Frontløber 1: Sus Enebo rehabiliterer den hele borger

Sus Enebo arbejder som udekørende sygeplejerske i Roskilde Kommunes tværfaglige rehabiliteringsteam. Kliniske opgaver som sårpleje og øreskyl er stadig en del af jobbet. Men hun er også ansvarlig for at sikre helhedsbeskrivelsen af borgerne ud fra sygeplejens 12 problemområder – i tæt samarbejde med bl.a. kolleger, hjemmepleje og almen praksis.

2015-13-tema1
Caption 
Sygeplejerske Sus Enebo tilser Toves sår. Det er bare én rehabiliterende indsats, der er medvirkende til, at mange borgere, der har lidt funktionstab, bliver helt selvhjulpne igen og får en højere livskvalitet.
Attribution 
Foto: Søren Svendsen
Alle 10 kontorstole i det lille lokale er optaget. Computerskærmene lyser lokalet op, og foran en af dem sidder sygeplejerske Sus Enebo og kigger på dagens køreliste.

Ved siden af sidder en anden sygeplejerske, mens de andre stole er besat af bl.a. ergoterapeuter, fysioterapeuter og social- og sundhedsassistenter.

Det er en grå og råkold mandag i november på Lokalcentret Kristiansminde i udkanten af Roskilde. Klokken er lidt over halv otte, og Roskilde Kommunes tværfaglige rehabiliteringsteam kaldet Hjælp-Til-Selvhjælp-teamet (HTSH) er klar til ugens første triageringsmøde i det lille kontor, hvor teamet p.t. har base.

Rækker af røde, gule og grønne firkanter med borgernavne nedenunder lyser den store touchskærm på væggen op. Konstitueret afdelingsleder Ann Sivebæk står klar til at gennemgå weekendens og de mest iøjnefaldende borgere sammen med personalet, der løbende byder ind, bl.a. Sus Enebo.

”Vi skal også være ekstra opmærksomme på Kresten. Jeg besøgte ham i fredags, hans tunge var ildrød, og vi skal have hans egen læge på banen hurtigst muligt. Det går jo ud over hans ernæring,” fortæller hun.

Roskilde og rehabilitering

Roskilde Kommunes tværfaglige Hjælp-til-Selvhjælp-team er en del af Roskilde Kommunes arbejde med at indføre og udvikle rehabilitering i hele sin sundheds- og omsorgsorganisation.

Med udgangspunkt i, hvad der er meningsfuldt for borgeren og ved at inddrage borgeren i formulering af mål og indsatser, er det lykkedes at skabe gode resultater, også i HTSH-teamet. De seneste tal fra oktober viser, at 56 pct. af borgerne tilknyttet et HTSH-forløb er blevet helt selvhjulpne igen.

HTSH-teamet er delt op geografisk i tre mindre teams, som hver har mellem 25-30 borgere tilknyttet. Foruden det daglige triageringsmøde afholder de tre teams tværfaglige møder hver uge, hvor der er tid til at diskutere udvalgte borgere nærmere.

Den 26. oktober fik kommunen Den Danske Rehabiliteringspris 2015.

Læs mere på www.roskilde.dk, skriv ”rehabiliteringspris” i søgefeltet.

6 pct. kan selv igen

HTSH-teamet blev søsat i januar i år og er en del af Roskilde Kommunes generelle indsats for at skabe sammenhængende rehabiliteringsforløb. Teamet begyndte i to mindre områder, men kører nu ud i hele kommunen fra Jyllinge i nord til Truelstrup i syd. Indsatsen var for god til ikke at blive bredt ud til alle borgere.

”Vi bliver kontaktet, hver gang en borger får konstateret funktionstab. Og vores primære opgave er i tæt samarbejde med borgeren at løfte ham til at kunne det samme eller mere og øge hans livskvalitet i løbet af de otte uger, et typisk forløb varer,” fortæller Sus Enebo på vej fra kontoret ud til bilen.

Da vi næsten er fremme hos dagens første borger, ringer Sus Enebos mobil. Det er en af teamets social- og sundhedsassistenter, som vil drøfte en borgers medicin.

”I modsætning til os kommer assistenterne ofte hos borgerne dagligt. De tager sig af mange af de basale plejebehov, og fagligheden er høj hos alle. Assistenterne er faktisk mine øjne et langt stykke hen ad vejen. De arbejder super rehabiliterende,” siger Sus Enebo og uddyber:

”Vi deltager især i begyndelsen af forløbene, hvor vi bl.a. har en opstartssamtale med borger og evt. pårørende. Vi arbejder ud fra sygeplejens 12 problemområder og kommer derfor hele vejen rundt. Og så sætter vi i tæt samarbejde med borgeren ord på konkrete rehabiliteringsmål, f.eks. noget så banalt som at kunne gå op ad trappen til første sal igen, hvis det er det, der giver mening for borgeren,” siger Sus Enebo.
 

Sårpleje på gigtpatient

Sus Enebos første stop er hos en ældre kvinde et i af Roskildes villakvarterer. Hun har faktisk afsluttet sit rehabiliteringsforløb, men sygeplejerskerne besøger borgerne hhv. en og tre måneder efter afslutning, hvor fokus er evaluering, motivation og opfølgning på rehabiliteringsmålene. Borgerne triageres igen, og det sikrer tidlig opsporing.

”Hun har gennemgået et hårdt kræftforløb, hvilket resulterede i funktionstab og isolation. Nu er hun helt selvhjulpen og går til træning to gange om ugen,” siger Sus Enebo i bilen på vej hen til dagens næste stop hos 73-årige Tove.

Hun lider af osteoporose og gigt, også i bindevævet. Det gør hende ekstra skrøbelig i forhold til slag og stød, og i dag skal Sus Enebo tilse og rense et sår ved højre ankel. Det pådrog Tove sig for nylig, da hun stødte benet ind i sengekanten på hospitalet under en indlæggelse pga. en mindre apopleksi og urosepsis. Indlæggelsen medførte desuden funktionstab.

”Assistenterne tager sig normalt af sårpleje, men jeg har kørt som almindelig hjemmesygeplejerske hos Tove og hendes mand i mange år og ved, hvordan hendes krop reagerer og heler. Det er lidt kompliceret pga. af gigtsygdommen,” siger Sus Enebo.

Klædt på til fremtiden

Sus Enebo har arbejdet som hjemmesygeplejerske i mange år og har bl.a. været konstitueret afdelingsleder, også i Roskilde Kommune, før hun begyndte i HTSH-teamet. Hun har taget en tre uger lang efteruddannelse i fremtidens sygepleje for hjemmesygeplejersker, som UC Syddanmark, UC Lillebælt og COK udbød frem til 2014. Sus Enebo fremhæver især sit kendskab til lokalområdet og bl.a. almen praksis og hjemmesygeplejen som en stor fordel.


Fremtidens sygepleje

Tove sætter sig på ægteparrets dobbeltseng og får uden besvær benene svunget op på sengen.

”Jeg har ikke stærke smerter. Men jeg kan især mærke det, når jeg laver venepumpeøvelser, så her holder jeg lidt igen,” siger den ældre kvinde. 

Sus Enebo fjerner forsigtigt støttebind og plaster.

”Det er blevet mindre, det heler stille og roligt op og ser rigtig fint ud,” siger hun, mens hun  renser såret, påfører medicinsk honningsalve og sætter nyt plaster og bind på, før hun aftaler at komme igen om to dage.

Tilbage på kontoret vender Sus Enebo endnu et par borgere med nogle af kollegerne. Hun snupper en hurtig frokost, før hun skal ud til dagens sidste borger. Sus Enebo er fagligt meget begejstret for at være en del af HTSH.

”Jeg udfører den sygepleje, jeg altid har drømt om. Det tværfaglige samarbejde højner virkelig kvaliteten i rehabiliteringen. Og det udfordrer og udvikler også min faglighed. Jeg har en god blanding af konkrete plejeopgaver og så de mere reflekterende og koordinerende opgaver i tæt samspil med mine kolleger og relevante aktører såsom almen praksis, hjemmeplejen og hospitalerne. Det er fremtidens sygepleje, tænker jeg,” siger Sus Enebo og tilføjer:

”I begyndelsen møder mange borgere os med en frygt for, at vi vil skære i deres ydelser. Det gør vi også nogle gange, men kun hvis vi sammen vurderer, at borgeren kan selv, f.eks. støve af eller gå ud med skrald. Folk bliver gladere, når de kan mere selv.”
 

Dette tema består af følgende artikler

Emneord: 
Rehabilitering