Telemedicin medvirker til lige adgang til sundhedsydelser

I Grønland arbejder man med et telemedicinsk system hentet i Alaska og forsøger samtidig at danne netværk og skabe viden, der skal gøre Grønland førende på det telemedicinske område. Erfaringen er, at telemedicin kræver ledelsesmæssig opbakning både i implementeringsfasen og i hverdagen.

For at sikre en geografisk spredt befolkning let og ligelig adgang til sundhedsvæsenets ydelser og støtte det sundhedsfaglige personale vedtog Direktoratet for Sundhed og Forskning i foråret 1999 en handlingsplan for indførelse, videreudvikling og evaluering af telemedicin i Grønland for årene 1999-2002. Handlingsplanen sagde, at det grønlandske sundhedsvæsens vigtigste opgave er at tilstræbe, at alle borgere har lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser, hvorfor det er nødvendigt at anvende telemedicin. 

Udgangspunktet var, at telemedicin nemt og hurtigt kan bringe ekspertisen hen, hvor patienten er, og dermed decentralisere ydelser på baggrund af telemedicinsk vejledning af det sundhedspersonale, som er til stede.

Der blev opsat telemedicinske arbejdsstationer i syv af Grønlands daværende 17 sundhedsdistrikter fra Nanortalik i syd til Ilulissat i nord og Ittoqqortoormiit i øst. Der blev udpeget kontaktpersoner på de enkelte tjenestesteder, som blev introduceret og undervist. Valg af specialer skete ud fra en behovsvurdering, og de første specialer blev radiologi, dermatologi, kardiologi og psykiatri. 
På grund af den store personaleudskiftning og brug af ikke-faglært personale som kontaktpersoner var det vigtigt, at telemedicinprogrammet var enkelt og nemt at lære. 

De tidligere erfaringer (man startede for 15 år siden) viser, at brugen af telemedicin åbner op for mange nye muligheder. Men brugen medfører også en række konsekvenser af organisatorisk, juridisk, sikkerhedsmæssig og ressourcemæssig karakter.

De følgende år skete der ikke meget ift. yderligere udbredelse af brugen af telemedicin før 2006.

Brugererfaringer fra Alaska

Sundhedsvæsenet ønskede at sætte fart i udviklingen inden for telemedicin, hvorfor en delegation rejste til Alaska for at høre om erfaringerne med Alaska Federal Health Care Access Network (AFHCAN) telemedicinprojektet. Alaska blev valgt, fordi infrastrukturen ligner den grønlandske. 

I efteråret 2007 bevilligede Landstinget penge til at gennemføre et nyt telemedicinprojekt for perioden 2008-2010. Det politiske opdrag var, at der i løbet af projektperioden skulle anskaffes telemedicinsk udstyr, der kunne sikre en landsdækkende effektiv og velfungerende brug af telemedicin i Grønland. Projektet skulle medvirke til at realisere Sundhedsvæsenets mission ”Al sundhed – tæt på hvor du bor” og vision ”Alle borgere er sunde og raske”. 

Målet var et sikre en bedre udnyttelse af ressourcerne, herunder bedre visitering, færre undersøgelser, hurtigere diagnostik og behandling, kortere ventetid samt færre patienttransporter. Med telemedicin forventede man, at kvaliteten i behandling blev øget, ligesom telemedicin kunne medvirke til større lighed i adgangen til sundhedsvæsenet, især for borgerne i yderområderne.

Projektet indebar en udvidelse af den telemedicinske service, så den blev landsdækkende. Med fondsmidler blev det muligt at indkøbe telemedicinsk udstyr til alle lokaliteter med mere end 50 indbyggere. Man indkøbte samme standardudstyr, som anvendes i Alaska, idet dette udstyr var driftssikkert og nemt at betjene. Det telemedicinske udstyr blev navngivet ”Pipaluk”, som er et grønlandsk pigenavn, der betyder ”den omsorgsfulde”. 

Som en mangeartet blæksprutte

Pipaluk er først og fremmest en computer med adgang til internettet. Den kan sammenlignes med en mangearmet blæksprutte, hvor følgende kliniske undersøgelsesapparater med kabler er forbundet til computeren:
•    Otoskop 
•    EKG-apparat
•    Skop til måling af blodtryk, puls, saturation og temperatur
•    Digitalkamera
•    Stetoskop
•    Spirometri 
•    Webkamera 
•    Papirscanner 
•    Skype 

Systemet er udviklet i Alaska. Inden implementering blev programmet oversat til grønlandsk og dansk. 

Selve systemet fungerer som et ”store and forward”-system, hvor data sendes til en central server. Dermed kan data genfindes senere. Serveren har en webapplikation, der kan tilgås fra alle computere, der er på internettet. Når der oprettes en sag, sender systemet en mail/notifikation til modtageren. 

Oprettelse af sager sker, som når man skriver en mail. Patienten findes via søgning på CPR. Herefter udføres relevante undersøgelser med de kliniske undersøgelsesapparater. Disse vedhæftes sagen som filer. Sluttelig sendes sagen til regionssygehus/sundhedscenter via internettet. 

En sygeplejerske/sundhedsassistent gennemgår dagligt de tilsendte sager og sender svar til den bygdesundhedsansvarlige om, hvilken behandling eller yderligere undersøgelser der skal iværksættes. Da sygeplejersker og sundhedsassistenter har udvidet ansvar og kompetenceområde i Grønland, betyder det, at de selv kan håndtere 80 pct. af sagerne uden at involvere en læge. 

Med Pipaluk kan en bygdesundhedsmedarbejder undersøge en patient med de forskellige kliniske undersøgelsesapparater, oprette en sag og sende resultaterne til nærmeste sygehus/sundhedscenter for efterfølgende at få vejledning i den videre behandling af patienten. Det er også muligt med Pipaluk at rådgive og støtte sundhedsarbejderne i yderområderne via brug af videokonsultationer. 

Brugen af Pipaluk sikrer borgere i bygder en mere lige adgang til sundhedsvæsenet, da det er muligt at sende resultater fra de kliniske apparater samt information om patientens helbred til sygehus/sundhedscenter. Det sker hurtigt og nemt, ligesom det betyder, at patienterne i mange tilfælde ikke behøver at rejse til nærmeste sygehus/sundhedscenter. 

Behov afdækket på seminar

Som start på implementeringen blev der i 2008 afholdt et seminar om telemedicin med deltagelse af udpegede nøglepersoner samt ledelser fra sygehuse uden for Nuuk. Målet var at få deltagernes input til planlægningen af implementeringen, bl.a. at afdække behov for support og forventninger til, hvordan telemedicin kan dække bygdernes behov for sundhedsservice og uddannelse af brugerne.

Konklusionen på seminaret var, at Pipaluk-programmet er nemt at bruge og kræver kort oplæring. De kliniske undersøgelsesapparater opfyldte kravene, var af høj kvalitet og brugervenlige. Efterfølgende blev der gennemført et femdages instruktørkursus for superbrugere fra sygehusene på kysten. Superbrugerne skulle efterfølgende uddanne brugerne i eget sundhedsdistrikt. 
Implementeringen, herunder den tekniske installation, fandt sted i perioden 2008-2010. 

For at sikre den bedst mulige support ved implementeringen og den efterfølgende drift blev den fra start opdelt i en klinisk og en mere teknisk it-support. Til den kliniske support blev ansat to it-sygeplejersker. Den tekniske support blev varetaget med fjernkontrol fra it-afdelingen i Nuuk.

Sværere end først antaget

Som i mange andre it-projekter viste det sig, at de organisatoriske aspekter herunder ledelsesforankringen krævede større bevågenhed end først antaget, hvorfor Pipaluk ikke blev taget i brug i den udstrækning, der var hensigten. 

Erfaringen har vist, at succesfuld implementering og drift er afhængig af tilstedeværelsen af engagerede og motiverede medarbejdere, der støttes af ledelsen på alle niveauer. Derfor blev det i 2012 besluttet at ansætte en telemedicinsk konsulent (forfatteren) til at gennemføre et efterimplementeringsprojekt. Der blev udarbejdet en handlingsplan herfor, og der blev udviklet kurser for bygdesundhedsarbejderne af en uges varighed. Indholdet på disse er såvel faglige emner samt brug af Pipaluk med tilhørende kliniske undersøgelsesapparater. 

Langsomt øges udbredelsen af Pipaluk, og i stigende omfang afvikler vi telemedicinske videokonsultationer med specialister fra både Dronning Ingrids Hospital og fra Danmark. 

Specialisterne tættere på borgerne

Den grønlandske model for brugen af telemedicin afviger en del fra andre lande. Brugen af telemedicin er centreret om den del af patientforløbet, der i Danmark oftest foregår på selve sygehuset. I Grønland bruger vi telemedicin i hele patientforløbet såvel til visitation og diagnosticering som til kontrol. Årsagen til brugen af telemedicin i det samlede patientforløb bunder i både kompetencemæssige og geografiske forhold, idet vi ønsker at bringe specialisterne tættere på borgerne uden dyr transport. 

2016-2-fag-kalaallit
Privatfoto
Telemedicin bruges derfor både internt i det grønlandske sundhedsvæsen og i forhold til eksterne samarbejdspartnere, som leverer sundhedsydelser til patienter i Grønland. Denne organisering er ikke typisk for den måde, telemedicin benyttes på i Danmark og andre lande.

I Danmark har man i en årrække arbejdet med telemedicin i forskellige kontekster, men har i forhold til Grønland et mere silo-orienteret fokus i projekterne. I Danmark bruger man overvejende telemedicin inden for én specifik diagnose, ofte relateret til kontrolforløb efter indlæggelse/diagnosticering af sygdom. F.eks. selv- og hjemmemonitorering i forhold til overvågning af KOL, diabetes og gravide, hvilket inden for telemedicin kaldes ”patient at home”-modellen.

Ønskerne i Danmark om et mere effektivt og billigere sundhedsvæsen medfører strukturelle ændringer i organiseringen af arbejdet. Der er i dag stor interesse for brug af telemedicinske løsninger, der kan understøtte behandlingsmetoder. Forventningen er en reduktion i behovet for indlæggelser/senge, hvilket bl.a. afspejles i bygningen af nye supersygehuse, som har langt færre sengepladser. Dermed nærmer brugen af telemedicin i Danmark sig den grønlandske model, hvor en større del af patientforløbet afvikles med brug af telemedicin.

Initiativkatalog udarbejdet

I foråret 2015 blev udarbejdet et initiativkatalog, der beskriver tre strategiske og seks taktiske initiativer til at styrke og videreudvikle den telemedicinske indsats i det grønlandske sundhedsvæsen over en årrække. De strategiske initiativer skal sikre ressourcer til det telemedicinske arbejde, herunder kvaliteten, mens de taktiske initiativer beskriver de konkrete ændringsforslag til den driftsmæssige del af telemedicin, se boks 1.

Formålet med initiativkataloget er at beskrive en række initiativer, der kan støtte op omkring sundhedsvæsenets strategi og målsætninger over en treårig periode og dermed medvirke til at sikre opfyldelse af nogle af de målsætninger, der er beskrevet i Sundhedsstrategien fra 2014.

•    Faglig kvalitet og adgang til faglig ekspertise uanset bosted skal sikres gennem videreudvikling og fortsat forbedring af sundhedsteknologiske løsninger.
•    Borgeren skal behandles så tæt på sit hjemsted som muligt.
•    Sundhedsvæsenet skal sikre bedst mulig service for borgerne inden for de givne rammer.
•    Sundhedsteknologiske løsninger skal bruges til at overkomme demografiske, geografiske og infrastrukturelle udfordringer.
•    Sundhedsvæsenet skal have fokus på, at flest mulige midler skal anvendes til forebyggelse og patientbehandling.
•    Forskning og monitorering skal bidrage til, at sundhedsvæsenet løbende tilpasser sig skiftende udfordringer.

Fokus vil derfor de kommende år være
•    afsøgning og udbygning af muligheder for international netværksdannelse
•    fortsat udvikling af telemedicin til speciallægekonsultationer
•    fortsat udvikling af telemedicin som understøttelse for det gode patientforløb 
•    implementering af ny teknologi i samspil med it-teknologisk kyndige medarbejdere og de kliniske brugere.

For at kunne igangsætte initiativerne blev yderligere en sundhedsfaglig telemedicinsk konsulent ansat i efteråret 2015. Hertil kommer etablering af et ph.d.-forløb, hvor fokus skal være ”Udfordringer og muligheder i anvendelsen af en telemedicinsk store-and-forward løsning som redskab til formidling og diagnosticering af KOL i grønlandske byer og bygder”.

Internationalt samarbejde etableret

Boks 1. Taktiske og strategiske initiativer

Taktisk
•    Telemedicinsk løsning til skadestuer, OP og ultralyd
•    Telemedicinsk specialegennemgang
•    Telemedicin i patientforløb med udenlandske behandlere
•    Pipaluk version 2
•    Telemedicinsk betjening i bygder uden Pipaluk
•    Tekniske integrationer

Strategisk
•    Adgang til ekstern viden og kompetencer
•    Adgang til ekstern finansiering
•    Kvalitetssikring og forskning

Formålet med initiativkataloget er at beskrive en række initiativer, der kan støtte op omkring sundhedsvæsenets strategi og målsætninger over en treårig periode og dermed medvirke til at sikre opfyldelse af nogle af de målsætninger, der er beskrevet i Sundhedsstrategien fra 2014.

Hidtil har man i Grønland arbejdet relativt isoleret med telemedicin og har gjort erfaringer med effekten uden at trække nævneværdigt på international erfaring til udvikling eller drift. 
I sommeren 2014 startede en diskussion om etablering af et samarbejde med universiteter i Californien samt Aalborg, Aarhus og Grønlands universiteter. I november blev etableret et formelt forum kaldet Arctic Transatlantic Telemedicine Research Network (ATTRN).

Det grønlandske sundhedsvæsen ønsker at tiltrække ekstern viden til det telemedicinske program gennem proaktiv netværksdeltagelse. Det gælder såvel ATTRN som andre relevante internationale netværk. Håbet er via aktiv deltagelse i netværk at kunne trække både på erfaring og viden, som ikke er tilgængelig i Grønland, og som kan facilitere udviklingen og modningen af det telemedicinske arbejde. Via netværk ønsker vi at etablere et formaliseret arbejde omkring kvalitetssikring, forskning og evaluering af det telemedicinske arbejde. Formålet er at sikre og forhåbentlig gennem evidens bekræfte, at den telemedicinske indsats bidrager positivt i en sundhedsøkonomisk betragtning. Forventningen er, at en positiv afledt effekt vil være, at Grønland markerer sig internationalt som et foregangsland inden for telemedicin, hvilket kan medvirke til at tiltrække kvalificeret arbejdskraft.

I dette tema om arktisk sygepleje på Grønland: 

Faglige udfordringer både tiltrækker og skræmmer 
Telemedicin medvirker til lige adgang til sundhedsydelser
Store etiske udfordinger på ældre- og demensområdet

 

English abstract

Højgaard H. Telemedicine promotes equitable access to healthcare.
Sygeplejersken 2016;(2):77-81.

The article describes advances in, and use of, telemedicine within the Greenlandic health service. The Greenlandic model for the use of telemedicine differs a good deal from that in other countries, in that usage is centred around the part of the care pathway which in continental Europe is typically provided in hospital. In Greenland, telemedicine is used end to end in the patient pathway, meaning from assessment, through diagnostics, to follow-up. This is due to personnel competence and geographical factors. 
Telemedicine is employed both internally within the Greenlandic health service, and vis-à-vis partners who provide healthcare to patients in Greenland. 
Telemedicine is conducive to more equitable access to health services, especially for citizens in the most remote areas, because they gain access to specialists without any costly transport, while the waiting time for consultations is likewise reduced. In addition, the quality of healthcare is raised in terms of improved clinical assessment, fewer tests and consultations and more rapid diagnostics and treatment.

Keywords: The Greenlandic health service, telemedicine, clinical assessment.

 

Emneord: