Risikoen øges markant ved brug af kateter

Hver gang 100 borgere bliver indlagt på et af landets hospitaler, vil mellem 10 og 17 af dem få anlagt kateter à demeure, også kaldet KAD eller blærekateter (i det følgende benævnt blærekateter, red.) (8).

Alene anlæggelsen gør, at disse patienter har 10 gange så stor risiko for at udvikle en urinvejsinfektion som patienter uden kateter. Og risikoen stiger med 3-7 pct. for hver dag, kateteret ligger (7). Susanne Vahr Lauridsen tilføjer:

”Omkring halvdelen af de her blærekatetre anlægges uden klinisk indikation. Og halvdelen af dem ligger længere end nødvendigt. Det er det, vi skal væk fra, hvis vi vil nedsætte antallet af sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner” (se boksen ”Indikationer for anlæggelse af blærekateter”).

Ofte sygeplejersker, som kateteriserer

Der findes mange forskellige typer katetre, men de kan overordnet inddeles i to hovedgrupper: 1) Uretral- eller blærekateter, som altid føres ind i blæren via urethra og er tilkoblet en opsamlingspose til urin (også kaldet kateter à demeure eller KAD) samt 2) suprapubisk kateter, som under lokalbedøvelse bliver ført ind i blæren gennem huden og bugvæggen lige over symfysen og tilkobles en opsamlingspose til urin (7).

Endelig er der også den intermitterende kateterisation, som dækker over periodevis tømning af blæren. I borgerens eget hjem står borgeren ofte selv for den opgave, hvor den bliver udført som en såkaldt ren procedure – ren intermitterende kateterisation, også kaldet RIK (se boksen ”RIK og SIK” side 30). Under indlæggelse på hospital kan både borger og pårørende udføre RIK. Skal sundhedspersonale udføre de intermitterende kateterisationer, skal det ske som en såkaldt steril procedure, deraf navnet SIK (se boksen ”RIK og SIK”), som står for sterilt intermitterende kateterisation (1).

Mens suprapubiske katetre udelukkende anlægges af læger, tager sygeplejersker og plejepersonale sig ofte af kateterskift og al kateterpleje ved begge typer katetre. Og det er ofte også sygeplejersker, som på delegation fra læger anlægger de uretrale katetre - både på hospitaler og i kommuner.

”Vi kan meget sjældent have en patient, som er så kompliceret, at sygeplejersker ikke kan anlægge uretralt kateter. Her hjælper lægerne os, men ellers er det altid sygeplejersker, som kateteriserer patienterne,” siger Lis Kjær Hansen og uddyber:

”Vi er meget opmærksomme på, at vi ikke må forcere noget, især i forhold til de ældre herrer med forstørret prostata eller prostatakræft. Her kan vi virkelig komme til at lave store problemer.”

Det får Susanne Vahr Lauridsen til at tilføje:

”Når man ser, hvor meget skade et kateter kan medføre, burde vi være meget mere bange for at håndtere dem, end vi er, og tænke i alternative hjælpemidler,” siger hun.

SIK er sikrest

Den øgede risiko for at udvikle urinvejsinfektion ved anlæggelse af blærekateter skyldes eksogen smitte. Risikoen afhænger både af kateterisationstypen og -metoden, samt hvor længe kateteret sidder.

”Den største risiko for kateterrelateret urinvejsinfektion skyldes krydskontamination, altså smitte med bakterier fra andre patienter eller personalet selv. Det kan skyldes dårlig håndhygiejne, f.eks. når urinposen tømmes eller skiftes. Risikoen er meget mindre ved RIK, hvor borger eller patient kateteriserer sig selv. Men at vi tager bakterier med fra patient til patient – det duer ikke,” siger hun.

Der er evidens for, at engangskateterisationer af typen SIK er den mest skånsomme form for blærekateterisation og udgør den mindste risiko for udvikling af urinvejsinfektion (7).

Det er derfor oplagt, at ikke bare flere sygeplejersker, men også kolleger som læger og social- og sundhedsassistenter på både sygehuse, i plejecentre og i borgernes hjem begynder at tænke, som de gør bl.a. på Aalborg Universitetshospital: ”Er permanent kateter overhovedet nødvendigt? Måske SIK er løsningen?” (læs mere om dette i medfølgende nummer af Sygeplejersken, nr. 3/2019). Og kan blærekateter måske helt undgås, f.eks. ved at borger eller patient får hjælp til at komme på toilettet eller bækkenstol? Lis Kjær Larsen uddyber:

”Vi scanner vores patienters blære før og efter en operation. Står der 400-500 ml, prøver vi først at hjælpe dem på toilettet eller op på en bækkenstol. Er det ikke muligt, SIK’er vi. Det er ganske få patienter, som stadig får anlagt permanent kateter under operationer hos os,” siger hun.

Susanne Vahr Lauridsen fastslår:

”Den bedste forebyggelse af de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner er jo at reducere anvendelse af katetre, og her er et stort potentiale jævnfør de mange katetre, der anlægges uden klinisk indikation,” siger hun og fortsætter:

”Det være sagt – grunden til, at man overhovedet anlægger kateter, er jo for at bibeholde en optimal nyrefunktion. Det vigtigste er, at nyrerne bliver aflastet, og kan det kun lade sig gøre ved hjælp af kateter, er det vigtigt, at patienten har kateter.”

Korrekt hygiejne og aseptisk teknik

Når der er klar indikation for urinvejskateter, er næste skridt at sikre korrekt anlæggelse og håndtering, siger Susanne Vahr Lauridsen (se boksen ”Indikationer for anlæggelse af blærekateter”).

Hendes reference til de nationale infektionshygiejniske retningslinjer på området (NIR) er klar (7,19):

”De to hjørnesten i forebyggelse af kateterrelaterede urinvejsinfektioner er korrekt håndhygiejne og aseptisk teknik,” siger hun.

Både personale, patienter og pårørende skal derfor undervises i korrekt håndhygiejne, hvis principper er beskrevet i den nationale infektionshygiejniske retningslinje om håndhygiejne (19). Og der er også brug for undervisning i såkaldt aseptisk teknik og non-touch teknik, som skal bruges ved anlæggelse og skyl af kateter (se boksen ”Aseptisk og non-touch teknik”).

Husk fiksering

Risikoen for urinvejsinfektioner stiger i takt med, hvor mange dage kateteret ligger. Retningslinjen opererer med definitionerne korttidsdrænage og langtidsdrænage (> 21 dage). Ved korttidsdrænage kan bakteriuri forebygges ved at anvende aseptiske principper og et lukket sterilt drænagesystem med bundaftapning. Ved langtidsdrænage vil der altid opstå bakteriuri.

”Det vigtigste er, at kateteret bliver fjernet så hurtigt som muligt. Efter tre uger har alle med kateter bakterier i urinen. Det kan vi ikke forhindre, men vi kan til gengæld forhindre, at det udvikler sig til symptomatisk infektion ved at følge de kliniske retningslinjer. Her handler det især om at holde systemet lukket og fiksere kateteret ordentligt, så det ikke kan rykke sig frem og tilbage,” forklarer Susanne Vahr Lauridsen.

Ved kortidsbehandling med kateter, det vil sige under tre uger, skiftes urinposen således ikke, da systemet herved holdes lukket.

Netop korrekt fiksering af permanente katetre er et punkt, Susanne Vahr Lauridsen gerne vil dvæle lidt ved. Selv i sin egen klinik oplever hun stor forskel på, om katetre bliver fikseret korrekt, så der ikke kommer træk på det. Mangelfuld fiksering øger risikoen for, at bakterier kan bevæge sig ind i urinvejene, og det kan også give fysiske skader.

”Et sted kan der være fuldstændig tjek på fikseringen, mens jeg andre gange oplever, at katetrene bare hænger og dingler. Det må være dybt ubehageligt for patienterne. Og for mænds vedkommende er der klar evidens for, at mangelfuld fiksering kan danne arvæv, dvs. forsnævringer i urinrøret eller helt spalte det. De fysiske skader forsvinder jo aldrig igen,” siger hun (se boksen ”Procedure for anlæggelse og fiksering af blærekateter” side 32).

”Stop orders” virker

I forhold til blærekateter påpeger Susanne Vahr Lauridsen en problemstilling, som især huserer i overgangen fra sygehus til den kommunale pleje.
”Det er ofte ikke tydeligt beskrevet fra sygehusets side, hvornår kateteret skal fjernes. Så tror hjemmeplejen, at kateteret skal blive siddende, og det bliver fjernet for sent. Det øger risikoen for infektion og for at udvikle antibiotikaresistens,” siger hun og uddyber:

”Sidder det permanente kateter længere end nødvendigt, stiger risikoen for, at patienten udvikler en urinvejsinfektion, der skal behandles med antibiotika, hvilket igen øger risikoen for at udvikle antibiotikaresistens,” siger Susanne Vahr Lauridsen. Hun understreger, at der er klar evidens for, at såkaldte ”stop orders” har stor betydning for evt. udvikling af urinvejsinfektion (20).

En stop order betyder, at lægen allerede ved anlæggelse af kateter angiver, hvornår det skal fjernes.

”En typisk stop order er f.eks., at kateter à demeure skal fjernes efter det første postoperative døgn, medmindre der er komplikationer. Det reducerer risikoen for infektioner med 50 pct. Det er enormt simpelt, men det virker,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Lis Kjær Larsen supplerer:

”Vi bruger f.eks. kateter à demeure hos benamputerede patienter. De får så meget smertestillende medicin, at deres blærefunktion bliver påvirket. De har ordineret kateter indtil fire timer efter, at epiduralkateteret er fjernet. Og så fjerner vi kateteret, medmindre lægen ordinerer andet,” siger Lis Kjær Larsen.

Både hun og Susanne Vahr Lauridsen erkender dog, at det nogle gange er lettere sagt end gjort:

”Det er langtfra unormalt, at selv om personalet vil fjerne kateteret, så vil patienten gerne vente: ”Åh nej, jeg sov lige så godt i nat, fjerner I det, skal jeg op fem gange for at tisse.” På den måde kan det også blive en udfordring i forhold til patientens og evt. pårørendes ønske og perspektiv i relation til det, sygeplejersken ved, at der er belæg for at gøre,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer:

”Derfor spiller uddannelse af patienter og pårørende også en helt afgørende rolle i forhold til at forebygge komplikationer.”

”Jeg oplever nogle gange, at personalet kan have lyst til at følge patientens ønske – at det er rart for patienten at have kateteret et par dage endnu. Men også fordi personalet måske kan opleve, det er nemt – så skal de ikke bruge tid på at få dem op af sengen. Men det er ikke i orden. Patienten skal jo mobiliseres uanset hvad – infektioner er en ting, men der er jo også tab af muskelmasse og øget risiko for sengelejekomplikationer.”

Susanne Vahr Lauridsen fastslår dog:

”Det vigtigste er, at lægen påtager sig ansvar for at skrive, hvornår kateteret skal fjernes. Er det ikke nedfældet, er det vigtigt, at plejepersonalet er opmærksomme på det og følger op.”