Store etiske udfordringer på ældre- og demensområdet

Personalemedlemmer har ikke altid den nødvendige baggrund og viden, når de skal pleje mennesker med demens på alderdomshjem i Grønland. En sygeplejerske og underviser peger på de mest fremherskende problemer og anviser nye veje, som kan modernisere plejen og styrke de gamles mestringsevne.

Der har altid været etiske regler i det gamle inuitsamfund. Familierne levede sammen, kendte hinandens formåen og delte, hvad de havde. De gamle udgjorde en vidensbank for behandling af skind, fangstredskaber og fangstområder og var bærere af en kultur, som de gav videre til næste generation. Inuit havde dengang intet skriftsprog, man fortalte historier, som blev gengivet i generationer.
Når de ældre i bygden ikke var til gavn mere, blev de enten myrdet eller gik frivilligt ud i isen og frøs ihjel. Det var barskt, men nødvendigt for bygdens overlevelse.

I dag er det anderledes. Der er en række særlige grønlandske udfordringer, bl.a. geografien med en lille og spredt befolkning med forskellig kultur. Familierne er splittet, der er fokus på individualisme, selvrealisering og storbyliv. De skrøbelige gamle er kommet på alderdomshjem og modtager mere eller mindre omsorg.

Kun én mulighed for pleje

Har man brug for pleje efter kl. 16, er der kun én mulighed i Grønland, det er at flytte på alderdomshjem eller plejehjem. Døgnpleje findes ikke i Grønland. Alderdomshjemmet kan ligge mange timers sejlads fra den bygd, man kommer fra.

Naalakkersuisut, som er landets styrende organ, mener, at god livskvalitet er at kunne være aktiv, at have gode mellemmenneskelige relationer og høj grad af selvbestemmelse samt at være tilfreds. Det betyder, at mennesker i alle situationer har krav på at blive mødt med respekt, nærvær og ligeværdighed af omsorgssektorens personale.

Men selv i de bedste alderdoms- og plejehjem kan der ske fejl og svigt. Det er derfor vigtigt at sikre en ordentlig adfærd og omgangstone og være opmærksom på uheldige udviklinger i personalegruppen og i den faglige kultur.

På mange af de alderdomshjem, jeg har besøgt i Grønland, oplever jeg, at der er stor uvidenhed om, hvad man som omsorgsgiver kan tillade sig at sige, og hvordan man kan tillade sig at behandle et skrøbeligt gammelt menneske, der er afhængig af hjælp. Det betyder ikke, at kærligheden til gamle mennesker ikke er der, men at den er svær at forvalte. 

Nogle steder i Grønland har jeg chokeret plejepersonale, som var overbevist om, at det var dem, der bestemte over livet på alderdomshjemmet. Det gør de ikke af ondskab, men af uvidenhed. Jeg har oplevet, at man bandt hænder fast til kørestolen, fordi hænderne for ofte var nede i de nedre regioner. Jeg har oplevet, at man brusebadede en dement person, som lå på gulvet, fordi han ikke ville i bad.

Ingen møder på arbejde for at skade andre mennesker. Man ved bare ikke, at man ikke måtte gøre de ting. Svaret er ofte, når de bliver konfronteret: ”Jamen, jeg ville jo bare hjælpe ham.” Det er grimme eksempler på uvidenhed og dårlig ledelse.

Det er nødvendigt at inspirere ledere og medarbejdere på det enkelte plejehjem, alderdomshjem, ældrekollektiv eller ude i hjemmene til at vurdere, hvilke holdninger og menneskesyn der er på stedet, samt hvordan dette udmønter sig i omgangstonen og relationerne mellem personale og plejemodtagere.
 

Blå bog. Rosemarie Elsner 

Rosemarie Elsner blev sygeplejerske i 1977. Hun har arbejdet 15 år i det grønlandske sundhedsvæsen og 25 år i ældreområdet, først som forstander i Nanortalik i Sydgrønland og siden på plejehjemmet i Nuuk. Rosemarie Elsner har ønsket at opgradere ældreområdet gennem formidling af viden om forhold vedrørende ældre i Grønland. De sidste 10 år har emnet været demens, da det viste sig, at der var store problemer med plejen. Forfatteren har brugt medierne til undervisning, og specielt radioen har været god, fordi den når ud til alle bygder. Hun har undervist på flere uddannelsessteder, holdt foredrag om ældre i udlandet og været projektleder udsendt fra Grønland vedrørende projekter under EU. At lytte til og samarbejde med de skrøbelige ældre, som har nogle andre behov end raske, har været væsentligt for Rosemarie Elsner. Hun har besøgt alle grønlandske byer tre gange. Nu er hun pensioneret, men deltager fortsat i enkelte projekter.

Lederne er ofte meget lidt uddannede eller måske ufaglærte, konfliktsky og ude af stand til at tage disse diskussioner. Der er meget stor forskel på ledelsesniveauet på alderdomshjemmene i Grønland.

Store ledelsesmæssige udfordringer

For flere år siden valgte man at følge Danmark og lægge kommuner sammen. Her i kommuneqarfik Sermersooq er byerne Nuuk, Ittorqortoormiit, Tassilaq (begge Østgrønland) samt Paamiut i Sydgrønland en del af kommunen. Det betød, at man fik ledere, der sidder fjernt fra de andre byer, og derfra styrer de små hjem via telefon og eller måske et besøg årligt. Det kræver kompetence som leder at skulle opfylde de behov og krav, der altid er.

De fire store kommuner i Grønland har store økonomiske vanskeligheder, som kræver besparelser. Det letteste sted at spare er på ældreområdet, hvor protesterne enten er svage eller ikke til stede.
Plejepersonalet bliver opsagt, eller de kommunale ledere prøver at flytte rundt med folk og forlanger, de skal flytte til én af de andre byer i kommunen uden hensyntagen til familie eller sociale forhold. Det ville kunne lade sig gøre i Danmark, men i Grønland, hvor afstandene er store, er det som at flytte til et nyt land. Der er ingen weekendture hjem.

Etisk regelsæt savnes

De etiske udfordringer er store. Det er ikke beskrevet, hvilke etiske regler der skal være gældende for svækkede gamle mennesker. Skal Naalakkersuisuts holdning til, hvordan gamle skal opleve deres alderdom, efterleves, er det nødvendigt med et etisk regelsæt, som er gældende for hele Grønland og ikke afhængig af kommunernes økonomi.

En etisk udfordring er synet på alderdommen, bare ordet alderdom siger en del om grundholdningen. Vi har ikke noget grønlandsk ord for dom i alderdommen, men alligevel har vi gennem generationer haft et syn på svækkelse i alderdommen som værende ikke ønskværdigt, hvis bygden skulle overleve.

I starten af 50’erne slog vi ikke vores skrøbelige ældre ihjel men passede dem hjemme. Dengang var det muligt. I dag, hvor børnene er udearbejdende eller bor i andre byer, er det umuligt at passe sin skrøbelige mor eller far hjemme.

Interview med ældre mennesker i Grønland viste, at de fleste nærer en frygt for at blive ældre og hjælpeløse, fordi det at ældes forbindes med oplevelse af ensomhed, afmagt og mangel på socialt netværk. De ønsker at opleve venlighed, respekt og bevare værdigheden. Under samtalerne kom det frem, at det vigtigste i de flestes liv er familien (1). 

Der er en lang og sejlivet tradition bag et negativt aldringssyn. Vores frygt for sygdom og død gør, at vi gemmer de skrøbelige gamle væk. Derved slipper vi selv for ansvaret og for at blive konfronteret med svaghed og død.

Aktivitet er også for de +70-årige

I det senmoderne samfund har vi så meget viden om aldring, at vi ikke kan lukke øjnene og bilde os selv ind, at det nok er et biologisk behov at sidde ubrugt hen, når man er fyldt 70.
Hvordan opfatter vi ældre og alderdom, og hvad vil vi med vores samfund? Vil vi acceptere, at nogle mennesker marginaliseres på grund af skrøbelighed og alder, og vil vi acceptere, at samfundet, fællesskabet, mister de ressourcer, som gamle mennesker har? 

I dag, hvor man på alderdoms- og plejehjem er tvunget til at ansætte folk fra gaden, fordi dem med uddannelse er få, er det svært at se, hvordan vi skal observere behovet for eksistentiel udvikling på lige fod med andre grundlæggende behov, så behov for samtale ligestilles med behov for hjælp til personlig hygiejne.

Vi ved f.eks. ikke, hvad det betyder for en gammel person at miste sin sammenlever gennem mange år, men vi ved alle, hvordan en stor ændring i vores liv kan belaste vores krop og sjæl. Disse forandringsprocesser har skrøbelige gamle brug for hjælp til. Orienteringen mod livets slutning betyder en koncentration om det væsentlige og afstand til prestige og magt. I praksis er nutidens gamle ofte presset ind i en alderdom, som er defineret på forhånd, det vil sige, at forventninger, muligheder og roller er fastlåste. 

De fleste skrøbelige mennesker hører dagligt på, hvor lidt de kan, både fra plejepersonalet, fra pårørende og ikke mindst fra sig selv. Gamle, som skal flytte på institution, bliver på forhånd, og inden flytningen, defineret med alt det, de ikke kan. Synet på mennesket er sygdom, svaghed og tung at pleje. Mange af de skrøbelige gamle kommer fra et langt hospitalsophold, hvor de identitetsbevarende muligheder ikke er til stede. Det er med til at påvirke den gamle til passivt og opgivende at acceptere at være ubrugelig. 

Forandringsprocessen bliver sat i stå, fordi der de fleste steder ikke er kompetence eller forståelse for den situation, dette menneske er i. Det højtuddannede personale, der er ansat få steder i alderdomshjemmene på kysten i Grønland, er ledere, som bruger det meste af deres tid på administration, og det øvrige personale har for de flestes vedkommende ikke kompetence til at tage disse samtaler og støtte en forandringsproces.

Omsorgen må sigte mod at hjælpe de gamle med at mestre deres liv og mod forandring, så de kan vokse uanset omstændighederne.

Når det er sværest, og der ikke er nogen helbredelse, så er det de små sejre i dagligdagen, der får os til at vokse som mennesker.

Mennesker, som ikke får støtte til at berøre spørgsmål om livet, mening med tilværelsen, død, angst, sorg, tro, skam, skyld og lignende, er sat i en tilstand, som den engelske sociolog A. Giddens kalder for eksistentiel isolation (2). Det er den situation, mange gamle mennesker befinder sig i.

Mennesker i eksistentiel isolation

I tider, hvor nærsamfund og kirke ikke kan hjælpe alle, vil sådanne eksistentielle emner ofte mangle rum, hvor man kan føle sig hørt. Det kræver, at et menneske har tid til at være sammen med den gamle, og at det menneske har mod og lyst til at tale om det, som ligger den ældre på sinde. Den slags muligheder tilbydes sjældent hverken på alderdomshjem eller i den kommunale hjemmepleje.

Der kan være store sociale og kulturelle forskelle generationerne imellem, og familiens medlemmer lever spredt rundt om i Grønland, Danmark eller hele verden. Derfor har den familiemæssige omsorg i mange tilfælde svært ved at række ind i det gamle menneskes dagligdag.

Også i de tilfælde, hvor et gammelt menneske ofte ser sine pårørende, kan det være svært at få talt om noget vigtigt. Det kan siges meget kort: At man ser en søn eller datter hver uge, betyder ikke nødvendigvis, at man får talt om liv og død.

Mennesker, som sættes i eksistentiel isolation, kan blive tvunget til at kamuflere, fordreje eller forskyde helt væsentlige, fundamentale behov. Man kan blive nødt til at tale en hel masse om medicin og sygdom, hvis man vil holde lidt på sygeplejersken eller sundhedshjælperen, for de har sjældent afsat tid til andre slags samtaler.

Livshistorier hjælper og støtter

Kun ganske få steder i Grønland arbejdes der med livshistorier. En god aktivitet, fordi den støtter identitet og hukommelse og hjælper personalet i omsorgen for svage ældre. 

Ved at kende de gamles livshistorie har personalet bedre forudsætning for at tilrettelægge dagligdagen efter deres ønsker og behov. I samvær med en demenslidende kan livshistorien være et redskab til at forstå, hvad den demensramte taler om.

Officielt har vi omkring 250 demensramte mennesker i Grønland. Dette tal er for lille. På mine rejser har jeg set mindst 500 mennesker, som lider af demens i en eller anden grad. 

I flere år har vi bedt om, at der blev lovgivet om magtanvendelse på demensområdet. Det blev endelig en realitet i slutningen af 2013. Lovgivningen er endnu ikke blevet implementeret på plejehjemmene eller alderdomshjemmene, da der ved introduktionen i Nuuk kun deltog få plejehjems- og alderdomshjemsledere.

Der sker dagligt overskridelser af lovgivningen. Kærligheden er stor til demensramte ældre, men når de begynder at blive vrede og aggressive, bliver personalemedlemmerne usikre og frustrerede og kommer måske til at overreagere med hård tale og en straffende adfærd. Det er i de svære situationer, institutionens kultur står sin prøve.

Loven beskriver meget klart, hvad der er magt, og hvad der er omsorgssvigt, men derved opstår der mange dilemmaer, som kan være svære at forholde sig til i hverdagen. Da vi er forskellige, øges risikoen for at fejlbedømme lovens ord. Vi tolker lige så forskelligt, som vi er individuelle personer. Medarbejderne tilsidesætter mere eller mindre bevidst selvbestemmelsesretten hos beboerne på grund af deres store omsorgsgen. Vi mener ikke, at det er for at tage over, men for at hjælpe og yde den bedste omsorg. I nogle situationer overskrider vi bevidst selvbestemmelsesretten, da vi kender vores beboere og f.eks. har haft beboeren med til en aktivitet, som han havde stor glæde af, men som han i kraft af sin demens ikke er i stand til at erindre som en god og positiv oplevelse. Her er det en bevidst overskridelse af selvbestemmelsesretten ikke at tage beboerens nej for pålydende, men det er til beboerens fordel. 

Magtanvendelse kan forebygges

Der er brug for, at medarbejdere og ledere får viden om de plejefaglige foranstaltninger, der kan forebygge magtanvendelse, og for, at medarbejdere, der arbejder med omsorg og pleje af demensramte, får faglig supervision. Motivation, evaluering af de anvendte magtanvendelser, mere uddannelse og skærpet opmærksomhed forbedrer muligheden for at forstå årsagerne til, at et demensramt menneske råber, nægter at blive vasket eller ikke vil have skiftet forbinding. 

For at sikre nænsom omsorg og mindre brug af magt må man skaffe indsigt i de bagvedliggende årsager til borgerens adfærd. Det kræver høj faglighed, viden, tålmodighed, refleksion og personaleressourcer. Det sidste er ikke nødvendigvis til stede.

Der er stor udskiftning af personale, og vi ved, at for stor udskiftning skaber utryghed og usikkerhed hos de demensramte. En del af de ansatte er taget fra gaden, flere har mange lig i lasten. Samtidig med, at der bliver sparet på personalet, får de ansatte ikke den viden, de har krav på, og derfor magter nogle ikke en ærlig og respektfuld relation.

De signaler, vi sender gennem kropsholdning, stemmeleje og ansigtsudtryk, er mere afgørende end de ord, vi bruger, når vi taler sammen. Når vi f.eks. går ind til en meget råbende eller aggressiv kvinde, gør vi ubevidst vores krop klar til kamp. Signalet bliver opfattet og betyder, at kvinden råber endnu højere og bliver endnu mere aggressiv.

Omsorgsarbejde kan være belastende

Omsorgsarbejde er modsætningsfyldt, for det rummer både involvering og ikke-involvering på samme tid. Fordi man som omsorgsarbejder både engagerer sig i den enkeltes behov og skal honorere arbejdspladsens krav om udførelse af de foreliggende arbejdsopgaver, uanset hvor få medarbejdere der er til at gøre arbejdet, tvinges omsorgsarbejderen til at vælge og fravælge dele af omsorgsarbejdet. Heri ligger samtidig et centralt dilemma i omsorgsarbejdet: at engagementet i arbejdet kan blive en belastning.

Den professionelle omsorg på plejehjem og alderdomshjem adskiller sig derfor fra den omsorg, der udføres som ulønnet aktivitet i familien, hvor det er familiære bånd, der danner grundlag for omsorgen, men professionelt arbejde med omsorg rummer også lighedspunkter med den omsorg, der udføres i familien. Den omsorgsmodtagende skal f.eks. være ren, i tøjet, have mad, medicin, frisk luft og følelsesmæssig omsorg. Som professionel omsorgsarbejder går man hjem, når arbejdsdagen er slut. Man bliver ikke kontaktet uden for arbejdstiden, nyopståede problemer løses af kollegerne, og man kan skifte job eller blive fyret.

I og med at ældreomsorg er lønarbejde, giver det sammenlignet med den omsorg, der udføres i familien, plads til distance. At man udfører arbejdet for en løn, og ikke fordi man f.eks. er datter/svigerdatter/ægtefælle, rummer risiko for magtskævhed mellem omsorgsgiver og omsorgsmodtager, mellem institution og individ.

Det er dog værd at huske, at der i de små alderdomshjem, skærmede enheder, plejehjem og i hjemmeplejen hver dag foregår en masse gode ting, som vi kan være tilfredse med. Efter alle mine kurser i hele Grønland er det min opfattelse, at folk er meget ivrige efter viden og glade, når de får den. De fleste glæder sig til at vende tilbage til de gamle og vise dem, hvad de har lært.

I dette tema om arktisk sygepleje på Grønland: 

Faglige udfordringer både tiltrækker og skræmmer 
Telemedicin medvirker til lige adgang til sundhedsydelser
Store etiske udfordinger på ældre- og demensområdet

Litteratur

1.    Older People for Older People. Projekt under EU, 2007-. Rapport fra 2010.
2.    Giddens A. Modernitet og selvidentitet. København: Gyldendal Akademisk.

English abstract

Elsner R. Major ethical challenges in geriatic and dementia nursing. Sygeplejersken 2016;(2):82-5.

At many nursing homes in Greenland, caregivers are generally under-informed regarding appropriate communication with, and care of, frail and care-dependent elderly persons. This is not to say that empathy with elderly persons is lacking, but that it is difficult to put into practice. Geographical constraints and skills deficits mean that elderly persons in nursing homes are living far from close relatives and may be in the care of persons recruited “off the street” who hold no formal qualifications whatsoever. Inevitably, the lack of contact with family, and care-giving that is not necessarily based on the latest knowledge pose challenges. 
The article discusses residents with dementia and criteria for their care if the goal is quality of life and the ability to cope with everyday life.

Keywords: Dementia, elderly, Greenland, management, knowledge-sharing.

 

Emneord: 
Sygepleje