patienter på et dansk intensivafsnit

Da flere patienter overlever kritisk sygdom på intensivt afsnit grundet forbedrede behandlingsmuligheder, bliver langtidsfølgerne efter sygdoms- og indlæggelsesforløbet tydeligere (1,2). Forskning tyder på, at man kan forebygge de negative følger af indlæggelse på intensivt afsnit med iværksættelse af en tværfaglig indsats med fokus på mobilisering og træning tidligt i indlæggelsesforløbet (3).

Schweickert et al. fandt signifikant effekt for opnåelse af selvstændigt funktionsniveau, kortere perioder med delirium samt flere dage uden respiratorbehandling målt over en 28-dages followup-periode samt ved hospitalsudskrivelse (4). I andre studier er der ligeledes påvist signifikant positiv effekt af både fysioterapeutisk og ergoterapeutisk indsats, men med forskellige typer interventioner (3).

Fordelene ved en tidlig indsats med mobilisering og træning skal vægtes i forhold til de risici, der kan være ved at flytte på og aktivere en kritisk syg patient (5). For at sikre at behandlingstiltagene kan tolereres af patienten, monitoreres patientens vitale funktioner før, under og efter mobilisering og træning. Til det formål er der udviklet flere internationale retningsgivende algoritmer, der kan guide personalet i denne vurdering (6,7). Algoritmerne angiver med udgangspunkt i fastsatte fysiologiske grænseværdier, hvornår det er sikkert at starte tidlig mobilisering og træning, samt hvornår aktiviteterne kan progredieres for den enkelte patient (6).

I Danmark er der øget fokus på de individuelle og samfundsøkonomiske gevinster, der kan være ved at optimere indlæggelsesforløbet for kritisk syge patienter (8,9). Der foreligger dog ikke på nuværende tidspunkt fælles retningslinjer for, hvornår og hvordan tidlig mobilisering og træning kan iværksættes på intensivt afsnit. På den baggrund ønskede vi at udvikle og afprøve en screenings- og aktivitetsalgoritme baseret på internationale anbefalinger rettet mod en systematisk iværksættelse af tidlig mobilisering og træning til kritisk syge patienter på intensivt afsnit OVITA, Aarhus Universitetshospital.

Projektet blev udført som et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt med det formål at afdække følgende spørgsmål:

1. Er det muligt at screene patienterne på intensivt afsnit ud fra de fastsatte fysiologiske grænseværdier til henholdsvis egnet eller ikke egnet til mobilisering og træning?
2. Kan patienterne ud fra vurdering af vågenheds- og funktionsniveau allokeres til ét af tre niveauer med dertilhørende mobiliserings- og træningsaktiviteter?
3. Er der overensstemmelse mellem det niveau, patienterne bliver vurderet til, og de mobiliserings- og træningsaktiviteter, som patienterne reelt udfører?

Metode
Design og setting
Projektet blev udført på intensiv- og opvågningsafsnittet i et samarbejde mellem læger, sygeplejersker og fysioterapeuter. Alle patienter indlagt på intensivafsnittet i perioden marts til juni 2013 indgik i undersøgelsen. Afsnittet varetager behandling af patienter med bl.a. hæmatologiske (R), abdominalkirurgiske (P), medicinske (MEA) og ortopædiske (E) diagnoser samt patienter med hjerteproblematikker (B). Indlæggelsestiden for patienterne kan variere fra få døgn til flere måneder.

Udarbejdelse af screenings- og aktivitetsalgoritmen
En tværfaglig projektgruppe bestående af to fysioterapeuter, en anæstesiologisk overlæge samt sygeplejersker, alle tilknyttet intensivafsnittet OVITA, udarbejdede i efteråret 2012 en dansk screenings- og aktivitetsalgoritme. Udgangspunktet for udarbejdelsen af den danske algoritme var en international algoritme udarbejdet af et Delphi-panel (ekspertpanel, som arbejder struktureret ud fra spørgeskemaer, indtil der er opnået konsensus) i 2011 (6). Algoritmen blev ad flere omgange pilottestet inden den endelige afprøvning i selve projektperioden.

Screening
Projektets algoritme, se figur 1 og 2 til venstre (klik på figurerne for at se dem i større formater), var delt op i en screeningsdel, en niveausætningsdel og en aktivitetsdel. I screeningsdelen var angivet en række fysiologiske grænseværdier, som blev benyttet til vurdering af patientens egnethed til mobilisering og træning. Hvis patienten faldt udenfor på én eller flere af de afgrænsede værdier, konfereredes tværfagligt imellem sygeplejerske, fysioterapeut og vagthavende læge om, hvorvidt man alligevel kunne fortsætte med aktivitetstiltag. Patienten blev screenet minimum fire gange i døgnet. Screenings- og aktivitetsalgoritmen blev tidligst muligt efter intensivindlæggelse brugt til at vurdere, om patientens tilstand tillod nogen form for mobilisering og træning.

Niveau
Patienten blev sat til ét af tre niveauer (1-3) ud fra vågenhedsniveauet ved Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) score og patientens overordnede funktionsniveau vurderet ud fra de aktiviteter, patienten kunne udføre. Hvis patientens tilstand umuliggjorde en vurdering af niveauet, blev patienten noteret som ”uvurderbar”.

Aktiviteter
For hvert niveau var der opgivet forslag til aktiviteter indenfor kategorierne lejring, mobilisering eller træning. Patienterne gennemførte dermed aktiviteter egnet til det niveau, de blev screenet til jævnfør algoritmen. Aktiviteterne fra niveau 1 til niveau 3 progredieres, så indholdet på hvert enkelt niveau passer til patientens vågenheds- og funktionsniveau.
Lejring, mobilisering og træning foregik passivt på niveau 1 til gradvist mere deltagende på niveau 2. På niveau 3 vurderedes patienten som selvhjulpen eller med let behov for hjælp under lejring, mobilisering og træning.

Resultater
I projektperioden var 94 patienter indlagt på intensivafsnittet, hvoraf 84 (89 pct.) blev screenet ud fra algoritmen og dermed indgik i projektet. De resterende 10 patienters indlæggelse var for kortvarig til, at screening var relevant. De 84 patienter noterede sig for i alt 1.847 registreringer.

Gennemsnitsalderen baseret på de 1.867 registreringer var 68,7 år (SD 13,2), med en kønsfordeling på 977 registreringer hos mænd (53 pct.) og en stort set ligelig fordeling på de primære specialer, hæmatologiske (32 pct.), medicinske (35 pct.) og abdominalkirurgiske (28 pct.), se tabel 1 (klik på tabellen for at se den i et større format).

I 60 pct. (n = 1.115) af registreringerne resulterede screeningen i ikke egnet til mobilisering og træning ud fra de fysiologiske grænseværdier angivet i algoritmen. I daglig praksis blev patienterne i 97 pct. af registreringerne alligevel ud fra en tværfaglig vurdering placeret i ét af de tre aktivitetsniveauer og trænet og mobiliseret derefter. I over halvdelen af registreringerne blev patienten vurderet til niveau 2, mens 28 pct. af registreringerne blev vurderet til niveau 1 og 14 pct. til niveau 3.

Det samlede resultat af registreringerne viste, at efterhånden som sværhedsgraden i aktiviteterne steg, blev aktiviteterne tilsvarende også udført af patienter vurderet til niveau 2 eller 3, se tabel 2 herunder (klik på tabellen for at se den i et større format). F.eks. blev lejringer i højere grad noteret på niveau 1 og 2, hvor patienterne også forventedes at have større behov for assistance til at vende sig i sengen end på niveau 3, hvor det var forventet, at patienterne var mere selvhjulpne og selvstændigt kunne forflytte sig.

Ligeledes blev aktiviteten gangtræning næsten kun udført på niveau 3, hvor det var forventeligt, at patienten vil kunne gå med hjælpemiddel og overvågning. For enkelte registreringer var der uoverensstemmelse mellem det vurderede niveau og de noterede aktiviteter. F.eks. blev aktiviteten lift til/fra stol noteret 13 gange som værende udført på niveau 3, hvor patienterne gerne skulle være oppegående.

Diskussion
Formålet med projektet var at udarbejde og afprøve en screenings- og aktivitetsalgoritme tilpasset rammerne i dansk intensivpraksis. I 60 pct. af de 1.867 registreringer blev det vurderet, at patienten på baggrund af screeningen ikke kunne vurderes egnet til iværksættelse af mobiliserings- eller træningsindsats ud fra algoritmens fysiologiske grænseværdier.

De værdier, som patienterne oftest ikke blev godkendt på, var respirationsfrekvensen, saturationen og trombocyttal-værdien. Da hovedparten af patienterne på afsnittet var indlagt med respirationsinsufficiens eller sepsis, var respirationsfrekvensen ofte forhøjet og værdierne for saturationen samt trombocyttallet ofte for lave.

De fysiologiske grænseværdier blev fastsat som en vejledning i den tværfaglige risikovurdering. Med de skærpede grænseværdier var det hensigten at reducere risikoen for at kompromittere patientens sikkerhed under mobilisering og træning. Trods dette blev patienterne som hovedregel vurderet egnede til mobilisering på baggrund af en tværfaglig, klinisk vurdering. Vi må derfor konkludere, at grænseværdierne i algoritmen ikke i deres nuværende udformning alene kan anvendes til screening af, om patienten er egnet til mobilisering og træning, men at dette i højere grad må bero på en tværfaglig, klinisk vurdering.

I få tilfælde blev en patient vurderet til et forkert niveau, fordi niveauet blev vurderet ud fra patientens RASS-score i stedet for det observerede funktionsniveau. Da graden af vågenhed og funktionsniveau ikke altid følges ad, vurderedes det, at RASS-scoren ikke altid var egnet til at niveausætte patienterne. I stedet kunne patienten niveausættes ud fra kendskab til det aktuelle funktionsniveau (på baggrund af anamnese) eller ved hjælp af konkret test af forskellige funktioner.

Registreringerne af alle aktivitetstiltag viste, at antallet af aktiviteter med høje krav til patientens funktionsniveau steg i takt med niveauplaceringen, hvilket også var idéen med algoritmen. Kun få gange blev en aktivitet noteret på et niveau, hvor den ikke jævnfør algoritmen var anbefalet, sandsynligvis på baggrund af en fejlagtig niveausætning forud for mobiliseringen eller træningen.

Styrker og svagheder ved projektet
Projektet var en single-center-undersøgelse, og generalisering til andre lignende hospitaler og intensivafsnit bør man være påpasselig med. Resultatet vil være afhængigt af kulturen, indstillingen og samarbejdet på det enkelte intensivafsnit. Et godt samarbejde mellem læger, plejepersonalet og fysioterapeuterne har vist sig at have stor betydning. Uden dette udgangspunkt ville en så omfattende mængde data som her i projektet ikke have været tilgængelig.

Der blev i forbindelse med projektet ikke implementeret nye tiltag i forhold til de allerede eksisterende.

Projektets styrke er den store grad af data-komplethed med meget få manglende registreringer i projektperioden. Det skyldes bl.a. de projektansvarlige fysioterapeuters gennemgående tilstedeværelse og løbende kontrol med registreringerne. Projektet blev udført internt i afsnittet på initiativ af intensivafsnittets faste fysioterapeuter i samarbejde med de udviklingsansvarlige og ledelsen. Samtidig med rollerne som projektansvarlige var fysioterapeuterne også primærpersoner i mange af mobiliserings- og træningstiltagene, hvilket kan have påvirket den indsamlede mængde data positivt.

Der blev ikke noteret nogen forekomst af utilsigtede hændelser gennem projektperioden til trods for, at der var mange ikke-screeningsgodkendte registreringer, hvor patienterne alligevel havde modtaget mobilisering eller træning. Det tyder på, som tidligere studier også har vist, at en tidlig mobiliserings- og træningsindsats hos patienter på et intensivt afsnit er mulig og sikker (4,10).

Konklusion og perspektivering
Formålet med projektet var at undersøge, om vi kunne udvikle og implementere en screenings- og aktivitetsalgoritme tilpasset rammerne for et dansk intensivt afsnit. Resultaterne viste, at screeningen blev udført, men i 1.115 (60 pct.) af alle registreringerne blev patienterne screenet til ikke at være egnet til mobilisering og træning ud fra de fysiologiske grænseværdier ved screeningsdelen i algoritmen. I 97 pct. af registreringerne blev patienterne vurderet til at være på et af de tre niveauer, uanset udfaldet af screeningen ud fra de fysiologiske grænseværdier. Således viste algoritmen sig anvendelig i forhold til at få tilpasset indsatsen med mobilisering og træning ud fra patientens vurderede niveau (1-3). De fysiologiske screeningsværdier viste sig ikke ubetinget egnede, men en tværfaglig vurdering af den enkelte patient gjorde det muligt at iværksætte både mobilisering og træning af patienten.

I fremtiden skal de fysiologiske grænseværdier i højere grad benyttes i en tværfaglig vejledende risikovurdering forud for mobilisering og træning med patienten. For at imødegå fejlplaceringer i forhold til niveau og mobiliserings- og træningstiltag vil det være fordelagtigt, at en vurdering foretages ud fra viden om og observation af patientens deltagelses- og funktionsniveau i stedet for udelukkende at basere vurderingen på RASS-scoren som her i studiet.

Projektet har haft et fantastisk perspektiv for intensivpatienten i forhold til tidlig mobilisering og træning på trods af kritisk sygdom. Samtidig har algoritmen øget det tværfaglige samarbejde omkring patienten og gjort pleje- og behandlingstiltag mulige, som aldrig havde kunnet praktiseres for årtier siden.

Katrine Astrup Sørensen, fysioterapeut, ansat i Fysioterapi- og Ergoterapiafdelingen, Aarhus Universitetshospital, katrso@rm.dk
Sidsel Hvid, fysioterapeut i Fysioterapi- og Ergoterapiafdelingen samt på Intensivt afsnit, OVITA, Aarhus Universitetshospital
Nanna Rolving, cand.scient.san., Fysioterapi- og Ergoterapiafdelingen, Aarhus Universitetshospital
Pia Dreyer, cand.cur., ph.d., klinisk sygeplejespecialist, lektor, ansat i Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, og på Sektion for Sygepleje, Aarhus Universitet

Litteratur

1. Graf J, Wagner J, Graf C, Koch KC, Janssens U. Five-year survival, quality of life, and individual costs of 303 consecutive medical intensive care patients – a cost-utility analysis. Critical care medicine 2005;33(3):547-55.
2. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A et al. Functional disability five years after acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine 2011;364(14):1293-304.
3. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical therapy for the critically ill in the ICU: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013;41(6):1543-54.
4. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet 2009;373(9678):1874-82.
5. Stiller K, Phillips AC, Lambert P. The safety of mobilisation and its effect on haemodynamic and respiratory status of intensive care patients. Physiotherapy Theory and Practice 2004;20(3):175-85.
6. Hanekom S, Gosselink R, Dean E, van Aswegen H, Roos R, Ambrosino N et al. The development of a clinical management algorithm for early physical activity and mobilization of critically ill patients: synthesis of evidence and expert opinion and its translation into practice. Clinical Rehabilitation 2011;25(9):771-87.
7. Dammeyer J, Dickinson S, Packard D, Baldwin N, Ricklemann C. Building a protocol to guide mobility in the ICU. Crit Care Nurs Q 2013;36(1):37-49.
8. Schroder MA, Poulsen JB, Perner A. Acceptable long-term outcome in elderly intensive care unit patients. Danish medical bulletin 2011;58(7):A4297.
9. Poulsen JB. Impaired physical function, loss of muscle mass and assessment of biomechanical properties in critical ill patients. Danish medical journal 2012;59(11):B4544.
10. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jewkes J, Bezdjian L et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 2007;35(1):139-45.