Nye måder at se patienterne på nedbringer tvang

En gang kunne en dør, der blev knaldet hårdt i, eller en kaffekop, der røg gennem luften, være nok til, at patienterne blev bæltefikseret eller fik akut beroligende medicin. Sådan er det ikke længere. I hvert fald ikke i Ballerup, Slagelse og Esbjerg. 

Her har målrettede projekter med fokus på at reducere tvang i psykiatrien allerede fået brugen af både tvangsfikseringer og anden tvang til at falde med langt mere end de 50 pct., som et bredt flertal i Folketinget har vedtaget som mål for psykiatrien i 2020.

Målet blev formuleret på baggrund af den eskalerende brug af tvang over for psykiatriske patienter op gennem 00’erne – trods politiske handleplaner og faglige indsatser. I 2013 nåede antallet af bæltefikseringer over 48 timer sit højeste nogensinde. Og lige præcis de langvarige bæltefikseringer er flere gange blevet stærkt kritiseret af Europarådets Torturkomité og kaldt for ”mishandling af patienterne”.

Tvang kan være tortur

”Det at blive udsat for tvang tramper på nogle helt grundlæggende værdier, og det er et fantastisk stort indgreb i ethvert menneskes autonomi,” siger sygeplejerske og lektor i retspsykiatri Frederik Alkier Gildberg, der er daglig leder af Center for Psykiatrisk Sygepleje- og sundhedsforskning (CPS).

”Nogle patienter beskriver det ligefrem som tortur eller straf. Ligesom det for nogle kan forværre traumer, hvis man tidligere har været udsat for overgreb,” siger han.

”Og så er der jo den fysiske del, at bæltefikseringer immobiliserer patienterne og giver risiko for alt fra blodprop i benet til dårlig respiration,” siger han og påpeger, at der ingen terapeutisk effekt er ved fikseringen. ”Det eneste, fiksering gør, er at stoppe et menneske, som er til fare for sig selv eller andre, og det er det eneste grundlag, vi har for at bruge tvang.”

Sygeplejerske og ph.d.-studerende Ellen Boldrup Tingleff har foretaget et internationalt litteraturstudie af psykiatriske patienters opfattelse af fire udvalgte typer af tvang. Gennemgangen viser, at patienterne overvejende oplever magtesløshed, ydmygelse, vrede, angst, skyld og skam, når de bliver udsat for tvang. Der er også positive erfaringer, om end i noget mindre grad. Men det, der ifølge Ellen Boldrup Tingleff, har størst betydning for patienterne, er interaktionen og kommunikationen med personalet, både før, under og efter tvang.

”F.eks. kan der efter tvangen, være en oplevelse af mistillid til det personale, der har udsat patienten for tvang, og en manglende tro på, at det er en god idé at udtrykke sine tanker, ønsker og behov,” siger Ellen Boldrup Tingleff. 

Gå-snakke-ture hjælper

En af de patienter, der har været udsat for langvarig bæltefiksering, er sygeplejerske Lisbeth Dorch Nielsen. Da en bilulykke for 10 år siden gjorde hende ude af stand til at passe sit job, røg hun ind i en langvarig depression med efterfølgende selvmordsforsøg og blev indlagt på en lukket afdeling. Siden har hun været indlagt så mange gange, at hun ikke har tal på det. Og hun har været udsat for alle former for tvang, fra tvangsindlæggelse til langvarige bæltefikseringer og tvangsmedicinering. Hun oplever, at der er sket store forbedringer i psykiatrien de seneste to år, og at der i dag skal mere til, før man kommer i bælte, ligesom man i dag også kommer hurtigere ud af bæltet. 

”Den første gang, jeg blev bæltefikseret, var, fordi jeg ville stikke af, så jeg kunne slå mig selv ihjel. Jeg ville ud i haven, hoppe over hegnet og stikke af. Så førte de mig ind på mit værelse, men jeg ville bare ud. Jeg gik tæt på dem og gentog, at jeg ville ud. De sagde, at jeg havde opført mig truende, og så kom jeg i bælte et døgns tid. To gange har jeg ligget i bælte i en hel uge, fordi jeg ville skære mig, rive mig og stikke af,” siger Lisbeth Dorch Nielsen.

”Det er meget ydmygende at være spændt fast og få tvangsmedicin, når de hiver ned i bukserne for at give det i ballen. Og når man ligger der i bæltet og ikke kan gøre noget,” siger Lisbeth Dorch Nielsen.

Alligevel kan hun, selv om det skete mod hendes vilje, til dels godt forstå, hvorfor hun er blevet både bæltefikseret, tvangsmedicineret og tvangsindlagt.

”Når jeg skader mig selv ved at banke mit hoved imod væggen, kan jeg godt forstå, at personalet har svært ved bare at se på. Og jeg er også selv ambivalent omkring det, for jeg kan jo få en alvorlig hjerneskade,” siger hun.

”I løbet af de seneste to år er der sket en milevid forskel. Og det er fedt at se og mærke på egen krop,” siger hun. ”Det har hjulpet at lave kædeanalyser, hvor man kigger på, hvordan handlinger, tanker og følelser hænger sammen ned i de små detaljer, og så kan man se, hvornår jeg begynder at vise tegn på, at jeg får det skidt og begynder at selvskade,” siger Lisbeth Dorch Nielsen, for hvem især massagestolene og gå-snakke-turene med personalet gør, at hun i højere grad undgår at komme ud i situationer, der ender med tvang.

Opskrift på en succes

På landsplan er antallet af personer, som bæltefikseres, i gennemsnit faldet med ca.10 pct. årligt, hvis man holder det op imod udgangspunktet fra 2011-2013. Det viser tal fra Sundhedsstyrelsen, som halvårligt monitorerer brugen af tvang.
Antallet af bæltefikseringstimer i mere end 48 timer er i den seneste opgørelsesperiode fra juli 2015 til juli 2016 faldet med 40 pct. Til gengæld er antallet af fastholdelser steget årligt, ligesom tvangsmedicinering ifølge Sundhedsstyrelsens rapport i nogle tilfælde ser ud til at have afløst anden tvang.

I Ballerup har Projekt Bæltefrit Center reduceret brugen af bæltefikseringer med 96 pct. – fra 329 bæltefikseringer i 2013 til 13 bæltefikseringer i 2016. Og den 27. januar i år kunne projektet fejre 100 dage uden bæltefikseringer. Dertil kommer, at det ikke er sket på bekostning af andre tvangsforanstaltninger. Brugen af akut beroligende medicin med tvang og fastholdelserne er ikke steget. Tilmed er varigheden af fastholdelserne nedadgående, og det samme er antallet af arbejdsskader – især de mere alvorlige af slagsen. 

De to væsentligste årsager til succesen skal ifølge projektleder på Bæltefrit Center, Eva Ørsted Sery, findes i ledelsen og de kulturændringer, personalet har skabt.

”Det handler meget om relationerne mellem medarbejdere og patienter og også om at mindske medarbejderusikkerheden, ved at personalet får nogle positive erfaringer med at sætte noget andet i stedet for bæltefikseringerne,” siger Eva Ørsted Sery. 

”Det er ikke omkostningsfrit. For det kræver meget af fagligheden især i forhold til at skulle rumme meget forpinte patienter, der kan være voldsomme og udadreagerende,” siger Eva Ørsted Sery. Hun fortæller, at alle medarbejdere har fået en kognitiv efteruddannelse bl.a. i metoder til konfliktforebyggelse og deeskalering. På Ballerup har man også lært meget af at evaluere hver enkelt bæltefiksering. 

”På den måde holder vi fokus på kulturen og får talt om, hvad vi kan gøre anderledes, og det viser sig ofte, at vi kunne have gjort noget andet,” siger hun.

Og det giver rigtig god mening at have fokus på relationen mellem personale og patienterne, mener sygeplejerske og lektor i retspsykiatri, Frederik Alkier Gildberg:

”Tvang kan opstå på grund af konflikter mellem personale og patienter. Det kan være, at Jørgen har lyst til at danse nøgen rundt på afdelingen, men det vurderer personalet er grænseoverskridende for de andre patienter og stopper ham, mens det for Jørgen opleves som en indskrænkning af hans frihed, hvorfor han selvfølgelig bliver vred,” siger Frederik Alkier Gildberg, som også peger på, at der kan være andre faktorer, der kan være med til at øge konflikterne og dermed sandsynligheden for tvang, f.eks. de fysiske rammer, stofmisbrug, meget dårlige patienter eller antallet af personale pr. patient. 

Eva Ørsted Sery peger på, at ledelsen også er afgørende for at nedbringe tvang.

”Man skal først og fremmest have en ledelse og en organisation, der hele tiden holder fokus på det og vil det,” siger hun og peger på, at det også har handlet om at skabe en tro på, at der er en anden vej end tvang. 

Og så handler det om at turde sætte nogle helt konkrete og ambitiøse mål.

”Da jeg startede i 2015, var bæltefikseringerne allerede blevet reduceret fra 329 i 2013 til 85 i 2014. Og vi satte os et mål om 50 bæltefikseringer året efter. Der var nogle ansatte, der sagde, at det var helt umuligt. Men med en fælles indsats nåede vi ned på 32,” siger hun.

Psykiatrien er klemt

Men det er ikke alle steder, at det går lige så godt med at nedbringe tvangen som i Ballerup. Generelt er psykiatrien på flere måder klemt af bl.a. et voksende antal psykiatriske patienter, et stigende antal tvangsindlæggelser og mangel på psykiatriske speciallæger. Og det er i den virkelighed, at medarbejderne i psykiatrien skal nedbringe brugen af tvang. I december sidste år advarede den samlede personalegruppe på Psykiatrisk Hospital i Risskov ved Aarhus om patienter, der blev endnu mere syge, når de ventede i flere dage på at få en sengeplads, patienter, der blev udskrevet for tidligt, om flere selvmord blandt patienterne og overfald på personalet. Ifølge medarbejderne var det ikke muligt at forebygge og arbejde med nedbringelse af tvang under de forhold.

Claus Graversen er medlem af Sundhedsstyrelsens Task Force, som overvåger udviklingen af brugen af tvang, og er desuden sygeplejefaglig direktør i Region Midtjylland. Det ærgrer ham, at brugen af tvang i Region Midtjylland er steget det seneste halve år. Og han har svært ved at pege på årsagen, som han mener kan skyldes, at gruppen af patienter, der udsættes for tvang, er så lille, at en enkelt svær patient eller to kan få statistikkerne til at se meget forskellige ud.

”Vi hører også fra personalet rundt omkring, at det er svært, at der er nogle situationer på afdelingerne, som er meget voldsomme, hvor de er nødt til at reagere på et splitsekund. Nogle gange kommer patienterne ind iført håndjern eskorteret af to eller fire betjente, og så er det svært. Det er den dagligdag, personalet befinder sig i,” siger han.

Og selv om det lyder besnærende, kan man ifølge Graversen ikke bare uden videre overføre erfaringerne fra Ballerup til Midtjylland. 

”Det er forskellige vilkår, der gør sig gældende de forskellige steder. Selvfølgelig arbejder vi med at blive inspireret af hinanden også på tværs af regionerne. Men lige nu er vi bl.a. ved at bygge et nyt psykiatrisk center i Aarhus, der er designet til at mindske mængden af narkotika, der bliver kastet over hækken, hvilket er et stort problem p.t.,” siger han.

Der er en grænse

I Ballerup bliver man af og til mødt af spørgsmålet om, hvordan man ved, hvornår grænsen for, hvornår man ikke kan komme uden om at tvangsfiksere en patient, er nået.

”Og der har vi nok en langt højere tærskel for, hvornår vi mener, en patient er til fare for sig selv eller andre eller bare er vred og måske berettiget vred,” siger hun, som dog også mener, at man skal passe på, at man ikke går over i den anden grøft.

”Jeg kan også se, at vores egne grænser har flyttet sig meget. Og der skal man selvfølgelig også passe på, man ikke kommer for langt ind over grænsen, så det går ud over medarbejdere og patienters sikkerhed,” siger hun. 

Hvor langt ned kan man komme?

”Jeg tror ikke, at man kan komme helt ned på nul. For der er jo ekstreme situationer, der handler om liv eller død. Og hvis man ser på, hvem der er i den gruppe, der stadig bliver bæltefikseret, så er det ofte nogle mennesker, der er meget forpinte, psykotiske, udadreagerende, og som måske også har et misbrug,” siger hun.

Lektor i retspsykiatri og sygeplejerske Frederik Alkier Gildberg tror heller ikke på, at tvang kan afskaffes i den allernærmeste fremtid:

”På nuværende tidspunkt tror jeg ikke, at vi kan afskaffe tvang. Men vi skal blive meget bedre til at støtte patienter i hurtigst muligt at komme ud af bæltet. Og vi skal arbejde med det relationelle, konflikthåndtering og med, hvordan man kan forebygge tvang.”