Ringe viden om ernæring i hjemmeplejen

Post-it-noter som dokumentationsform. Ældre, der ikke bliver vejet. Undervægtige, syge borgere, der får serveret fedtfattig mad.

Det var virkeligheden i Slagelse Kommune, hvor ældre og syge borgeres ernæring var gledet i baggrunden i en travl hverdag. Men flere bekymrede henvendelser fra sygeplejersker og andet plejepersonale, fik ledelsen til at handle. For at klarlægge problemets omfang, igangsatte Slagelse Kommune i samarbejde med Aalborg Universitet et ph.d.-studie. En del af resultaterne blev publiceret i artiklen ”Viden om ernæring ligger på et lavt niveau” i Fag & Forskning 2018;(4) og bekræftede de ansattes bekymrede formodninger: Ernæringsindsatsen var mangelfuld og dårligt koordineret.

”Det Slagelse Kommune oplevede var formentlig ikke unikt for deres kommune. Lignende tendenser vil man kunne se i andre kommuner. Internationalt ses der også problemer med dokumentation og ernæringspleje,” siger sygeplejerske Sasja Håkonsen, som er ph.d.-studerende ved Aalborg Universitet og studiets førsteforfatter.

Studiets resultater viste bl.a., at kommunens sygeplejersker i godt halvdelen af alle tilfælde ikke vejede en borger ved første besøg. Og de fandt det ikke altid nødvendigt at ernæringsscreene en borger i risiko for fejl- eller underernæring – heller ikke selvom borgeren havde cancer i slutstadiet.

Ernæringsscreeninger og et generelt fokus på ernæring kan modvirke, at de borgere, der modtager hjælp fra kommunen, bliver fejl- og underernæret og taber i vægt. Underernærede syge og ældre har øget risiko for at få tryksår, komplikationer ved sygdom, flere genindlæggelser og at dø tidligere.

Samtidig koster det samfundet dyrt. Sundhedsstyrelsen anslår, at underernæring på sygehus, i hjemmepleje og plejebolig udgør en merudgift på knap 6 milliarder årligt (se boks). Merudgiften skyldes flere lægebesøg og sygehusindlæggelser samt et øget behov for pleje. Anne Marie Beck, ph.d. i ernæring fra Københavns Universitet og docent på Københavns Professionshøjskole genkender mønsteret:

”Når de ældre bliver lettere og lettere på vægten, bliver de tungere og tungere ressourcemæssigt fordi de skal have hjælp til flere ting,” siger Anne Marie Beck.

Og det er ikke så få ældre, det drejer sig om. Kost- og ernæringsforbundet vurderede i 2014, på baggrund af en række studier, at omkring 60 pct. af de ældre på plejehjemmene og i hjemmeplejen er i risiko for underernæring. Den rette sygeplejefaglige indsats, vil derfor kunne forhindre, at det udvikler sig til reel underernæring for denne sårbare gruppe af borgere.

Men selvom ernæring er et essentielt område i plejen i den primære sektor, fremgår det ikke altid af kommunernes prioritering. I Slagelse Kommune var ernæringsområdet ikke noget, der blev lagt særlig vægt på, fortæller leder for Sundhedstilbud,

Hjemme- og sygeplejen, fysioterapeut Therese Gjerde Jensen:

”Ernæring var ikke et højprioritetsområde for os. Vi fokuserede på at behandle, få styr på infektioner og givet medicin osv. Men i dag prioriterer vi ernæring højere i vores dagligdag. Det er en vigtig faktor for, at borgerne kan leve et godt liv og komme sig over det, de bliver behandlet for,” siger Therese Gjerde Jensen.

”Hvem skal så gribe bolden?”
Udover praj fra ansatte havde Slagelse Kommune også et stort antal genindlæggelser, som skyldtes fejl- eller underernæring. Og så var fagpersonalet usikker på ansvarsfordelingen. Hvilke borgere skulle vejes? Hvem skulle gøre det? Hvilken slags mad, havde den enkelte borger brug for?

”Vi fik tilbagemeldinger fra vores medarbejdere om, at der var meget tilfældighed i, hvordan ernæringsindsatserne foregik. Hvis en hjælper opdager, at en borger ikke spiser så meget, hvem skal så gribe bolden?” siger Therese Gjerde Jensen.
Derfor indledte Slagelse Kommune i 2014 forskningsprojektet i samarbejde med blandt andre Sasja Håkonsen. Ved hjælp af spørgeskemaer og interviews, blev sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og -hjælpere spurgt ind til deres rutiner og viden om ernæring og dokumentationen af denne.

”Man opdagede, at sundhedspersonalet kunne finde på at kassere mad fra køleskabet uden at dokumentere det. Og der blev brugt post-it-noter som dokumentationsform. En ordentlig, fyldestgørende dokumentation understøtter plejepersonalets handlinger og kliniske beslutninger, som i sidste ende sikrer kontinuiteten af plejen og behandlingen” siger Sasja Håkonsen.

Af hendes studie fremgår det, at flere undersøgelser har vist, at op mod 25 pct. af alle utilsigtede ernæringsmæssige problemstillinger skyldes utilstrækkelig kommunikation og dokumentation.

”Hvis man ikke skriver ned og videregiver, hvad man har set eller gjort ude hos borgeren, så ved ens kolleger heller ikke, om der er noget, de skal følge op på eller være særligt opmærksomme på,” siger Sasja Håkonsen.

Et overset område
Sundhedsstyrelsen anbefaler i ”Ernæringsindsatser for den ældre medicinske patient” fra 2017, at kommunerne foretager ernæringsscreeninger.  De kan være med til at identificere de borgere, der er i risiko for at tabe i vægt, og som derfor vil have gavn af en ernæringsindsats. En sådan indsats vil kunne modvirke et uplanlagt vægttab, mindske risikoen for komplikationer og nedbringe indlæggelsestiden på sygehuse. Derfor opfordrer Sundhedsstyrelsen kommunerne til at foretage regelmæssig vejning og ernæringsscreening af borgerne i risiko for at få ernæringsproblemer. Screeningen indeholder bl.a. et registreringsskema, hvor spisevaner, vægtudvikling og måltidsindhold noteres. Men trods Sundhedsstyrelsens anbefalinger, blev der stort set aldrig foretaget ernæringsscreeninger i Slagelse Kommune.

”Vi har haft ernæringsscreeninger i lang tid og har hele tiden kunne sætte dem i værk. Men det er bemærkelsesværdigt, hvor lidt det er blevet gjort,” siger Therese Gjerde Jensen.

Det underbygger studiet. Her svarer 51 pct. af de adspurgte sygeplejersker, at de ikke anvender kommunens screeningsværktøjer. Tallet er det samme for social- og sundhedsassistenter, mens det derimod er op til 87 pct. af social- og sundhedshjælperne, der ikke tager ernæringsscreeningen i brug.

Det er et problem, mener Sasja Håkonsen.

”Underernæringsfrekvensen rangerer fra 40 pct. til 90 pct. internationalt set. Så der er et stort problem med underernæring, som bunder i at det ikke bliver identificeret tidsnok til at igangsætte interventioner,” siger Sasja Håkonsen.

Ansattes manglende viden spænder ben
En af grundene til, at der mangler fokus på ernæring og dokumentation, og at der er langt mellem ernæringsscreeningerne i Slagelse Kommune, er ifølge studiet ikke, at sygeplejerskerne og de øvrige faggrupper ikke synes, det er relevant.

”De fleste synes, at dokumentation og ernæring er vigtigt. Men det glider bare i baggrunden i en travl hverdag. Hvis man så heller ikke har tilstrækkelig viden om, hvad konsekvenserne af manglende ernæringstiltag er, så er der risiko for, at fejl- og underernæringsraten bliver høj,” forklarer Sasja Håkonsen.

Utilstrækkelig viden blandt fagpersonalet er netop noget, studiet dokumenterede. Både social- og sundhedshjælpere og -assistenter samt sygeplejersker havde en viden, der lå på et lavt niveau. Det på trods af at ernæringsområdet er basisstof på uddannelserne. Studiet konkluderede, at der var stor forskel på, hvor meget viden om ernæring og dokumentation fagpersonalet havde. For eksempel kendte 42 pct. af sygeplejerskerne ikke til eksistensen af kommunens screeningsværktøj, mens det tal var oppe på 52 pct. og 88 pct. for henholdsvis social- og sundhedsassistenter og -hjælpere.

Sasja Håkonsen understreger, at den manglende viden gør det meget vanskeligt at kommunikere og dokumentere borgerens ernæringstilstand.

”Organisationen har til opgave at sørge for, at personalet får en kontinuerlig uddannelse i ernæring. Og så har de et ansvar for, indenfor ernæring at udpege, hvad det er der skal dokumenteres, så der ikke er tvivl hos nogen faggrupper herom,” siger Sasja Håkonsen.

Kommunes deltagelse var afgørende
I fremtiden håber Slagelse Kommune at kunne læne sig op ad den forskning, de selv har haft del i. Som et led i sit ph.d.-projekt, vil Sasja Håkonsen udvikle et såkaldt minimumsdatasæt, der skal understøtte kommunens fagpersoner i, hvad der som minimum kan have indflydelse på patienternes ernæringstilstand, og som dermed skal observeres og dokumenteres.

For hvad man spiser og tallet på vægten, er ikke det eneste, der har indflydelse på borgerens ernæringstilstand. En del af den viden, som de traditionelle ernæringsscreeninger ikke fanger, vil kunne identificeres ved hjælp af Sasja Håkonsens minimumsdatasæt.

”Det kan være at ens kone lige er død, og at man pludselig sidder alene om et måltid. Sådanne informationer kommer frem i det her minimumsdatasæt,” siger hun og fortsætter:

”Minimumsdatasættet vil være forankret i praksis, men praksis er også med til at udvikle det. Derfor tror og håber vi på, at det får et godt fodfæste, når det skal implementeres. Simpelthen fordi dem, der skal bruge det, selv har været med til at udvikle det.”

Sasja Håkonsen fortæller, at studiets data er dybt afhængige af de personer, der er ansat i kommunalt regi. Derfor ville studiet på ingen måde være gennemført med så praksisnær en tilknytning, hvis ikke det var sket i samarbejde med en kommune. Med tiden kan Slagelse Kommunes velvilje komme borgere i resten af landets kommuner til gavn.

”Vi har 98 kommuner i Danmark, der absolut vil kunne bruge minimumsdatasættet og integrere det. Det vil i sidste ende komme borgerne til gode,” siger Sasja Håkonsen.

I Slagelse Kommune ser de fremskridt allerede nu, men hvis der skal skabes store forandringer, skal der fortsat lægges en indsats.

”Det er jo bevist, at der er en masse borgere, som har ernæringsproblemer. Hvis vi ikke laver screeninger, er det en klar indikator på, at der er noget galt. Så hvis vi til sommer ser, at vi laver ligeså få screeninger som før, så er vores indsats i hvert fald ikke lykkedes,” siger Therese Gjerde Jensen.