Ultralyd som hjælp ved anlæggelse af kanyler

Caption 

Nålen befinder sig lige midt i venen og ses som en hvid prik midt i venen, der ses som en sort cirkel.´​

Attribution 

Foto: Anna-Marie Eller Thomsen

En terapeutisk aferese forveksles ofte med dialyse. Det er det ikke! Aferesepatienter har som udgangspunkt ikke dårlige nyrer. Patienter til aferese har mange forskellige diagnoser, men de kommer ofte fra neurologisk, hæmatologisk eller dermatologisk afdeling, se boks 1.

Ved en aferese centrifugeres patientens blod, og en eller flere komponenter fra blodet fjernes. Som eksempel kan man udskifte alt patientens plasma, hvis det indeholder sygdomsfremkaldende antistoffer, eller man kan opsamle blodstamceller til en stamcelletransplantation (af mange kaldet knoglemarvstransplantation). Terapeutisk aferese og dialyse har det til fælles, at man skal bruge to vaskulære adgange til patienten.



Dialyse kræver et noget højere blodflow end aferese, og hos den akut syge patient anlægges et centralt hæmodialysekateter (et stift, tykt dobbeltløbet kateter). Til den kroniske dialysepatient anlægges en A/V fistel.

Ved afereser bruger vi som udgangspunkt perifere vener. Hvis ikke en aferesepatient har to gode kubitalvener, som er lette at kanylere, har løsningen været at anlægge et hæmodialysekateter (som dialysepatienter har i den akutte fase).

En dag stod vi i imidlertid med et problem hos en af vores patienter, som var i et langvarigt behandlingsforløb med fotoferese, se boks 1. Hun havde ikke let tilgængelige perifere vener, og anlæggelse af et centralt hæmodialysekateter var ikke en mulighed. Hvad gør man så?

Baggrund
Aferese betyder at adskille. I Afereseambulatoriet, Klinisk Immunologisk Afdeling, Skejby, AUH, benytter vi en celleseparator/aferesemaskine, der via kontinuerlig centrifugering opsamler den ønskede blodkomponent og løbende returnerer resten af blodet til patienten.

Blodflowet ønskes mellem 50 og 85 ml/min., afhængigt af patientens størrelse og køn. I effektiv tid er patienten koblet til aferesemaskinen mellem 1,5 og 5 timer.

Indtil foråret 2014 udførte vi fotoferesebehandlingen på en aferesemaskine, der kun krævede én venøs adgang med et lavt blodflow. Af forskellige grunde, økonomiske som kvalitetsmæssige, blev behandlingen omlagt til en ny aferesemaskine, der kræver to venøse adgange med et højere blodflow end tidligere.

Da mange af fotoferesepatienterne pga. sygdomsstatus og tidligere behandling har dårlige kubitalvener, fik en stor andel af dem anlagt et permanent, tunnelleret hæmodialysekateter, da de samtidig indgår i et meget langvarigt afereseforløb.

Vi regnede med, at det var en rigtig god løsning både for patienterne og for os, som skulle foretage behandlingerne. Det viste sig desværre at give langt flere problemer end forventet:

• Anlæggelse: Da det er meget langvarige behandlingsforløb, skal kateteret, for at minimere infektionsrisiko og ulempe for patienten, være tunnelleret, og det er en specialistopgave, der kun kan udføres på én afdeling på Skejby, AUH.
• Mange af katetrene fungerede i længden ikke efter hensigten.
• Der var en del pasningsarbejde af kateteret både for patienten, for os og for patientens stamafdeling mht. forbindsskift og skylning (denne gruppe patienter er ikke indlagt, men kommer typisk til ambulant behandling to på hinanden følgende dage hver 2. eller 4. uge).
• Tidsforbruget ved aferese pga. dårligt fungerende katetre var højt.
• Medicinudgifterne var højere end forventet, da vi ved ikkefungerende katetre ofte måtte skylle med urokinase før/i forbindelse med brug.
• Hos et par patienter, som skulle have kateteret skiftet, var det ikke teknisk muligt at få et nyt anlagt.
• Et par af vores patienter måtte have kateteret seponeret pga. bivirkninger/kontraindikationer.

Det, der fik os til at vende blikket mod ultralydsvejledte, perifere kanyler, var, at vi pludselig stod med en patient, der havde fået seponeret sit kateter, da det ikke fungerede.

Anæstesien kunne på grund af dårlige, centrale vener ikke anlægge et nyt. De perifere vener kunne hverken ses eller føles, så ”blindstik”, dvs. at man stikker efter vener, der kan ses eller føles uden på huden, var heller ikke en mulighed. Hvis ikke patienten skulle have afbrudt sit behandlingsforløb, som hun havde rigtig god effekt af, måtte vi tænke helt nyt.

Det var her, at teknikken med anlæggelse af perifere kanyler via ultralyd gav os og patienterne en ny mulighed.
Anæstesien på AUH anlagde perifere kanyler via ultralyd på omtalte patient i september 2014, og efter vi havde set, at det fungerede nogle gange, fik vi selv indkøbt et ultralydsapparat og igangsat oplæring af de første aferesesygeplejersker.

Oplæring og teknik
Da de vener, vi kanylerer i afereseambulatoriet, er forholdsvis tynde, kan vi ikke ultralydsscanne og kanylere via længdesnitsbillede.

I stedet bruger vi en teknik, der kaldes DNTP (Dynamic Needle Tip Positioning), dvs. at ultralydshovedet (proben) sættes på tværs af armen, så venen ses på skærmen som en mørk cirkel. Venen skal holdes i midtlinjen på ultralydsskærmbilledet, og indstikket foretages lige foran midten af ultralydshovedet (proben), så kanylespidsen ved indstik netop kommer til syne på skærmen.

Proben flyttes en anelse op ad armen, så kanylespidsen forsvinder fra billedet; kanylen føres en smule frem mod proben, så den igen kommer til syne på billedet, og på denne måde fortsættes, til slutstedet er nået, og kanylen er velanbragt.

Før scanningen startes, sættes let stase omkring overarmen. Vi starter som udgangspunkt med at scanne albuebøjningen (da der her ofte er gode vener) og scanner herefter nedad mod håndleddet. Hvis vi ikke kan finde en passende vene i underarmen, søges i stedet fra albuebøjningen op ad overarmen.

Vi scanner, indtil en passende vene er lokaliseret, dvs. at vi har konstateret, at både indstiks- og slutsted (spidsen af venflonen) er af passende størrelse. Proben placeres ved det ønskede indstikssted, og dette afsprittes efter sædvanlig procedure. Vi er da klar til at anlægge kanylen (2).

Hvis der ikke kan lokaliseres to gode vener i overekstremiteterne, kan vi bruge en vene på crus til at give blodet retur på.
Anæstesiprofessor Erik Sloth, AUH, har medvirket til at udvikle et e-learningsprogram om ultralydsvejledt kanylering, og det bruger vi som basis for oplæring af sygeplejerskegruppen (1).

Efter bestået prøve i e-learning øves kanylering via ultralyd i gelpude, og når det er godkendt, kan man under vejledning begynde at stikke patienter (3).

Udførelse, resultater og erfaringer
Den første aferesesygeplejerske udførte sin første ultralydsvejledte kanylering på en patient i januar 2015. Vi er nu fem fuldt oplærte sygeplejersker, en er godt i gang med at stikke, og de tre sidste er i gang med e-learning.

Sygeplejerskerne i afereseambulatoriet har fra januar til ultimo maj foretaget 378 ultralydsvejledte kanyleringer. De 96 pct. (363) var anlagt korrekt i venen.

Pga. utilfredsstillende flow til aferesemaskinen er 2,5 pct. (9) venflons lagt om, selv om de lå korrekt i venen. Selv med omstik har vi ikke altid kunnet opnå så godt et flow, som vi har ønsket, men vi har endnu ikke haft en aferesebehandling, som vi ikke har kunnet gennemføre.

En del af de vener, vi bruger til kanylering via ultralyd, ligger dybere end de vener, som vi kanylerer ved ”blindstik”, og det kræver derfor en vis længde på de venflons, vi bruger. I praksis betyder det, at vi bruger hhv. hvide (17G) og grønne venflons (18G), begge 45 mm lange.

Det er vores erfaring, at vi nogle gange har svært ved at opnå et passende flow til aferesemaskinen lige efter opstart af aferesen, når vi skal trække blodet ud via en venflon (17G), men ved hjælp af varmepude, let stase, lejring og brug af venepumpe retter flowet sig som regel (selvfølgelig under hensyntagen til venens størrelse).

Forebyggelse af hæmatomer
Vi erfarede desuden, at en del patienter fik (mindre) hæmatomer efter seponering af deres venflon, og vi ændrede derfor procedure.

Ved seponering af venflons lægger vi kølepose på huden over indstiksstedet og komprimerer let i 2-5 min. på underarm og 5-10 min på overarm (da venerne her som oftest er større og ligger dybere).

Hvis patienten er i AK-behandling, lægges der et par minutters ekstra komprimeringstid til, og patienten får besked om ikke at løfte noget tungt den første halve times tid, efter at venflonen er fjernet (2). Hvis proceduren overholdes, ser vi kun sjældent hæmatomer.

Der er flere af vore aferesepatienter (plasmaferese), som efter at have fået muligheden for at blive stukket med venflon via ultralyd i stedet for dialysekanyle har valgt dette, da de synes, det er mere behageligt pga. øget mobilitet under aferesen (da en dialysekanyle er af stål og anlægges i albuebøjningen, kræver det, at armen holdes strakt under proceduren).

Endvidere giver mange af vores patienter udtryk for, at det er rarere at få anlagt en venflon i armen via ultralyd end at få anlagt en mindre venflon via ”blindstik” i hånden. Enkelte patienter vil gerne have påsmurt lokalbedøvende creme før ultralydsvejledt kanylering.

Permanente katetre afskaffes
I efteråret 2014 havde vi syv patienter med permanent, tunnelleret hæmodialysekateter (til fotoferesebehandling), og en patient, der fik anlagt hæmodialysekateter i forbindelse med hver behandling og fik det seponeret igen umiddelbart efter.

Der er nu kun én patient, som stadig har et permanent kateter, og dette bibeholdes, da det er velfungerende og bruges til anden behandling. Alle andre patienter har fået seponeret deres kateter, og alle aferesebehandlinger har været gennemført med kanyleanlæggelse af aferesesygeplejerskerne.

Opgjort over tre måneder i efteråret 2014 havde vi 183 aferesebehandlinger, hvoraf næsten hver anden (46 pct.) blev foretaget via hæmodialysekateter. Opgjort over de første tre måneder af 2015, hvor vi havde 178 aferesebehandlinger, var kun hver 10. (10 pct.) med kateter.

Af vores patienter til stamcellehøst har ca. 20 pct. fået anlagt et hæmodialysekateter, da man ikke har vurderet, at de kunne stikkes perifert via ”blindstik”. Fra efteråret 2015 vil man undlade at give disse patienter et kateter.

Tidligere har vore plasmaferesepatienter været vurderet fra stamafdelingens side mhp. venestatus, og hvis ikke venerne har været egnede til perifere kanyler, har patienterne også fået anlagt et hæmodialysekateter (ikke et permanent, tunnelleret).

Et sådant anlægges nu kun hos patienter med diagnosen Trombotisk Trombocytopenisk Purpura, da de skal behandles hver dag over en længere periode, samt hos akut syge patienter, som skal behandles på intensiv afdeling, hvor vi ikke kan medbringe ultralydsapparat.

Da kateter (anlæggelse og infektionsrisiko) er den absolut største risiko ved aferesebehandling, er det en meget tilfredsstillende udvikling.

Diskussion
Centralt hæmodialysekateter/centralt permanent hæmodialysekateter giver gener for patienterne i form af ubehag, smerter, ringe selvopfattelse, hygiejne, besvær og stort tidsforbrug i forhold til pasning og pleje. Et kateter er den største risiko i forbindelse med aferesebehandling. Det er dyrt i anlæggelse og vedligehold, og patienterne fastholdes i deres sygdomsopfattelse.

AV-fistel er forholdsmæssigt dyrt, og det kræver kirurgisk indgreb med deraf følgende infektionsrisiko. Efter indgrebet må man vente ca. tre måneder, før den kan bruges.

Der er ulemper for patienten, f.eks. at fistlen er synlig, og at der er en kronisk, summende og snurrende fornemmelse ved fistlen. Patienten skal også stadig stikkes, hver gang den skal anvendes, og personalet skal gennemgå oplæring i at håndtere den.

Dialysekanyle anlægges lige før opstart af aferesebehandling og seponeres samme dag efter endt behandling. Proceduren er let og billig. Infektionsrisiko er så godt som ikkeeksisterende. Kanylen er hurtig at anlægge, hvis der er en tydelig vene, men til gengæld er det en dårlig løsning, hvis venen ligger dybt, ikke kan føles eller ikke ses.

Kanylen er kort, af metal og har et sidehul, der medvirker til, at venen ikke suges flad, når blodet trækkes ud af venen gennem kanylen. Den kræver, at patienten holder armen strakt under hele behandlingen, da kanylen ellers kan glide ud eller perforere venen. Specielt ved de lange aferesebehandlinger er det belastende for patienten at skulle ligge stille så længe, og det er ikke let med f.eks. urinkolbe- eller bækkengivning under behandlingen.

Ultralydsvejledt venflonanlæggelse i perifer vene er en forholdsvis let teknik at lære for sygeplejersker, hvis de i forvejen er vant til at anlægge kanyler. E-learningsprogrammet er en god basis for oplæring, men da det er på engelsk, er det ikke helt så let tilgængeligt, som hvis det var på dansk. Man kan ved hjælp af ultralyd finde vener, der ikke kan kanyleres via ”blindstik”, og man kan ofte undgå at stikke i albuebøjningen, så patienten har bedre bevægelighed af armen under aferesen.

Selv hvis der stikkes i albuebøjningen, er der stort set ingen risiko for perforation af venen, hvis patienten bøjer armen under behandlingen. Ved stik i dybere vener (ned til ca. 2 cm’s dybde) har det vist sig, at det kræver let kompression og kølepose i 2-10 min. efter seponering af venflonen for at undgå efterfølgende hæmatom. Den tager lidt længere tid at anlægge end en almindelig dialysekanyle, men til gengæld er der en succesrate på 96 pct. (15 fejlstik ud af 378).

Venflons er udviklet med henblik på at tilføre væske i stedet for at trække blod ud. Der er ikke noget sidehul i en venflon, og det kan måske være medvirkende årsag til, at vi endnu ikke har haft held til at opnå flowhastigheder på mere end 78 ml/min. ved brug af en hvid venflon (17G).

Konklusion
Kanyleanlæggelse i perifere vener via ultralyd har vist sig at være en procedure, der over kort tid har kunnet implementeres til brug for vaskulær adgang til aferesepatienter. Metoden har vist sig effektiv, og den vil let kunne implementeres på andre afdelinger, hvor man har brug for vaskulær adgang.

Ultralydsvejledt kanylering er en billig og let løsning til at opnå vaskulær adgang hos patienter med dårlige, perifere vener og er samtidig en gevinst for patienterne.

Tak til Anæstesiprofessor Erik Sloth, AUH for inspiration og vejledning i forbindelse med oplæring i brug af ultralyd til anlæggelse af kanyler.

Litteratur

• E-learning: usabcd.org
• Ultralydsvejledt kanylering: e-dok.rm.dk > dokumentsamlinger > Aarhus Universitetshospital, Klinisk Immunologisk Afdeling > Afereser > Apparatur og Utensilier > Ultralydsvejledt kanylering
• Oplæringsprogram for anlæggelse af UL-vejledte kanyler: e-dok.rm.dk > dokumentsamlinger > Aarhus Universitetshospital, Klinisk Immunologisk Afdeling > Personale > Oplæring og træning > Oplæringsprogram for anlæggelse af ultralydsvejledte kanyler til aferesebrug

​