Den svage patient findes ikke

Det er farligt at ryge, men lav uddannelse kommer ind som nummer to på listen over faktorer, som hænger sammen med dårligt helbred og tidlig død. Mennesker, som har fået en lav uddannelse, får dårligere betingelser og valgmuligheder senere i livet.

Sociolog Niels Kristian Rasmussen har i mange år forsket i social ulighed i sundhed i regi af Statens Institut for Folkesundhed, og han har deltaget i nationale og internationale forskningsprojekter om emnet. Han er ikke optimistisk i forhold til, at den sociale ulighed i Danmark kan rettes op.
 

“I den globaliserede verden bliver den sociale ulighed større i takt med den øgede konkurrence, mobilitet og den evige stræben. De, som er syge eller svækkede, klarer sig dårligere i skolen og risikerer dermed at havne i en lav socialklasse. Hele vores læggen vægt på formel uddannelse er med til at forstærke den marginalisering og sortering i nogle, som er sunde og raske og klarer sig godt uddannelsesmæssigt, og så er der nogle andre, som er syge og svækkede og klarer sig dårligt på arbejdsmarkedet,” forklarer Niels Kristian Rasmussen.

Forskere i social ulighed i sundhed har dokumenteret en direkte sammenhæng mellem lav uddannelse og KRAM-faktorerne forstået som dårligere kost, mere rygning og alkohol og mindre motion. Den fysiske nedslidning er hårdere i lavtlønnede job, der er flere miljøpåvirkninger, og der er højere ulykkesrisici. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed lever den fattigste fjerdedel af danskerne i dag 10 år kortere end den rigeste fjerdedel.  

Ulige adgang til sundhedsvæsenet

Der er også en risiko for, at adgangen til sundhedsvæsenet bliver mere ulige, påpeger Niels Kristian Rasmussen:

“Vi ser flere betalingsydelser, hvor man kan købe sig til ekstra hjælp, ekstra pleje og ekstra akutbehandling, ligesom man gennem forsikringsordninger kan købe sig til bedre behandling. I dagens samfund kan man ikke diskutere, hvorvidt man skal have lov til det, for det er bredt accepteret, men det er noget, der medfører en øget polarisering og ulighed. Og det betyder, at kvaliteten af det offentligt finansierede sundhedsvæsen bliver udtyndet.” 

Han har tidligere været med til at gennemgå en række forsøg i Europa, der havde til formål at reducere den sociale forskel i sygelighed, men forskerne måtte konstatere, at ingen af forsøgene havde nogen effekt. 

Sociolog og forsker i social mobilitet, professor ved Aalborg Universitet, Martin D. Munk, er enig i, at man ikke kan fjerne den sociale arv. 

”Problemet er dybest set, at et sundt liv grundlægges tidligt i livet, og overklassen klarer sig bedre, fordi den har langsigtede strategier, mens underklassen og dele af arbejderklassen har tabt færdigheder. Faktisk er de fattigste blevet mere usunde, for tidligere kunne man ikke købe cola og usund mad i supermarkeder, man dyrkede måske sine egne grøntsager. Der var heller ikke så mange, som røg, og man levede relativt sundere især blandt kvinder,” siger Martin D. Munk, som peger på, at Danmark kunne lære noget af svenskerne, der ikke har nær så dårlig sundhed som i Danmark. 

”Det skyldes, at svenskerne har mindre laissez faire-holdning til at ryge og drikke. I Danmark lader vi hinanden sejle vores egen sø og håber, at velfærdsstaten kommer og redder os,” siger han.

Sygeplejersker som rådgivere

Martin D. Munk vurderer, at sygeplejersker har en vigtig rolle i at rådgive borgere og patienter i sundhed, men det er vigtigt at tage udgangspunkt i, hvor den enkelte er. 

”Hvis man bare bruger sin middelklasselogik og siger ”nu skal du sørge for at spise sundt og få noget motion”, så skal man ikke regne med, at patienten går hjem og gør det. Man kan have et træningsprogram, hvor man tager udgangspunkt i f.eks. ”hvordan ser din hverdag ud? Når kl. er 10, hvad gør du så?” og hvor man gennemgår et dagsprogram med patienten i detaljer,” siger han.

Også Niels Kristian Rasmussen kan se, at sygeplejersker kan spille en rolle ved at være med til at afbøde nogle af de basale mekanismer, der gør, at samfundet er socialt ulige. Sygeplejersker kan bl.a. sikre god kommunikation, mener Niels Kristian Rasmussen. 

“Man kan gøre behandlingen bedre, så man ikke taler hen over hovedet på folk. Det er fantastisk vigtigt, at man er i stand til at snakke med andre mennesker, og det er ualmindeligt svært at lære, men det kan læres. Man kunne også forsøge at sætte sig mere i patientens sted, når man indretter hospitaler og tilrettelægger patientinformation.” 

Mestring af egen sygdom

Danmarks Radios DR1 har i fire udsendelser med titlen ”En syg forskel” i maj og juni sat fokus på den sociale ulighed. Udsendelserne har fulgt en række borgere i to meget forskellige bydele: Velhaverkvarteret Hasseris og et område i Aalborg Øst med mange fra socialt dårligt stillede familier. Udsendelserne satte fokus på, at det er nødvendigt at sætte ind med en differentieret indsats, hvis man skal sikre alle borgere en mere lige behandling. 

Det aspekt har sygeplejeforsker Vibeke Zoffmann beskæftiget sig med. Hun har udviklet tre teorier – alle groundede teorier, som forklarer centrale barrierer, der hindrer empowerment i relationen mellem patient og professionel. Teorierne ligger til grund for udviklingen af Guidet Egen-Beslutning, GEB, som er en metode, der sikrer, at patienter involveres i mestring af egen sygdom og sundhedsudfordringer. Metoden anvendes mest til patienter, som står overfor problemstillinger, der gør det svært for dem at mestre en kronisk sygdom. Det kan f.eks. være inden for specialer som diabetes, kroniske smerter, stomi og psykiatri. 

Pas på fiaskoforventning

Vibeke Zoffmann er kritisk over for begrebet ressourcesvage patienter:
 

”Når vi opfatter patienten som svag, kan det være noget, vi som professionelle – trods vores bedste vilje – har bidraget til. Hvis vi møder patienten med en positiv forventning om, at vedkommende har et potentiale, og hvis vi bruger veludviklede metoder sammen med patienten til at opdage, hvad ressourcerne består i, kan vi hjælpe den enkelte med at få sine egne ressourcer sat i spil. Møder vi derimod patienten i en forventning om, at han eller hun er svag, kan det blive svært at se potentialet, og dér kan det enkelte menneske let få en oplevelse af at blive undervurderet. I værste fald kan der udvikles en fiaskoforventning hos begge parter – et fastlåst mønster, der kan stå på i mange år, hvor patienten måske møder – eller ikke møder – op til aftaler med professionelle år efter år, uden overskud til at få gavn af de råd, der bliver givet. Men det gode er, at selv i sådanne situationer kan mønstre ændres, når samspillet mellem patient og professionel ændres,” siger Vibeke Zoffmann, som er leder af Forskningsenheden Kvinders og Børns Sundhed på Rigshospitalet.

Alle patienter kan rette sig

GEB-metoden går ud på, at patienten med kronisk sygdom udfylder refleksionsark hjemmefra. De består f.eks. af sætninger, der skal gøres færdige såsom: ”Noget jeg forsøger at forandre ved mig selv, er ….” og ”En vane jeg har svært ved at blive af med, er ….”. Derudover skal patienten skravere felter for at angive, hvor meget sygdommen fylder, og hvor meget den skal fylde fremover, og patienten skal beskrive tanker, følelser og iagttagelser. Endelig skal patienten sætte mål og udfylde et aftalepapir. 

”Mennesker opfører sig anderledes, når de bliver mødt anderledes. Min forskning viser, at når man sammen med personen skaber fælles viden om den enkelte, så finder man frem til vigtige værdier. Så fremstår personen anderledes. Så kommer glimtet i øjet, personen retter sig op, og man får et helt andet billede af mennesket,” siger Vibeke Zoffmann, som har mødt mange læger og sygeplejersker, der har prøvet metoden og er blevet overraskede. 

”Når de har set, hvad patienterne er i stand til, har de givet udtryk for, at ”det havde jeg godt nok ikke troet”. Det kan være skizofrene patienter, som næsten ingen tilbagefald har fået, eller som er holdt op med at høre stemmer. Det kan også være dialysepatienter, som bliver i stand til at få hjemmehæmodialyse og dermed kunne føre et mere normalt liv og passe et arbejde. Patienterne er også overraskede og giver udtryk for, at ”det havde jeg aldrig tænkt over før”. Det viser bare, at det handler så meget om relationen mellem patienten og den professionelle. Hvis patienten møder velforberedt, så er man mere fokuseret på, hvad der er vigtigt for den enkelte. Så skal man ikke bruge sin energi på modstand, men kan koncentrere sig om det, der er at gøre,” siger Vibeke Zoffmann.” 

GEB-metode udbredes som forsøg 

Udviklingen af GEB-metoden har taget otte år, og evidensen bag bygger bl.a. på optagelser af samtaler mellem sygeplejersker og patienter ved indlæggelse, sygeplejersken og kollegerne under patientens indlæggelse (uden patientens tilstedeværelse) og mellem sygeplejerske og patient inden udskrivelse. Senere fulgte Vibeke Zoffmann op med interview af patienten et halvt år efter udskrivelse.

”Her fik jeg øje på mønstre, som står i vejen for empowerment i relationen mellem patient og professionelle, og det blev tydeligt, at alle patienter ikke skal have lige meget tid, men at alle patienter kan blive stærke, hvis de får tid og de rette redskaber til at tænke over deres situation. 

På forsøgsbasis implementeres GEB-metoden i disse år flere steder i Region Hovedstaden og Region Sjælland som en metode til individuel patientinddragelse.