Sygepleje til patienter med bricker-blære

Teori og praksis: Bricker-blære

Sygepleje til patienter med bricker-blære              Urinafledende operationer

Urinafledende operationer (se side 45) får omfattende indflydelse på et menneskes fremtidige liv. De medfører store ændringer på kroppen og dens almindelige funktioner og kan påvirke patientens identitet, selvværd og livskvalitet (1,2,3). Det er operationer, som udføres for at kunne forlænge livet hos nogle eller øge livskvaliteten for andre. Et godt resultat afhænger bl.a. af, om den opererede er i stand til at omstille sig og mestre sin nye situation. I denne artikel beskrives principper og metoder i sygeplejen ved Bricker-blæreoperation, den inkontinente urostomi.

DEN PRÆOPERATIVE SYGEPLEJE

Information om operation

Når diagnose, sygdomsstadium og behandlingsstrategi er afklaret, aftales en samtale mellem patient og gerne pårørende, den opererende urolog og en sygeplejerske med erfaring i stomipleje. Informationssamtalen er altid en tværfaglig opgave. Ved samtalen informerer lægen om undersøgelsesresultater, om fordele og ulemper ved hver af tre muligheder for urinafledning, og hvordan de påvirker livet efter operationen. Hvis der skal foretages cystektomi, informeres mænd om, at erektiv impotens er uundgåelig, kvinder informeres om, at skeden afkortes, og der informeres om andre områder, som har relevans for patientens fremtidige samliv. Under hensyntagen til patientens fysiske, psykiske og sociale situation og til ønsker og evner til at varetage egen situation kommer lægen med behandlingsforslag. Sygeplejersken supplerer med oplysninger om plejen afhængigt af patientens situation og overskud til at modtage flere informationer. Sygeplejersken kan f.eks. vise en stomibandage, udlevere informationsmateriale eller pjecer fra stomifirmaer og evt. tilbyde kontakt med en rådgiver (tidligere urostomiopereret) fra stomiforeningen COPA. Målet med samtalen er, at patienten bliver i stand til at til- eller fravælge operation.

Patienter, som vælger operation, indlægges et par dage før operationen til præoperative forberedelser.

Dataindsamling

Ved den præoperative dataindsamling er visse data af speciel interesse for det planlagte indgreb. Det gælder bl.a. patientens fysiske funktionsniveau herunder synet og bevægeligheden i armene. Nedsat eller manglende syn eller indskrænket bevægelighed f.eks. pga. gigt eller parkinsonisme kan få indflydelse på patientens muligheder for selv at kunne passe stomien. Andre handicap kræver særlig hensyntagen ved operationen. En stomi på f.eks. kørestolsbrugere er ofte anbragt højere på abdomen end hos andre.

Data om de hjemlige forhold ­ herunder toiletforhold ­ er relevant, når patienten skal vejledes om bandageskift i hjemmet. Patientens pårørende kan give et indtryk af, hvordan de kan støtte og inddrages i plejen. Ægtefælle eller partner må være orienteret om, at operationen midlertidigt eller permanent kan få indflydelse på patientens seksualliv (3). Patientens og pårørendes kendskab til at leve med stomi afklares.

Side 37

Der spørges til arbejdsliv og fritidsinteresser. Sygdommens prognose og patientens erhverv kan få betydning for, om patienten kan genoptage sit arbejde (6).

Dataindsamlingen skulle gerne kunne give sygeplejersken et billede af patienten.

Er det en person, der er i stand til at blive oplært til at kunne klare sig selv? Hvilken opfattelse har han af at skulle have udført et indgreb, som medfører store kropslige ændringer, og som kan få omfattende konsekvenser for fremtiden? Hvem kan medinddrages som støttepersoner?

Dette får betydning for, hvordan patienten senere mestrer livet med stomi (2,3).

Information

Anatomiske og fysiologiske forhold før og efter operationen gennemgås for at give patienten forudsætninger for at forstå indgrebets omfang. Nyrernes, urinledernes og blærens funktion og konsekvenser af operationen gennemgås, herunder tab af kontrol med urinafgang. Patienten informeres om, at mobilisering, god ernæringstilstand og tilstrækkelig væskeindtagelse nedsætter risikoen for komplikationer. Desuden får patienten forklaret, hvordan den planlagte oplæring i at passe stomien vil forløbe, og hvorfor han eller hun gradvist vil blive medinddraget i pasningen.

Stomiens udseende, farve, størrelse og placering på maven beskrives og vises på et fotografi af en urostomi (se figur 1). Patienten gøres opmærksom på, at urostomien vil være ødematøs den første tid, (se figur 2), og at urinen lige efter operationen kan være blodig og indeholde en del tarmslim. I begyndelsen vil det være brunt, men efterhånden bliver det gult og aftager i mængde.

Til at opsamle urinen anvendes specielle stomiposer eller stomibandager. Der findes både endels og todels stomiposer med hver sine fordele og ulemper (se figur 3). Patienten får vist et par poser, så han selv kan bedømme deres egenskaber. Der oplyses om, hvilke dræn og slanger der anlægges under operationen, og hvordan de fungerer (se figur 4) (4).

De fleste patienter er meget optagede af deres fremtid og ofte bekymrede for, om de kan fortsætte deres liv som hidtil. Sygeplejersken skal kunne svare på spørgsmål om kost, økonomi, seksualliv, rejser, pasning af stomi mv. Spørgsmålene bør også tages op efter operationen

Side 38

FIGUR 3. ENDELS OG TODELS UROSTOMIBANDAGER

​             ​Endels urostomipose ​ ​Todels urostomipose Fordele og ulemper ved endels og todels stomibandager kan variere noget afhængigt af produkt. ENDELS STOMIBANDAGE FORDELE: fylder mindre end en todels stomibandage følger hudens folder skiftes hurtigt og nemt hele hudområdet omkring stomien kan vaskes ved hver skiftning billig(ca. 240 kr. pr. uge) kan skiftes uden hårde tryk på maven. ULEMPER: huden belastes, fordi klæbefladen skal fjernes ved hver skiftning bandagen kan være vanskelig at styre på plads bandageskift er vanskelige for begyndere. TODELS STOMIBANDAGER  FORDELE: skånsom mod huden, fordi klæbefladen ikke skal skiftes hver gang lettere at skifte pose hyppigt f.eks. for at undgå lugtgener posen kan drejes ved skift mellem liggende og stående stilling stomien kan ses, mens klæberen sættes på let at holde og styre på plads pga. pladens stivhed kan bruges ved behov for hyppig observation eller behandling af stomien.  ULEMPER: posen kan være svær at trykke sammen med pladen fylder meget på maven kan virke stiv pga. ringen dyrere (ca. 470 kr. pr. uge) evt. smerter ved påsætning af posen, fordi der skal trykkes hårdt på det nyopererede abdomen.

Side 39

i forbindelse med den praktiske oplæring. Hvis patienten har svært ved at udtrykke sine tanker, kan man stille udforskende spørgsmål for at få afdækket spekulationerne, f.eks. ''Hvad, synes du, er det værste ved en stomioperation?'' ''Hvordan forestiller du dig, det vil være?''

Praktiske forberedelser

Præoperativ markering af stomisted foretages under hensyntagen til, at patienten selv skal kunne varetage den praktiske stomipleje (4,7). Stomien skal anbringes, så patienten kan nå den, se den og skifte bandage uden hjælp. Markeringen foretages af den opererende læge og en sygeplejerske med patienten liggende, stående og siddende. For at vurdere den bedste placering af stomien kan man evt. sætte en stomiplade og en pose med lidt vand i på maven, mens patienten har sit eget tøj på.

Præoperativ udrensning er nødvendig, da et tarmstykke skal inddrages i urinvejene. Der kan være behov for øget væskeindtagelse, hvis udrensningen medfører dehydrering. Patienten får proteinholdige drikke med henblik på at forbedre ernæringstilstanden. Tromboseprofylakse iværksættes pga. den langvarige operation og postoperative immobilisering. Antibiotikabehandling indledes for at forebygge postoperativ infektion.

PEROPERATIVT FORLØB

Under operationen lægger anæstesipersonalet en ventrikelsonde og evt. en tynd ernæringssonde, som operatøren senere skubber ud i duodenum eller jejunum.

For at sikre afløb af urin fra nyrerne og aflaste anastomoserne anlægges ureterkatetre (babyfeedingkatetre) fra nyrepelvis gennem ureteres og ileumsegmentet og ud gennem stomien. Til drænage af operationsområdet anlægges to vakuumdræn, som dræner cystektomikaviteten og området bag Bricker-blæren.

Ved operationens afslutning påsættes stomien en ren, gennemsigtig bandage med hudbeskyttende klæbeflade. Derved kan stomiens farve og størrelse og ureterkatetrenes funktion observeres, uden at pose og plade fjernes. Urostomiposen tilkobles en urinpose med lang slange (natpose). Det lukkede system opretholdes de første fire døgn for at forebygge urinvejsinfektion.

POSTOPERATIV SYGEPLEJE

Ventrikelsonden sættes kun til overløb, dvs. at der ikke er sug på den, men hvis der skulle komme forsinket ventrikeltømning, kan maveindholdet løbe ud af sonden og ned i sugeglasset og derved forhindre opkastning. Den kan tilkobles sug, hvis patienten får ubehag og kvalme. Ventrikelsonden kan fjernes, når patientens tilstand tillader det, oftest dagen efter. Hvis der er anlagt ernæringssonde, kontrolleres placeringen via røntgen. Hvis sonden ligger rigtigt i duodenum eller jejunum, påbegyndes enteral ernæring, som fortsætter, indtil patienten kan spise selv, så heling og restituering ikke forsinkes eller kompliceres (8). Patienten må drikke frit efter lyst og evne fra første dag. Efter flatusafgang gives flydende kost, og efter afføring må patienten spise fuldkost. Er maven ikke gået i gang inden 5-6 dag, kan der gives et mildt laksantia efter ordination, f.eks. magnesia eller laktulose.

Rektaltermometer, rektalsonder og suppositorier må ikke anvendes de første uger, da væggen i rectum er tynd og ødematøs efter operationen.

Drænene fjernes efter lægeordination, når produktionen af sårsekret er aftaget og ikke mere er blodigt.

Ureterkatetre og hudsuturer fjernes 10. dag efter operationen.

Observationer

Observationer af stomien og dens funktion, bandagen og huden omkring stomien noteres dagligt i plejeplanen, hvor også oplæringsforløbet dokumenteres.

Stomien kan observeres gennem posen indtil fjerde dag. Den observeres for farve, længde, diameter og blødning. Normalt er stomien lyserød, og farveændring til mørkerød eller sort kan være tegn på dårlig blodforsyning. Stomien bør være på ca. to cm, målt fra hudniveau, men de første dage vil den være hævet pga. ødem. Det er normalt med en anelse blødning i forbindelse med afvaskning.

Urinen vil være let blodig og iblandet en del blodigt, mørkt tarmslim, og den vil løbe ud gennem ureterkatetrene de første par dage. Da der i starten er ødem og tarmslim, observerer man ved hver bandageskiftning, om der kommer urin gennem begge katetre. Hvis ureterkatetrene er stoppede, kan de gennemskylles med 3-5 ml sterilt saltvand i en sprøjte påsat intravenøs kanyle. Den sterile kanyle stikkes op i kateterets udmunding, og med et let tryk skylles saltvandet op.

Ved infektion vil urinen være uklar eller blodtilblandet.

Side 40

Det er naturligt, at tilblanding af tarmslim forekommer i perioder.

Stomibandagen observeres for tegn på opløsning og lækage. Hvis bandagen løsner sig, og huden udsættes for urin gennem længere tid, opstår der hudskader (9). Stomipladen skiftes ved tegn på opløsning, og før den bliver utæt. Patientens vurdering af, hvordan bandagen er at have på, indgår også i observationerne.

Huden observeres i forbindelse med bandageskift. Det vurderes, om bandagen og klæbefladen er egnet og tåles af patienten, og om huden er intakt uden tegn på overfølsomhed, irritation, maceration (opblødning), revner og infektion. Hvis huden er tynd, har nedsat turgor, nedsat elasticitet, nedsat sved- og talgproduktion eller nedsat blodgennemstrømning, er der større risiko for hudskader, hvilket man skal være opmærksom på ved bandagevalg.

SKIFTNING AF STOMIBANDAGE

De første gange skiftes stomibandagen af sygeplejersken, bl.a. fordi babyfeedingkatetrene gør afvaskning og af- og påsætning af bandagen besværlig. Patienten er hyppigt træt i den første postoperative periode og har ikke overskud til at lære at skifte bandage, så informationsmængden og patientens aktivitet afpasses herefter.

Sygeplejersken skal delagtiggøre patienten i sine observationer, så patienten kan lære at observere stomien, huden og stomiproduktionen (output). Det kan f.eks. være, om stomiens farve er naturlig, om huden omkring stomien er uden tegn på skader, og om slimproduktionen fra tarmstykket er som forventet. Ved skiftning af stomiposen forklarer sygeplejersken også, hvad hun gør og hvorfor. Når patientens tilstand tillader det, foregår skiftningen på et toilet med håndvask. Patienten kan evt. få et spejl, så han kan følge med og hurtigere blive medinddraget og øge sine forudsætninger for at skifte pose selv.

Oplæringen skal foregå så enkelt og overskueligt for patienten som muligt.

Rekvisitter

Følgende remedier gøres klar og anbringes inden for rækkevidde:

• Stomibandage. En gennemsigtig gerne todels bandage (se figur 3) i oplæringsfasen gør det nemmere at få pladen placeret korrekt.
• Saks og skabelon.
• Vand (fad eller håndvask med rindende vand).
• Cellestof eller blødt toiletpapir til at tørre tarmslim af stomien.
• Vat eller blød gaze til vask af stomien.
• Håndklæde.
• Affaldspose.

Afhængigt af situationen og patientens behov kan der være brug for yderligere hjælpemidler. Den stomiopererede skal fra begyndelsen lære at have alting parat, så skiftning af stomibandage kan foregå så nemt og hurtigt som muligt. Om morgenen er det nemmest at skifte stomibandagen, inden patienten har drukket, så urinproduktionen er minimal.

Fremgangsmåde

Ved almindeligt bandageskift anbefales følgende metode:

• Hænderne vaskes med vand og sæbe for at forebygge urinvejsinfektioner.
• Patienten opfordres til at hoste, så tarmblæren tømmer sig.
• Urostomiposen tømmes i toilettet. Hvis patienten ligger i sengen med posen koblet til en natpose, tømmes natposen i et uringlas eller lignende.
• Bandagen løsnes forsigtigt oppefra og nedefter. Der skal holdes igen på huden med den ene hånd, så trækket ikke bliver for kraftigt og udsætter huden for unødig mekanisk påvirkning.
• Bandagens klæberbagside observeres for opløsningsgrad.
• Ureterkatetrene holdes på plads med engangspincet. Der observeres, om katetrene fungerer, og de gennemskylles om nødvendigt.
• Den brugte bandage lukkes sammen og lægges i affaldsposen.
• Tarmslim tørres forsigtigt af stomien med det bløde papir.
• Stomien og den omgivende hud vaskes helt ren med vat og lunkent postevand.
• Huden duppes helt tør og lufttørrer, inden ny bandage sættes på.
• Huden observeres.
• Stomibandagens hulstørrelse tilklippes nøjagtigt, så den svarer til stomiens diameter i hudniveau. Man kan med fordel bruge en skabelon eller skydelære.
• Hvis der løber urin ud, kan en vattot sættes på stomiåbningen til at suge urin, eller koldt vand kan duppes på.
• Den klargjorte bandage sættes på. Man kan evt. blødgøre den inden ved at varme den i hånden eller på patientens mave.
• Bandagen og pladen sættes på nedefra og opefter.
• En finger køres hele vejen rundt om stomien for at sikre, at klæbefladen hæfter tæt omkring stomien.
• Klæbefladen glattes fra stomien og udefter og varmes med hånden i ca. et minut.

Side 41

Posen trykkes på pladen, hvis det er en todelt bandage, og der trækkes let i den for at sikre, at den sidder fast.

Ved oprydning lukkes affaldsposen, som smides væk med det øvrige affald.

Oplæring af patienten

Undervisningen og oplæringen har som mål at lære den stomiopererede at klare sig selv og undgå komplikationer. Patienterne må også forberedes på, hvad de skal gøre, hvis der opstår hudproblemer, infektioner og andre komplikationer, og hvor de kan henvende sig for at få professionel hjælp.

Ved de første bandageskift skal sygeplejerskens rolle være undervisende. Efterhånden, som den stomiopererede inddrages og selv overtager skiftningen, ændres sygeplejerskens rolle til at være vejledende. Sidste bandageskiftning inden udskrivelse skulle patienten gerne kunne udføre alene med mulighed for at tilkalde assistance.

Pårørende inddrages i det omfang, den stomiopererede ønsker det. Det må anbefales, at ægtefælle eller partner overværer eller deltager ved en bandageskiftning og i vid udstrækning er med, når patienten informeres og undervises. Når også de pårørende har en god basalviden, kan de være en støtte i hjemmet.

Oplæringen skal tage udgangspunkt i patientens fysiske og psykiske tilstand og tilpasses patientens sociale og kulturelle baggrund, og der skal tages mange individuelle hensyn. Der kan f.eks. være forskel på at oplære en patient, der er arbejdsløs eller pensioneret, og som derfor ofte kommer til at skifte bandage i hjemmet, og på oplæring af en patient, som skal have sin nye tilstand tilpasset en arbejdssituation. Der kan også være forskel i oplæringsforløbet mellem en patient, hvis liv er meget udadrettet med mange udenlandsrejser, og en patient, som fører et stille hjemmeliv.

Patientens forhåndsviden og kendskab til en stomi må afklares. Patientens forventninger kan være realistiske eller urealistiske, men de vil altid påvirke opfattelsen af den information, der gives. Informationen skal være patientcentreret, forståelig, realistisk, specifik og målrettet. Den skal tilpasses, så den ikke virker for overvældende på den opererede, og den skal bidrage til at mindske den angst, patienten naturligt nok har.

Observation af urinen indgår i den almindelige oplæring af patienten. Patienten skal vide, at urinen er lys gul under normale omstændigheder, men at farven ændres afhængig af koncentrationen. Derfor kan den være mørkere om morgenen og lysere senere på dagen, hvis patienten har drukket meget.

Endvidere vil urinen altid være tilblandet tarmslim i større eller mindre mængde. Patienten skal også vide, hvordan urinen kan se ud, hvis der opstår infektion.

Valg af posetype

Valget mellem endels eller todels system afhænger af, hvad patienten bedst kan sætte på, hvad huden kan tåle, og hvad patienten finder mest behageligt og æstetisk at anvende. Patienten orienteres om, at der findes flere forskellige posetyper og fabrikater. Patienten kan evt. nå at prøve forskellige poser under indlæggelsen, men det er vigtigere at være fortrolig med skifteproceduren end at afprøve poser.

Valg af hjælpemidler afhænger af:

• Stomiens placering, længde og diameter.
• Den omgivende hud (hudsygdomme, allergi, ar, hudfolder).
• Patientens alder, syn, almentilstand, handicap, psyke og normer.
• Livsstil (arbejde, fritid, toiletforhold, sex).
• Eventuelle andre hjælpemidler (bandager, proteser).
• De forskellige produkters fordele og ulemper.
• Kendskab til specielle hjælpemidler.

Hvis stomien er vel anbragt, kan de fleste bandagetyper bruges. Hvis stomien er placeret tæt på operationsar, navle eller hoftekam, er poser med bøjelige klæbeflader bedst. Til en patient, der ryster på hænderne, kan man vælge en stiv plade, der er nem at styre på plads. Poser har et rumindhold på enten 150 eller 350 ml. En lille posestørrelse kan derfor bruges i særlige situationer, hvor bandagen ønskes skjult.

Praktiske forholdsregler

Den stomiopererede undervises også i praktiske forhold, der skal hjælpe ham med at klare hverdagen og visse uforudsete situationer.

I forbindelse med operationen fjernes alt hår på operationsfeltet. Det vil med tiden vokse ud og kan sætte sig fast i bandagens klæber, så det bliver trukket ud ved bandageskiftning med risiko for, at der kommer bakterier i hårsækkene og forårsager follikulitis. Derfor skal patienten lære, hvordan han fjerner hår med saks eller batterishaver og aldrig ved rasering.

Side 42

Stomien er i begyndelsen ødematøs, men den vil skrumpe i løbet af de første måneder efter operationen. Herved ændres diameteren, og hullet i pladen kan blive for stort. Hullet i pladen skal derfor hele tiden tilpasses for at undgå, at urinen kommer i kontakt med huden.

Den stomiopererede skal lære at tømme posen og til- og frakoble natposen. En natpose kan forårsage undertryk i stomiposen, så den suger sig fast om stomien, der derved kommer til at bløde. Det kan forhindres, hvis natposen først kobles til, når der er en smule urin i stomiposen. Hvis der er lidt luft i natposen, kan urinen lettere løbe ned i den.

Alle poser er lugttætte, men urinen i en stomipose vil altid indeholde bakterier og derfor lugte, når den tømmes ud.

Som hovedregel kan man ved todels bandager anbefale at skifte plade 2-3 gange om ugen, mens posen skiftes dagligt for at mindske lugt og infektionsrisiko. Ved endels bandager vil man af hensyn til, at huden påvirkes, når klæbefladen tages af, som hovedregel anbefale skiftning hver anden dag. Hensynet til, hvordan patientens hud og bandage fungerer sammen, har betydning for, hvor ofte pladen skal skiftes.

Den stomiopererede kan stort set bruge samme påklædning som før operationen. Urinen skal dog kunne løbe frit ned i posen. For mænd vil det ofte være praktisk med seler i stedet for livrem.

Affald fra skiftning af urostomipose skaffes mest korrekt af vejen, hvis det bliver sendt til forbrænding. Patienten bør derfor forhøre sig, hvordan husholdningsaffaldet i hans kommune behandles.

Når patientens fremtid og mulighed for at genoptage sit arbejde skal overvejes og planlægges, bør den lægelige prognose indgå i overvejelserne (6,13). Stomiopererede kan fortsætte de fleste frtidsaktiviteter.

Det er altid en god ide at have en ny bandage og nødvendige hjælpemidler med sig, så man altid kan skifte, hvis posen skulle gå løs, uanset om man er på en kortere tur eller på længere ferier. På rejser anbefales det at tage rigeligt med bandager med. I varme lande kan det være nødvendigt at skifte hyppigere. For at forebygge fysiske gener anbefales det at drikke ekstra meget og købe drikkevand til afvaskning af stomien. For at forebygge eventuelle problemer ved indrejse og udrejse anbefales det at medbringe skriftligt bevis på operationsart og behov for de specielle hjælpemidler.

KOMPLIKATIONER

Urinvejsinfektioner er en hyppig komplikation. Derfor opfordres patienten til at drikke ca. 2-2,5 l væske i døgnet, så Bricker-blæren skylles godt igennem. Da patienternes urinveje står frit åbent ud til huden, kommer der meget let hudbakterier ind i Bricker-blæren, hvor de formerer sig. De fleste stomiopererede har derfor i kortere eller længere perioder bakterier i urinen. Almindeligvis er disse bakterier godartede og skal ikke behandles, da man så risikerer udvikling af resistente bakteriestammer. Til at forebygge urinvejsinfektioner anbefaler nogle tranebærsaft (11,12). På længere sigt kan patienten få nyrekomplikationer som pyelonefritis, nyresten mv. pga. ascenderende urinvejsinfektioner.

Er der kliniske tegn på urinvejsinfektion (træthed, temperaturforhøjelse, plumret og ildelugtende urin), sættes patienten i behandling med antibiotika efter dyrkning af urin fra Bricker-blærebunden. Urinprøve fra en Bricker-blære til dyrkning tages på følgende måde: Efter afvaskning af stomien føres et sterilt kvindekateter forsigtigt ind i stomien og ned i bunden af ileumstykket. Herved fås en prøve, der ikke er tilblandet bakterier fra huden eller urinen i urostomiposen.

Skiftes bandagen for sjældent, kan der opstå komplikationer i form af opblødt eller irriteret hud pga. urinens påvirkning, og der vil være risiko for bandageringsproblemer.

PSYKISK STØTTE

Den stomiopererede har mange tanker og bekymringer efter operationen. I begyndelsen vil overvejelser om, hvorvidt hun eller han er kureret for sin sygdom, måske overskygge det hele. Senere begynder den stomioperede også at gøre sig tanker om, hvordan stomien vil påvirke livet fremover. Sygeplejersken kan medvirke til, at patienten begynder at bearbejde disse tanker ved at spørge om bl.a. følgende:

• Hvad frygter du mest, når du nu skal hjem?
• Hvad forestiller du dig, er det værste, der kan ske?
• Hvordan forestiller du dig, dit liv bliver?
• Er du bange for seksuel kontakt?
• Hvordan vil du gøre dine omgivelser opmærksom på, at du er stomiopereret?

Side 43 

Patienten vil med fordel kunne overveje, hvem der skal have at vide, at han har en stomi, og hvilke ændringer det medfører både med hensyn til kroppen, udseendet og den manglende kontrol over urinen. Tavshed om problemerne over for den nærmeste omgangskreds kan medføre isolation. Sygeplejersken kan opfordre patienten til at tale med sine nærmeste og med sygeplejersken selv om de tanker og følelser, der opstår. Den stomiopererede skal skabe sig en identitet, hvor stomien er en del af livet, frem for en identitet, hvor alting drejer sig om stomien.

Problemerne omkring seksuallivet må også tages op efter operationen, inden udskrivelsen og senere ambulant. Hos urostomiopererede mænd vil fjernelsen af blæren og prostata medføre beskadigelse af nervebanerne og blodkar i det lille bækken, hvorved evnen til erektion forsvinder. Lysten og evnen til at få orgasme er uændret, men sædafgang mangler. Hvis patienten på et tidspunkt gerne vil kunne gennemføre et traditionelt samleje, kan han oplæres i at give sig selv injektioner i svulmelegemerne (corpus cavernosum penis) med prostaglandinpræparatet alprostadil (Cavaject), der kan give erektion. Brug af Viagra kan hos nogle være aktuelt. Det er også muligt at implantere en penisprotese (14).

Kvinder, der cystektomeres for blærekræft, får samtidig fjernet livmoderen, æggestokke og lidt af forreste skedevæg, hvorved skeden afkortes. Der kan komme smerter ved samleje og skedetørhed, fordi evnen til lubrikation (fugtning af skeden under seksuel ophidselse) nedsættes. For at afhjælpe disse gener kan ændrede samlejestillinger evt. forhindre dyspareuni (smerter under samleje) og forbedre seksuallivet. Kvinder med nedsat lubrikation kan få østrogenbehandling, eller generne kan afhjælpes med spyt eller glidecreme (14).

SOCIAL STØTTE

Ansøgning om bevilling af nødvendige hjælpemidler sendes til patientens hjemkommune. Alle har ifølge lov om sociale ydelser ¶ 97 (15) ret til at få refunderet de faktiske udgifter til et specialfirma, som kommunen har valgt. Firmaet leverer varerne, og socialforvaltningen betaler. Loven giver mulighed for, at patienten selv kan vælge forhandler, men patienten må selv betale en evt. merudgift i forhold til den pris, kommunen har forhandlet sig frem til hos sin forhandler.

Socialrådgiveren kan vejlede i andre støttemuligheder, hvis f.eks. den stomiopererede ikke kan klare sit nuværende arbejde. Der kan også ydes støtte til diverse hjælpeforanstaltninger i hjemmet eller dækning af særlige udgifter. Nogle patienter vil kunne komme i betragtning til et legat fra Kræftens Bekæmpelse.

Hvis en stomiopereret har svært ved at forestille sig at skulle leve et liv med stomi, kan det være til gavn og glæde at møde og tale med en person, der har overvundet tilsvarende problemer. Sådanne rådgivere kan kontaktes bl.a. igennem Stomiforeningen COPA. COPA er en patientforening for alle stomiopererede, og dens formål er bl.a. at udøve oplysende, rådgivende og opsøgende virksomhed, og at stomiopererede indbyrdes hjælper hinanden med råd og vejledning. COPA har lokalafdelinger, som den stomiopererede kan komme i kontakt med.

UDSKRIVELSE

Den stomiopererede kan udskrives, når hans eller hendes fysiske tilstand tillader det, når funktionerne er ved at være i orden, og patienten er fortrolig med og i stand til selv at passe stomien og føler sig tryg ved at komme hjem. Patienten skal kunne skifte posen på sikker måde. Det er af betydning, at patientens hjemlige forhold er afklaret (familie, netværk, sanitære forhold etc.). Det vil også være ønskeligt, at patienten er i gang med at bearbejde sin situation.

Patienter som ikke bliver i stand til at klare sig selv, kan få en hjemmesygeplejerske til at hjælpe med den daglige pasning af stomien.

Inden patienten bliver udskrevet, skal det være afklaret, hvilken forhandler kommunen har en aftale med, eller evt. hvilken forhandler patienten selv har valgt.

Efter aftale med den stomiopererede bør der være bestilt poser, plader, natposer og eventuelle andre nødvendige hjælpemidler til ca. en måneds forbrug hos en forhandler, som så må vente med at få betaling, til bevillingen er i orden.

Ved udskrivelsen tilbydes patienten ambulant efterkontrol hos læge og sygeplejerske, evt. en stomisygeplejerske. Kontrollen er livslang, dels fordi nyrefunktionen kan påvirkes af gentagne infektioner, forsnævringer m.m. i det sene efterforløb, dels fordi blærekræft kan genopstå i en tilsvarende form i de øvre urinveje, som har samme slimhinde som blæren.

Side 44

Kontaktsygeplejersken har også mulighed for at træde til ved kontrollerne. I starten kan det være behov for repetition og opfølgning af relevant information og praktiske procedurer i forbindelse med skiftningen. Senere kan kontaktsygeplejersken bidrage til stomirådgivningen.

MESTRING

Patienter, der får anlagt en urostomi, kan have svært ved at se sig selv og deres liv efter operationen. De har mistet kontrollen over vandladningen. De bliver angste for at lugte, og de får et ændret kropsbillede, der kan medføre en negativ virkning på kropsopfattelsen og selvbilledet (16). Patienten udsættes for et operativt indgreb, der berører og har betydning for kulturelle normer og traditioner, det sociale liv, æstetik, religion, seksualitet m.m.

En god urostomipleje og oplæring kan medføre, at den opererede oplever fremtiden som mindre belastende og bliver bedre til at mestre egen situation. Desuden kan det betyde, at stomikomplikationer minimeres. Det er opgaver, som kræver tid under en indlæggelse, en tid som kan være godt givet ud.

Patientens netværk og den evne, han eller hun har til at mestre sin egen situation og til at klare overgange fra en tilstand til en anden, har afgørende betydning for et positivt udfald (16). Sygeplejerskens specialviden kan få stor betydning for patienten i overgangen til en ny tilværelse og en ny situation. Sygeplejen er omfattende og kompleks og forudsætter kendskab til og praktisk erfaring i det urologiske speciale foruden viden om det liv, der følger efter en stomioperation. Det ideelle ville være, at sygeplejen blev udført under supervision af en specialuddannet stomisygeplejerske.  

Litteratur 

1. Bjerre BD, Johansen C, Steven K. Health-related quality of life after cystectomy: bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire survey. Br J Urol 1995; 75: 200-05.
2. Månsson Å, Johnson G, Månsson W. Psychosocial Adjustment to Cystectomy for Bladder Carcinoma and Effects on Interpersonal Relationships. Scand J Caring Sci 1991; 5(3): 129-34.
3. Raleigh ED, Berry M, Montie JE. A Comparison of Adjustments to Urinary Diversions: A Pilot Study. J Wound Ostomy Continence Nurs 1995; 22(1): 58-63.
4. Pontieri-Lewis V, Vates TS. Postoperative Management of Patients Undergoing Radical Cystectomy and Urinary Diversion. Medsurg Nurs 1993; 2(5).
5. Tootla J, Easterling AD. Current options in bladder cancer management. RN 1992; April: 42-9.
6. Krarup T, Nielsen K, Wolf H. Urinblæretumorer. Betænkning Dansk Blærecancerudvalg af 1993. Ugeskr Laeger 1997; 159 Suppl(1)1-14.
7. Bakke KA. Sykepleierne bør kunne stomimarkering. Tidsskr Sykepl 1998; 3: 30-3.
8. Rischel V. Sondemad med succes. Sygeplejersken 1997; 2: 24-8.
9. Gottrup F, Olsen L. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996.
10.  Borglund E, Nordstrøm GM et al. Classification of peristomal skin changes in patients with urostomy. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 623-8.
11. Tsukada K, Tokunaga K et al. Cranberry juice and its impact on peristomal skin conditions for urostomy patients. Ostomy Wound Management 1994; 40(9): 60-7.
12. Kolmos HJ. Tranebærsaft: et effektivt middel mod urinvejsinfektion. Ugeskr Laeger 1995; 157(6): 753-4.
13. Nordström GM, Nyman CR et al. The Impact on work Ability of Ileal Conduit Urinary Diversion. Scand J Soc Med 1990; 18: 115-24.
14. Hertoft P. Klinisk Sexologi. København: Munksgaard; 1987.
15. Hansen J. Oversigt over ny sociallovgivning 1. juli. Jurainformation; 1998.
16. Thomsen LM. Lille spejl på væggen der. Om stomiopereredes opfattelse af kropsbilledet. Skriftserie Danmarks Sygeplejerskehøjskole 1996; 40.

 Baggrundslitteratur

1. Almås E, Benestad E. Sexologi i praksis. Behandleres møte med menneskers seksualitet. Oslo: Tano Aschehoug; 1997.
2. Golden TM, Ratliff C. Development and Implementation of a Clinical Pathway for Radical Cystectomy and Urinary System Reconstruction. JWOCN 1997; 24(2): 72-8.
3. Hald T, Jørgensen HE. Nefrourologi. København: Munksgaard; 1995.
4. Moore S, Newton M et al. Treating Bladder Cancer. Am J Nurs 1993; May: 32-9.
5. Mullen BD, Kerry AM. The Ostomy Book. Bull Publishing Company Palo Alto Ca; 1980, 1992.
6. Myers C. Stoma Care Nursing. Arnold (Hodder Headline Group) London; 1996.
7. Price B. Body Image. Nursing Concepts and care. Prentice Hall International UK; 1990.
8. Salter M. Altered Body Image. The Nurse's role. Baillière Tindall, London; 1997.
9. Wade B. A Stoma is for Life. Scutari Press, Oxford England; 1989.

Urostomi, 10 mdr. gammel.Urostomi med indlagt babyfeedingsonde umiddelbart efter operationen.Bricker-blære. Urinlederne anastomoseres til et stykke ileum, der lægges frem som en stomi.Kontinent urostomioperation. Et urinreservoir af tynd- eller tyktarm forsynes med en ventil og lægges frem i en stomi. Her er vist en Indiana Pouch.Blæresubstitution, hvor urinblæren fjernes, et tarmstykke omdannes til reservoir, og urinrøret bevares. Her er vist en blæresubstitution ad modum Melchior.FIGUR 1. FIGUR 2.