Kontinuitet i hjemmet virker

Hvis rehabilitering i hjemmeplejen skal lykkes, kræver det et stabilt team omkring borgeren, og netop det kan være en stor udfordring, har Line Terp erfaret. 

”Vi kan se, at vores indsats virker bedst, når borgeren kender personalet. Kontinuitet er hele grundlaget for en god relation mellem borger og personale og for, at borgeren føler sig tryg. Hvis ikke relationen er på plads, kan vi ikke rehabilitere. Hvis der kommer nyt personale hver eller hver anden dag, kan borgeren miste motivationen,” siger hun.

”Kontinuitet i hjemmene er noget, både sygeplejersker og SOSU-assistenter og -hjælpere efterspørger, men kendsgerningerne er desværre, at personalet mange steder skifter hyppigt ude i hjemmene. Kontinuiteten kan være svær at prioritere højt nok, fordi arbejdsplanerne skal hænge sammen, og man alle steder er ramt af udfordringer med rekruttering,” tilføjer Line Terp. 

Bodil Bjørnshave Noe nikker genkendende til, at kontinuitet er vigtig for rehabilitering, og at manglende kontinuitet er et problem. 

”Det er et billede, jeg genkender bl.a. fra mine egne undersøgelser. Mit sidste interviewstudie med KOL-patienter viste f.eks., at patienterne bliver mødt af mange forskellige fagpersoner og ikke føler sig forstået og mødt (10). I samme undersøgelse siger personalet, at de ville ønske, de kunne komme fast i hjemmet hos borgerne, fordi det ville give dem et godt udgangspunkt for at opdage ændringer i borgerens tilstand,” siger hun.

Og netop det med ikke at opdage, når der sker ændringer, er en konsekvens af manglende kontinuitet, vurderer Line Terp.  

”En vigtig del af vores job som rehabiliterende sygeplejersker er at undre os, når der sker ændringer med en borger. Men det kræver, at vi ser borgeren kontinuerligt, hvis vi skal holde øje med, om der sker de her skred, som uvilkårligt vil ske hos en person, der er kronisk syg,” siger hun. 

Opfølgning mangler

En konsekvens af den manglende kontinuitet er manglende opfølgning på den rehabiliterende indsats. Det bliver især tydeligt, når borgeren kommer tilbage i eget hjem fra et ophold på døgnrehabiliteringen.

”Vi kan se, at mange af de borgere, som kommer fra døgnrehabilitering og har fået et løft i funktionsniveauet, i løbet af de følgende 12-24 måneder i eget hjem falder i funktionsniveau og får et øget behov for hjælp. Det kan tolkes som et udtryk for, at fokus på den rehabiliterende tilgang ikke fortsætter i eget hjem,” siger Line Terp.

Og det er der gode grunde til, vurderer hun:

”På døgnrehabiliteringen er al fokus på rehabilitering. Sygeplejerskerne er trænet i at tænke i rehabilitering, og de har et tæt samarbejde med SOSU-personalet og med ergo- og fysioterapeuter om rehabiliteringen,” forklarer hun og uddyber:

”Det er klart, at det er en stor udfordring at følge op på og koordinere rehabiliteringsarbejdet, når borgeren kommer tilbage i eget hjem, fordi arbejdet i hjemmeplejen er organiseret anderledes, hvor de forskellige faggrupper er ansat i hver deres område til at varetage forskellige interesser, og der ofte er et tidspres indover.” 

”Et stort tidspres gør, at det kan være svært at finde tid til de rehabiliterende indsatser, fordi det kræver tid at vente på, at borgeren selv henter noget at drikke i køkkenet eller selv løfter benene op i sengen, i stedet for at vi som fagpersonale fikser det for dem,” siger Line Terp. 

En løsning på en bedre organisering af rehabiliteringsindsatsen kunne ifølge Line Terp være, at personalet kører i en form for 'selvstyrende rehabiliterende teams', hvor en fast gruppe af sygeplejersker, terapeuter og SOSU-assistenter og -hjælpere er allokeret til en bestemt gruppe af borgere.

”Her er det vigtigt, at det bliver en fælles opgave at drive rehabiliteringen. Der ligger en forventning om, at sygeplejersken er nøgleperson i forhold til at drive rehabiliteringen, men sygeplejersken kan ikke løfte den opgave alene uden hjælp fra de andre faggrupper,” siger Line Terp.

Ikke i hjemmet samtidig

Den naturlige faglige sparring mellem faggrupperne har svære vilkår i hjemmeplejen, og det er en medvirkende årsag til det manglende fokus på rehabilitering, forklarer Line Terp.

”Den fælles drøftelse med terapeuter og SOSU-assistenter og -hjælpere, som er med til at sikre kontinuiteten i rehabilitering, besværliggøres af, at de forskellige fagpersoner sjældent er i hjemmet på samme tid, at de ikke mødes naturligt i løbet af en arbejdsdag, og at de dokumenterer i forskellige dele af dokumentationssystemet.”

”Drøftelserne overlades til den ugentlige træffetid – som nogle steder kun finder sted hver 14. dag – og hvor der er rigtig mange borgere, som skal drøftes,” siger hun. 

”Hvis ikke det lykkes med kontinuitet i personalegruppen, er det ekstra vigtigt med god dokumentation og aftaler om, hvordan tilgangen skal være til den enkelte borger,” siger Line Terp. 

I Varde Kommune har man derfor indført en såkaldt 'rehabiliteringsknap', hvor knappen i overført betydning ”tændes” hos de borgere, som bliver visiteret til rehabiliteringspakken. 

”En tændt knap betyder i praksis, at de borgere, som er visiteret til rehabiliteringspakken, altid skal drøftes på vores træffetidsmøder. Det er klart et skridt i den rigtige retning i forhold til at fremme det tværfaglige fokus på rehabilitering i eget hjem,” vurderer Line Terp.