Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

"De pårørende overvågede alt, hvad jeg gjorde"

Efter én forkert handling blev de pårørendes tiltro til afdelingen erstattet med mistillid og overvågning. For sygeplejerske Rosa Jakobsen var det en krænkelse af hendes professionelle virke, og derfor betød det alt, at hun kunne tale åbent om fejlen med ledelsen.

Sygeplejersken 2015 nr. 2, s. 25

Af:

Miriam Lykke Schultz, journalist

Sygeplejerske Rosa Jakobsen har aftenvagt, da en ældre dame bliver indlagt med en urinvejsinfektion.

Hun er tydeligt delirøs og til fare for sig selv, så der skal handles hurtigt. Rosa Jakobsen beslutter i samråd med lægen, at patienten bør have beroligende medicin, så hun kan finde ro og få sovet natten igennem.

Patienten vågner ikke dagen efter. Heller ikke næste dag igen.

“Da hun ligger og sover hele næste dag, ved jeg, den er gal. At hun har fået for meget beroligende medicin. Hun havde som sådan ikke fået en unormalt høj dosis, men i bagklogskabens lys skulle jeg måske have taget den lille dames kropsvægt i betragtning,” siger Rosa Jakobsen.
 
Lod ikke deres mor af syne
De pårørende var forskrækkede over ikke at kunne komme i kontakt med deres mor, og de var svært utilfredse med behandlingen, fortæller Rosa Jakobsen.

“De var frustrerede, vrede og kede af det, og kunne ikke forstå, hvordan jeg kunne finde på at sedere hende så kraftigt. Hun var kommet ind med en mindre urinvejsinfektion, så det var selvsagt slet ikke det, de havde forventet,” siger Rosa Jakobsen.

Fejl_4
foto: Søren Svendsen

”Jeg stod over for en rigtig vred datter, der udtrykte sin harme både verbalt og fysisk. Jeg undskyldte og hørte på hende, men følte samtidig, at min position som basissygeplejerske var udspillet. vi   havde begået en fejl, der havde skabt mistillid i forholdet mellem pårørende og personale.”

Rosa forklarer de pårørende, at lægen havde ordineret beroligende medicin til deres mor for at undgå en delirøs tilstand. Det  var dog ikke meningen, at hun skulle sove så længe. Men ligegyldigt hvordan Rosa Jakobsen forklarer dem det, kan hun mærke, at det ikke er nok.

”Jeg stod over for en rigtig vred datter, der udtrykte sin harme både verbalt og fysisk. Jeg undskyldte og hørte på hende, men følte samtidig, at min position som basissygeplejerske var udspillet. vi   havde begået en fejl, der havde skabt mistillid i forholdet mellem pårørende og personale.”

Det var en svær situation for Rosa Jakobsen at stå i alene, og hun valgte derfor at søge sparring og hjælp hos sin leder.

Det hjalp de pårørende lidt at tale med afdelingssygeplejersken og lægen, men de var stadig svært utilfredse med, hvad der var sket, og efter episoden lod de ikke deres mor af syne og arrangerede det, så de kunne skiftes til at sidde vagt på stuen.

“De havde mistet al tiltro til mig, og de var der konstant for at overvåge hver eneste lille handling, jeg foretog mig. Jeg kunne mærke, at de var nervøse for, om jeg ville finde på at give hende mere beroligende.”

På den ene side kunne Rosa Jakobsen godt forstå dem:
“Havde det været min egen mor, der havde ligget helt forsvarsløs og skrøbelig, havde jeg reageret på samme måde.”

På den anden side var det svært for Rosa Jakobsen, som var der for at hjælpe, pludselig at blive opfattet som én, der havde det modsatte til hensigt.
“Jeg ville hende kun det aller, aller bedste. Så jeg følte deres overvågning som en krænkelse af mit professionelle virke.”

Fik sat ord på fejlen
Det var afgørende for Rosa Jakobsen, at hun kunne tale situationen igennem med sin leder, og at fejlen efterfølgende blev brugt konstruktivt.

“Min leder har altid haft ry for, at vi kunne gå til hende med alt, og jeg ser det som alfa og omega for vores udvikling, at vi kan få sat ord på de fejl, der opstår,” siger Rosa Jakobsen.

Det er vigtigt, mener hun, både for at princippet om utilsigtede hændelser kan fungere, så der kan drages læring ud af hændelsen, og så den faglige selvforståelse ikke lider et knæk:

“Det betyder alverden. Hvis ikke jeg kunne tale om det, havde det uden tvivl naget mig meget mere, end det gør i dag. Den dårlige samvittighed ville vokse og vokse, og jeg ville bruge al min energi på at gemme fejlen væk i stedet for at reflektere over, hvordan jeg kan undgå lignende gentagelser.”

Temaet består af følgende artikler