Aarhus baner vejen

En storstilet ændring af rehabiliteringsindsatsen i Aarhus Kommune skal bl.a. give sygeplejerskerne en fast defineret og meningsfuld rolle.
Sygeplejerske Helle Jensen fra Aarhus hjælper Trygve Sørensen med at måle blodsukker.
Foto: Mikkel Berg Pedersen

Aarhus bliver ofte fremhævet som en rollemodel for organisering af rehabilitering, og det arbejder de på at blive ved med. Man er i gang med at udvikle og implementere en ny ”forløbs-
model”, som bygger videre på erfaringer fra den tidligere såkaldte Aarhus-model, og positiviteten er stor i Aarhus: 

”Vi er på vej i en rigtig god retning, og det giver god mening for vores medarbejdere,” mener Anja Toft Bach, som er leder af akuttilbud og rehabilitering i Aarhus Kommune. 

En ny Aarhus-model 

Title

Enkle forløb
Kortere forløb efter indlæggelser, hvor der kun er brug for 1-2 faggrupper. Evalueres efter 8 uger. 

Sammensatte forløb
Mere komplekse forløb efter indlæggelse, som kræver involvering af flere faggrupper, eller hvor borgeren har større funktionsnedsættelse. Evalueres efter 12 uger. 

Varige forløb
Forløb med borgere, som allerede er en del af hjemmeplejen. Målet her er at fastholde rehabiliteringsindsatser og forebygge yderligere funktionsnedsættelse, og opgaverne bliver hovedsageligt varetaget af hjemmeplejen. Evalueres 1-2 gange om året. 

Den nye model skal give en ensartet struktur for alle borgere, som bliver udskrevet fra hospitalet, og bygger videre på idéen om at inddele forløbene i forskellige kategorier. De tre kategorier er enkle, sammensatte og varige forløb (se boks), og det er især i de enkle og sammensatte forløb, hvor der arbejdes med rehabilitering. Det er også i disse forløb, at sygeplejerskerne oftest bliver inddraget: 

”Hvis de sygeplejefaglige problemer har størst tyngde, er det en sygeplejerske, som bliver forløbsansvarlig. I andre tilfælde er det en ergo- eller fysioterapeut, som får det overordnede ansvar og kan inddrage en sygeplejerske, hvis det er relevant,” forklarer Camilla Brogård Schmidt, som er sygeplejerske og implementeringsagent i Aarhus Kommune. 

For at de forskellige fagligheder bedst kommer i spil, er rehabiliteringsforløbene sat i et fast system. De starter med en tværfaglig udredning af borgeren, foretaget af en sygeplejerske og en ergoterapeut, som sammen udpeger de relevante fagpersoner og en kontaktperson. Derefter bliver der holdt en ”borgerkonference” med borgeren, hvor der drøftes, hvordan forløbet bedst muligt tilrettelægges efter borgerens mål og ønsker. 

Borgeren i fokus

Rehabilitering handler i høj grad om, at borgeren skal i centrum, og at der skal sættes mål sammen med borgeren. Der er brug for, at sygeplejersker bliver klar over deres rolle i det arbejde, mener Anja Toft Bach, som kalder det et paradigmeskifte:  

”Det falder ikke umiddelbart sygeplejerskerne naturligt, og derfor er det et mind-set, vi har fokus på at arbejde med,” siger hun. 

Borgeroplæringssygeplejerske i Aarhus område syd, Ditte Hald, kan genkende dette og fortæller, at sygeplejerskerne har været vant til at diktere og tage over. Derfor skal både de og borgerne vænne sig til nye arbejdsgange: 

”Borgerne kan godt være bange for at tage ansvar og give modstand. Men når vi får dem overbevist om, at de kan, så har jeg været positivt overrasket over, hvor meget borgerne vinder ved at kunne selv,” forklarer hun begejstret.

Det resultat gør, at sygeplejerskernes arbejde giver mening, selvom der stadig er udfordringer, siger Ditte Hald:

”Vi er stadig ved at lære det her, og det ligger ikke på rygraden endnu. Men vi bliver skarpere og får opbygget en god rutine.” 

Arbejdet er stadig i gang

Forløbsmodellen er ikke færdigudviklet endnu, og implementeringsprocessen slutter først i januar 2018. Spørger man Anja Toft Bach, skal der arbejdes på at forbedre koordinering og logistik, men der er åbenhed for justeringer og bliver holdt mange møder, bl.a. med sygeplejerskerne. 

”Vi har allerede arbejdet meget med og diskuteret sygeplejerskernes rolle, for det er en vigtig del af forløbsmodellen, at den er tydelig,” påpeger Anja Toft Bach, som selv er uddannet sygeplejerske. 
Derfor har hvert af Aarhus hjemmeplejes syv områder ansat en implementeringsagent som Camilla Brogård Schmidt, som er talerør ind til styregruppe og ledere.

Tværfaglig frem for monofaglig

3 gode erfaringer fra Aarhus
  • Opgaverne og især det tværfaglige samarbejde skal organiseres, så sygeplejerskernes rolle er klart defineret. 
  • Ved større organisationsændringer er det vigtigt at have lokale implementeringskonsulenter for at vide, hvad der rører sig, og hvad de enkelte teams har behov for. 
  • Det er en stor hjælp for sygeplejerskerne at få ekstra tid til tværfaglig udredning og dokumentation, så de kan fokusere på kvaliteten af forløbene. 

Udfordringer kan der være nok af ved en større organisationsændring, som den Aarhus er i gang med. Den faste struktur i forløbsmodellen med en tværfaglig udredning og borgerkonferencer giver mening for sygeplejerskerne, men især det tværfaglige aspekt kan også være svært, fortæller Camilla Brogård Schmidt. 

”Det udfordrende i forløbsmodellen er, at der bliver lagt vægt på et ”sundhedsfagligt blik”. Sygeplejersken skal ikke kun komme ud til borgeren for at give medicin eller ordne et sår, men er også forpligtet til at forholde sig til andre problematikker i hjemmet,” siger hun. 

Sygeplejerskerne er, ligesom ergo- og fysioterapeuterne, ofte vant til at arbejde mere monofagligt, og derfor har man gjort en ekstra indsats for at få det tværfaglige samarbejde til at fungere. Det er f.eks. gjort ved hjælp af ugentlige møder, hvor de forskellige faggrupper mødes og drøfter, hvordan de løser opgaverne og får hinandens kompetencer i spil. 

”De ugentlige møder i de enkelte områder er den største forskel med forløbsmodellen. Det giver god mening at tale om, hvad målet for den enkelte borger er, og hvor langt vi er nået på tværs af faggrupper,” mener Ditte Hald.

Også i område Midt, hvor Camilla Brogård Schmidt arbejder, holdes der tværfaglige møder en gang om ugen. Her er sygeplejerskerne også begejstrede, selvom møderne har fokus på de forskellige elementer, som indgår i forløbsmodellen, fremfor den enkelte borger: 

”De fortæller, at de har fået større indblik i de andres faglighed, bl.a. på grund af de tværfaglige møder og borgerkonferencerne,” konkluderer hun. 

2017-7-tema-rehabilitering

Hverdagsrehabilitering– er det en opgave for sygeplejersker?

De seneste 10 år er hverdagsrehabilitering kommet højt på den politiske dagsorden i kommunerne på grund af et stigende antal ældre med behov for hjemmepleje. Ældre skal ifølge en paragraf i serviceloven fra 2015 have tilbud om rehabilitering til selv at kunne klare hverdagsaktiviteter frem for at være afhængige af passiv hjælp. Kommunerne forventer, at sygeplejersker skal spille en vigtig rolle, men de færreste har defineret hvilken.

 

Emneord: 
Rehabilitering