Kompliceret kamp mod "plejer"

Den kliniske retningslinje er klar: Alle borgere og patienter over 18 år med egne tænder bør få udført mundhygiejne med eltandbørste frem for manuel. Sammen med fluortandpasta og klorhexidin som supplement er der evidens for, at eltandbørsten er bedst til at sikre en sund og ren mundhule.

Og en sund mund er som beskrevet i retningslinjen afgørende for patientens helbred. Dårlig mundhygiejne kan i værste fald medføre død – f.eks. viser forskning om mundhygiejne hos plejehjemsbeboere, at hvert 10. dødsfald pga. luftvejsinfektioner skyldes mangelfuld mundhygiejne.

Alligevel tvivler sygeplejerske, cand.scient.san. og ph.d. Bodil Bjørnshave Noe på, at retningslinjen er rutine for alle sygeplejersker, som skal udføre mundhygiejne på borgere eller patienter. Hun er tilhænger af kliniske retningslinjer og har stor respekt for det arbejde, der ligger bag. Og ikke mindst for de sygeplejersker, der skal anvende retningslinjerne i deres arbejde.

"Der er stramme kvalitetskrav til de kliniske retningslinjer. Anbefalingerne skal være evidensbaserede, der skal være et solidt belæg bag dem. Nogle gange er der kun belæg for en lidt forsigtig, måske lidt banal anbefaling som eltandbørsten. Det kan have betydning for implementeringen," siger Bodil Bjørnshave Noe og uddyber:

"Andre gange bliver anbefalingen til et "kan" i stedet for et "skal", netop fordi der ikke er belæg for mere. F.eks. at hjertepatienter "kan" gennemføre hjemmetræning. Her kan det tænkes, at klinisk praksis ikke vil bruge tid og penge på at lave en lokal instruks på så relativt vag en anbefaling."

Hun tilføjer, at hun udelukkende kender problemstillinger som ovenstående gennem de sygeplejersker, hun møder som underviser på bl.a. Sygeplejerskeuddannelsen i Esbjerg samt Master i Klinisk Sygepleje ved Aarhus Universitet.

Men de er gode eksempler på, hvorfor det kan være kompliceret at arbejde evidensbaseret.

"Er der evidens for noget, er det den bedste behandling. Den er bare ikke altid mulig at udføre måske pga. manglende viden, udstyr eller de fysiske rammer."

Kritisk og reflekterende

Evidensbaseret praksis er dog ved at blive en naturlig del af hverdagen for mange sygeplejersker. På Rigshospitalet kan sygeplejefaglig direktør Helen Bernt Andersen opliste rigtig mange forsknings- og udviklingsprojekter. Og de sygeplejefaglige ledere er deres ansvar bevidst.

"Vi er f.eks. med til at udvikle systematiske reviews og kliniske retningslinjer, så vi kan være med til at skabe evidens eller afdække, hvad der henholdsvis er og ikke er evidens for at gøre," siger hun.

Men selv her kan personalet have svært ved at efterleve kliniske retningslinjer, f.eks. om non-invasiv temperaturmåling hos voksne indlagte patienter. Ifølge den er der evidens for, at rektalt termometer er den sikreste og mest præcise måde at måle temperaturen med.

"Så det er standard her. Alligevel sker det ikke alle steder. Nogle begrunder det med manglende tid, mens andre ikke mener, at patienten skal udsættes for det, og bruger oralt eller øretermometer i stedet," siger Helen Bernt Andersen og uddyber:

"Nogle gange bliver man nødt til at gøre det næstbedste, f.eks. hvis patienten er meget syg og ikke kan vendes eller er opereret i tarmen – og er temperaturen ikke altafgørende, går det nok. Man må tilpasse det de lokale forhold. Men er der f.eks. tale om en kræftpatient eller immunsupprimeret patient, er der ingen vej udenom."

For fjernt fra praksis

Aalborg Universitetshospital har med sit Forskningsprogram 2013-2018 også gang i udvikling af sygeplejen. Det fortæller sygeplejerske og professor Erik Elgaard Sørensen fra Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje.

"Vi har ca. 70 sygeplejersker involveret i omkring 50 forskellige forskningsprojekter. Målet er ikke at uddanne dem til forskere, men derimod at klæde dem på til at være kritiske og reflekterende sygeplejersker, som begynder at spørge sig selv, hvorfor de gør, som de gør," siger Erik Elgaard Sørensen.

Akkurat som Helen Bernt Andersen kender han mange kolleger, der hver dag arbejder ihærdigt for at give patienterne den bedste behandling. Men som Erik Elgaard Sørensen siger det:

"Sygeplejersker er forskellige, og nogle tænker, at evidens er for fjernt fra praksis, og de kan ikke associere begrebet med deres hverdag og patienter," siger Erik Elgaard Sørensen.

Helen Bernt Andersen supplerer:

"Jeg kan godt sætte mig ind i, at hverdagen kan være presset. Men det må ikke hindre sygeplejersker i at gøre det rigtige første gang, for det er altid det sikreste for patienten og måske også mest effektive."

Illustration: Mikkel Henssel

Tidspres fører til overspring

I flere undersøgelser peger sygeplejersker netop på manglende tid til at opsøge og dermed bruge relevant viden som en stor hæmsko.

Det bekræfter en ny spørgeskemaundersøgelse blandt 116 sygeplejersker på fælles akutmodtagelserne i Region Hovedstaden, som de to studerende Amalie Kyllesbech og Michelle Farvin har lavet i forbindelse med deres bachelorprojekt ved Sygeplejerskeuddannelsen på Diakonissestiftelsen.

De undersøgte omfanget af såkaldte workarounds, dvs. en slags overspringshandlinger, hvor sygeplejerskerne bevidst eller ubevidst ikke følger procedurerne. De kender selv fænomenet fra kliniktiden, men blev alligevel lidt overraskede over, hvor udbredt workarounds er.

F.eks. angav knap 50 pct. af sygeplejerskerne, at de ikke følger procedurerne om smertescoring i forbindelse med analgetika. Og 71 pct. af sygeplejerskerne angav, at de i tvivlstilfælde om en opgave spørger en kollega til råds fremfor at søge viden i de lokale retningslinjer.

"De to primære årsager er travlhed og sygeplejerskernes vurdering af, at det, de gør, er bedst for patienten, f.eks. hurtig smertelindring. Vi skal jo følge procedurerne, men inddragelse og patienttilfredshed er også vigtigt. Diskussionen om, hvorvidt workarounds er godt eller skidt, er ikke sort-hvid," siger Amalie Kyllesbech.

Kræver tid og kompetencer

Er nyeste evidens lokaliseret i en klinisk retningslinje, er næste udfordring at få den omsat til lokale instrukser, pointerer bl.a. Bodil Bjørnshave Noe.

"Da kliniske retningslinjer er omfattende, kan det være svært for sygeplejersker at danne sig et overblik over anbefalingerne. Og det tager tid at få dem omsat til lokale vejledninger, som passer til stedets patienter og lokale forhold," siger hun.

Nogle anbefalinger er desuden svære at implementere fuldt ud. Det fortæller Anette Wulff Christiansen, udviklingssygeplejerske på Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus:

"F.eks. skal vi ernæringsscreene alle patienter, notere indtag af mad og væske og lave en handleplan. Men det kan være svært at nå med patienter i accelererede forløb, f.eks. hoftenære frakturer. De er i snit indlagt i 5,5 dage og er jo nærmest gået hjem, før vi kommer i gang," siger hun.

Oversættelsesarbejdet kræver både tid og særlige kompetencer, som eksempelvis kliniske ekspertsygeplejersker besidder, pointerer bl.a. Helen Bernt Andersen:

"Derfor er det aldrig den enkelte sygeplejerskes ansvar at sikre, at de kan arbejde efter nyeste evidens," siger hun.

Bodil Bjørnshave Noe er enig:

"Kulturen og ledelsen er altafgørende for, om det lykkes. Ledelsen skal gå forrest og vise, at de prioriterer evidensbaseret praksis, f.eks. ved at ansætte kliniske sygeplejespecialister, som kan hjælpe med at oversætte ny forskning," siger hun.

Kommunale udfordringer

Evidensbaseret praksis afhænger i høj grad af et miljø, hvor bl.a. ledelse, ph.d.-studerende og kliniske ekspertsygeplejersker både skaber og implementerer nyeste viden. Netop dette er stadig i sin vorden i mange af landets kommuner, påpeger bl.a. Preben Ulrich Pedersen, ph.d., professor og daglig leder af Center for Kliniske Retningslinjer.

"Det arbejde kræver personale med de rette kompetencer, og min fornemmelse er, at der er færre af dem i kommunerne. De er også mere spredt," siger han og nævner endnu en stor forskel mellem hospitaler og kommuner:

"Mange kommuner har ikke adgang til de databaser, som publicerer videnskabelige artikler. Og det er jo altafgørende, når man skal arbejde evidensbaseret," siger han.

Det billede genkender sygeplejerske, ph.d. og underviser ved Sygeplejerskeuddannelsen på Diakonissestiftelsen Mette Kildevæld Simonsen, der i mange år har beskæftiget sig med evidensbaseret praksis i sygeplejen.

"I dag bruger primær sektor stort set kun viden udviklet på hospitalerne. Nogle gange er det godt nok. Men sygeplejerskerne har jo brug for, at der bliver forsket i problemstillinger fra kommunerne, f.eks. hvordan man bedst giver en borger kemoterapi i eget hjem," siger hun og tilføjer:

"Behovet for forskning stiger i takt med det øgede pres og de komplekse opgaver, som kommer i kølvandet på de stadigt hurtigere udskrivelser fra hospitalerne."

Ulige adgang

Formand for Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Kommunerne Inge Jekes mener, at landets kommuner som udgangspunkt er gode til at bruge de kliniske retningslinjer, der findes.

"De bliver omsat til lokale instrukser ud fra devisen, at hvis det fungerer på sygehusene, fungerer det også i primær sektor. Folk og sygdomme forandrer sig ikke, men rammerne kan være anderledes, og derfor kan nogle ting ikke lade sig gøre."

Det bekræfter sårsygeplejerske Else Sværke Henriksen fra Guldborgsund Kommune.

"Er der en retningslinje, efterlever vi den. Men på mange områder må vi arbejde efter best practise, fordi der mangler evidensbaseret viden," siger hun.

Ifølge den nationale kliniske retningslinje for behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne er det f.eks. god praksis at behandle ødemet med kompression.

"Så det gør vi, hvis det er ordineret. Men reelt er det et område, hvor der mangler forskning," siger hun.

Sårsygeplejersken savner også tid til faglig opdatering i en travl hverdag, hvor ledelsesfokus primært er drift.

"Som specialist med en diplomuddannelse kan jeg få to dage til uddannelse om året, og det er ikke nok til at opretholde et højt fagligt niveau," siger Else Sværke Hansen, der bruger en del "interessetimer" på emnet.

Evidens udvikler sygeplejen

Else Sværke Henriksen pointerer dog, at der er sket et positivt skred i mange kommuner de seneste fem år.

"Opgaveglidningen er og har været enorm. Den har tvunget alle, uanset om man har lyst eller ej, til at rykke sig fagligt for overhovedet at kunne følge med i arbejdsopgaverne," siger hun.

I bund og grund er ingen uenige i, at evidensbaseret praksis er vejen frem. Heller ikke sygeplejersker, som pga. forskellige årsager nogle gange kommer til at gøre, som de plejer.

Som Erik Elgaard Sørensen formulerer det:

"Jeg har fuld forståelse for, at det kan være kompliceret. Men vi er forpligtede til at arbejde for, at den viden, der er tilgængelig, kommer patienterne til gode. Ellers kan vi ikke bryste os af et sundhedsvæsen i verdensklasse," fastslår han og tilføjer:

"Evidensbaseret praksis er både for patienternes og i høj grad også for vores professions skyld. Det er det, der udvikler sygeplejen."