Frontløber 3: Mette Møller bringer ambulatoriet

Som kontaktsygeplejerske for ca. 75 patienter med svær eller meget svær KOL, er Mette Møller en del af et tværfagligt behovsrettet ambulant tilbud på Nordsjællands Hospital. De faste kontroller er bl.a. blevet erstattet af en årlig såkaldt ACP-samtale, og patienterne har fået flere muligheder for at trække direkte på sygeplejersker og læger ved behov.

2015-13-tema3
Caption 
Mette Møller og Jan Holm kommer vidt omkring ved det første hjemmebesøg. Mette Møller fokuserer ikke kun på sygdommen, men også på lindring, og på, hvordan patienterne håndterer sygdommen og de symptomer og livsvilkår, den medfører.
Attribution 
Foto: Henrik Frydkjær
Klokken er lidt over 8 på Lunge- og Infektionsmedicinsk Ambulatorium på Nordsjællands Hospital, Frederikssund. Sygeplejerske Mette Møller sidder parat ved telefonen til at svare på opkald fra patienter med meget svær eller svær kronisk obstruktiv lungesygdom KOL, dvs. med en lungefunktion på under 50 pct.

På bordet ligger to A4-ark med navne på de omkring 20 patienter, der p.t. er indlagt på hospitalets lunge- og infektionsmedicinske sengeafdeling. Mette Møller genkender straks et par stykker.

”Poul her indlagde vi i går i forbindelse med, at han havde en subakut tid i vores ambulatorium, da han havde oplevet en forværring i sin KOL,” fortæller hun. 

Sammen med otte andre sygeplejersker på Nordsjællands Hospital (Frederikssund, Hillerød og Sundhedshuset i Helsingør) er Mette Møller en del af et nyt tværfagligt behovsrettet ambulant tilbud kaldet CAPTAIN. 

CAPTAIN og ACP-samtale

CAPTAIN står for Comprehensive And Prospective Treatment And Individual Nursing. Det individuelle og behovsrettede tilbud er udviklet på Nordsjællands Hospital i et samarbejde mellem en række læger og sygeplejersker.

De årlige kontroller er bl.a. erstattet af åben telefontid hver formiddag, mulighed for subakutte lægebesøg samt en årlig længerevarende samtale med kontaktsygeplejerske og læge, kaldet ACP-samtalen (Advanced Care Planning). Samtalen kredser bl.a. om patientens og evt. pårørendes værdier og ønsker for fremtidig pleje og behandling, så symptomer lindres bedst muligt, også i perioder med forværring, og når livet nærmer sig sin afslutning.

Der er p.t. omkring 40 opkald om måneden på den åbne telefon. 53 pct. af opkaldene håndteres af sygeplejerskerne alene.

For yderligere information kontakt afdelingssygeplejerske Puk Vad Vestergaard eller projektleder og sygeplejerske Marie Lavesen på Puk.vad.vestergaard@regionh.dk eller Marie.lavesen.karlsson@regionh.dk

Det betyder bl.a., at hun med mellemrum passer telefonen, som er åben hver formiddag. Hvis patienterne har spørgsmål, eller oplever en forværring i deres lungesygdom, har de direkte og nem adgang til en sygeplejerske, der kan guide dem videre til yderligere hjælp, f.eks. et tjek hos ambulatoriets læge dagen efter. I dag er telefonen dog ret stille.

”Det varierer meget, hvor mange opkald vi får,” siger Mette Møller, der deler telefonvagten med en kollega.
Hun sætter derfor telefonen på videresend og sætter kurs mod sengeafdelingen, hvor personalet gennemgår de indlagte patienter hver morgen kl. 9.

”Vi har en masse viden om de patienter, vi er kontaktsygeplejersker for. Det kan vi lige så godt dele med de andre kolleger,” siger Mette Møller.
 

Sygeplejefagligheden i spil

På sengeafdelingen finder hun hurtigt Poul på gangen. Mette Møller følger ham ind til hans seng.

”Poul har som mange andre mænd sidst i 60’erne altid kunnet selv. Og de vil selv. KOL er en kronisk sygdom, og de begrænsninger, den kan give, kan være et kæmpe indgreb i deres liv,” siger Mette Møller, da hun kommer ud fra firmandsstuen.

Efter morgenens patientgennemgang sætter hun kurs mod ambulatoriet igen. Her skifter hun til civilt tøj og pakker sin rygsæk med bl.a. patientoplysninger og spirometer. Mange KOL-patienter har svært ved at komme til ambulatoriet, og der er derfor mulighed for hjemmebesøg.

Mette Møller har bl.a. arbejdet på kirurgiske og intensive afdelinger, før hun blev ansat på ambulatoriet i 2009, og hun har også en master i klinisk sygepleje. Trods sin store sygeplejeerfaring var de første hjemmebesøg dog udfordrende.

”Min faglighed kommer virkelig i spil, når jeg er alene hos patienterne. Vi er jo ikke læger, men får måske spørgsmål, som kun lægerne kan og skal svare på. Her skal jeg kende mine grænser. Omvendt bruger jeg alle facetter i sygeplejen, lige fra gennemgang af medicin, kliniske undersøgelser og kostvejledning til samtaler med patienten,” fortæller Mette Møller i bilen på vej mod dagens første patient.
 

Kommer vidt omkring

Efter ca. 30 minutters kørsel er vi fremme hos 76-årige Jan Holm i Hundested. Han har både emfysem og lungefibrose. I sommer pådrog den socialt aktive mand sig en dobbeltsidet lungebetændelse. Det medførte flere indlæggelser, og han har haft hjemmeilt 24 timer i døgnet de seneste tre måneder. Da det er første møde, laver Mette Møller en indledende sygeplejevurdering.

”Hvad kan du så gøre for mig?” spørger Jan Holm, da Mette Møller har taget plads i stolen ved siden af ham.
Mette Møller smiler, og stille og roligt kommer der gang i snakken mellem sygeplejerske og patient. De gennemgår f.eks. Jan Holms medicin, som han faktisk har ganske godt styr på.

”De her vanddrivende piller er jeg altså holdt op med at tage om aftenen. Jeg skulle jo tisse hele tiden,” siger Jan Holm.
Mette Møller anbefaler, at han i stedet tager dagens anden pille først på eftermiddagen. Hun spørger også ind til hans netværk, som viser sig at være stort, og de kommer også omkring hans nattesøvn, forholdet til hjemmeplejen, privatpraktiserende læge og de ret svingende oplevelser som patient på en række af regionens hospitaler. Til slut taster Jan Holm sygeplejerskens kontaktinformation ind i sin iPhone.

”Du har mit nummer, lad os holde kontakten hver tredje måned. Og oplever du forværringer, eller er du i tvivl om noget, så ring endelig,” siger Mette Møller.
 

Personlige og følsomme samtaler

Tilbage i bilen mod Frederikssund opsummerer Mette Møller.

”Han er jo eksemplet på en fysisk svækket mand med mange udfordringer, men som samtidig er meget ressourcestærk. Vi kredsede lidt rundt om ”iltapparat for altid eller ej”. Det fylder meget for alle patienter,” siger Mette Møller.

Klædt på til fremtiden

Mette Møller har en master i klinisk sygepleje og Region Hovedstadens udviklingsprogram Ledelse i patientforløb. Det har givet hende en bedre forståelse for ambulatoriets opgaver i forhold til andre samarbejdsparter i regionen og kommunerne. Der er altid mulighed for sparring med kolleger i ambulatoriet, og på de månedlige supervisioner diskuterer man konkrete episoder nærmere.

Efter dagens næste hjemmebesøg hos en 74-årig kvinde med meget svær KOL kan Mette Møller lige nå lidt frokost på hospitalet, før hun sammen med ambulatoriets læge Martin Døssing har to ACP-samtaler (se boks) på eftermiddagsprogrammet. Da samtalerne kan være ret personlige, må journalisten ikke deltage.

”Langt de fleste patienter oplever en forværring år for år, hvilket er meget hårdt. Vores opgave er at sørge for, at patienterne får den rette medicin og behandling, gerne proaktivt,” siger Mette Møller og tilføjer:

”Og vi har en mindst lige så stor opgave i at klæde patienterne og evt. pårørende bedst muligt på til at mestre og leve godt med sygdommen. Også når det er svært,” siger Mette Møller.  
 

Dette tema består af følgende artikler

Emneord: 
Tværfaglighed