Lungemedicinsk Afdeling har taget tiden til sygepleje tilbage

”Ung mand indlagt med astma i forværring. Hans tredje døgn. Nede på en halv liter ilt. Kan han komme hjem i dag?” spørger en medicinstuderende.

Klokken er 9.15, og det daglige, tværfaglige tavlemøde på lungemedicinsk afdeling på Herlev Hospital er i gang. Der er en halv time til at gennemgå de 26 kroniske og multisyge patienter.

Bliver noget for detaljeret eller for langt, skærer oversygeplejerske og mødeleder Merete Dall igennem. For tiden er dyrebar på et højt specialiseret sengeafsnit, hvor ingen patienter ligger længere end absolut nødvendigt. 

”Nej, det tænker jeg ikke, han kan,” svarer en sygeplejerske. ”Han har hostet ret meget her til morgen og også i nat. Han har grønligt opspyt. Han saturerer det, han skal, men der er også noget utryghed og noget angst. Jeg tænker ikke, han er klar. Angiveligt har han givet udtryk for, at han har brystsmerter – ikke hjerterelaterede – men i brystkassen, så der er også en smerteproblematik.”

Tavlemødet består af en konstant vekslen mellem læger, der lister diagnoser, prøvesvar og behandlingsplaner op, og sygeplejersker, som byder ind med sygeplejefaglige observationer. 

Men sådan har det ikke altid været. 

Sygepleje under lup

For to år siden lavede sygeplejerske og daværende ph.d.-studerende Signe Eekholm observationer af sygeplejerskernes arbejde på afdelingen. Det gjorde hun som led i sin forskning om implementering af fundamental, personcentreret og evidensbaseret sygepleje.

Her observerede hun bl.a., at sygeplejersker brugte op til 45 minutter på at læse op på diagnoser, undersøgelser, blodprøvesvar og udskrivelsesdatoer for at forberede sig til tavlemødet.

”Men det var meget sjældent, at der var fokus på eller blev talt om selve sygeplejen; relevante sygeplejefaglige vurderinger, observationer eller problematikker i forhold til patienternes aktuelle tilstand,” siger hun. 

”Fokus var på de biomedicinske informationer og administrative opgaver. Sygeplejerskerne servicerede andre faggrupper med biomedicinske informationer, mens sygeplejen nærmest var usynlig,” siger hun.

Stress-læsning

Den tid husker klinisk sygeplejespecialist, Katrine Roth også. 

”Det var ofte stress-læsning,” siger Katrine Roth. ”Især som ny var det intimiderende at skulle redegøre for patienterne over for nogle garvede overlæger. For hvad er en relevant diagnose? Er det f.eks. relevant, at patienten havde en blodprop i 2004? Jeg hadede virkelig at læse op til tavlemøder, og jeg brugte en masse tid på at skrive alt muligt ned inden,” siger hun. 

”Det var tid, der gik fra at være hos patienterne. Der var meget lidt tid til at fokusere på, hvordan patienterne havde spist og drukket, om de havde smerter, der ikke var smertedækket, og hvordan vi fik dem ud af sengen og fik dem mobiliseret,” siger Katrine Roth.

En undren

Signe Eekholms forskning begyndte egentlig med en undren over, hvorfor både international og dansk forskning viste, at 10 pct. af de patienter,som bliver indlagt med en lungebetændelse, dør under indlæggelsen, og at ca. 40 pct. af patienterne blev genindlagt med sygdommen. 

”Det undrede mig. For det er jo en relativ simpel sygdom, og man har diagnostiske redskaber, behandlingsmuligheder og et helt hav af kliniske retningslinjer, der fortæller, hvordan vi skal behandle og pleje patienter med lungebetændelse,” siger Signe Eekholm.

Derfor tog hun ud på tre medicinske sengeafsnit samt en akutmodtagelse, hvor hun lavede et etnografisk studie ved anvendelse af fokusgruppeinterviews og feltobservationer.

Her kiggede hun på alle de faggrupper, der var i berøring med patienterne for at finde ud af, om patienterne blev diagnosticeret og fik de den behandling og pleje, de havde brug for. 

Da det kom til sygeplejerskerne, opdagede hun, at der kun var én ud af seks sygeplejeinterventioner, som sygeplejerskerne gjorde, som de skulle. Det var iltbehandlingen, som kan betragtes som en teknisk intervention. Det var de færreste patienter, der faktisk fik den ernæring, væske og mundpleje, de havde behov for, fortæller hun.

”Derfor begyndte jeg at interessere mig for, hvorfor er det så svært for sygeplejersker at levere sygepleje. Vi taler jo ikke om noget højteknologisk og kompliceret, men om at dække patienternes essentielle behov,” fortæller Signe Eekholm.

Organisering spænder ben

Signe Eekholm observerede 14 sygeplejersker i deres vagter for at identificere, hvad der forhindrer eller fremmer sygeplejersker til at levere fundamental, personcentreret og evidensbaseret sygepleje. 

”Data fra det studie viste, at den største barriere for sygeplejerskerne for at kunne levere sygepleje er, at deres arbejde er styret af den biomedicinske model, som vores sundhedssystem er organiseret efter, og det afspejles også i arbejdskulturen på et hospitalsafsnit. Det bliver en barriere for den måde, sygeplejersker arbejder i et team med andre faggrupper, hvordan deres arbejdsgange er organiseret, men også hvad sygeplejersker fokuserer på og prioriterer at udføre,” siger hun. 

Signe Eekholms ph.d.-studie belyste, at organiseringen af sygeplejen var tilrettelagt efter de andre professioners arbejdsgange. Efter hvornår lægerne gik stuegang, hvornår og hvor lang tid buffeten, serviceret af køkkenpersonalet, var til rådighed, hvornår visitationen kom på besøg eller kommunen kunne kontaktes osv. Ud fra det planlagde man, hvor sygeplejen kunne passes ind.

Hun observerede, at selv tidspunktet for, hvornår maden blev leveret, og hvor længe den var der, blev besluttet centralt uden hensyntagen og uden at spørge til sygeplejerskernes arbejdsgange.

”Men vigtigst af alt uden hensyntagen til patienternes behov,” understreger Signe Eekholm.

”Maden kom samtidig med, at sygeplejerskerne skulle dosere og administrere medicin, eller de var i gang med at gå stuegang. Samtidig skulle patienterne hjælpes op at sidde, og maden skulle serveres. Der var en masse opgaver, der lå i det samme tidsrum, hvilket begrænsede sygeplejerskernes mulighed for at levere fundamental og personcentreret sygepleje. Ikke nok med det, sygeplejerskerne blev også løbende forstyrret af deres egne kolleger, andre faggrupper, ledere, pårørende osv., som igen var med til at stjæle tiden og fokus fra sygeplejen,” siger hun.

Det understregede pointen om, at årsagen til, at sygeplejerskerne ikke altid leverede den maksimale sygepleje, ikke udelukkende skulle findes hos sygeplejerskerne, men skulle ses i en større kontekst. Hvor man også ser på teamet, ledelsen og organisationen.

Efter at have identificeret den kliniske problemstilling samt barrierer og facilitatorer på de medicinske afdelinger, designede og udviklede Signe Eekholm en række interventioner og en skræddersyet implementeringsstrategi, som blev testet og evalueret på på den lungemedicinske afdeling på Herlev Hospital, hvor afdelingssygeplejerske Merete Dall og daværende klinisk sygeplejespecialist Silvia Loua Henriksen tog teten.

Smidigere hverdag

Som en af flere organisatoriske forandringer, der er blevet lavet på afdelingen, starter tavlemødet nu et kvarter senere, så sygeplejerskerne kan nå at komme rundt til patienterne inden. Og det er lægerne selv, der fremlægger diagnoser, behandlingsplaner og prøvesvar, mens sygeplejerskerne byder ind med sygeplejefaglige observationer og vurderinger.

”Det, at vi ikke skal sidde og læse op på diagnoser, har frigivet mere tid til sygeplejen. Om morgenen kan jeg nå at gå en runde hos patienterne og se, hvordan de trækker vejret, ewse (måle vitale værdier, red.) og lave medicin. Når jeg vasker patienterne, ser jeg samtidig efter, om de har tryksår, om de ligger på den rigtige madras, om jeg skal have hjælp til personlig hygiejne af en kollega eller have bestilt en fysioterapeut til funktionsvurdering,” fortæller Katrine Roth og uddyber:

”Mens man giver medicin og måler værdier, har man tid til at spørge patienten, om de har sovet, om de har gang i maven, hvad de har spist. Man får utrolig mange informationer bare ved at snakke med patienterne. Samtidig kan man se på tavlen inde hos patienten, hvad der er af nuværende planer, f.eks. væskeplan, pep-fløjte, ordinationer fra terapeuterne, og om der er planlagt en udskrivningsdato – hvilket giver tid til at undersøge, hvad patienten f.eks. har af hjemmehjælp.”

Tilfredse læger

Lægerne er også glade for den nye arbejdsstruktur og det nye tavlemøde. Overlæge på det lungemedicinske afsnit, Peter Lange, siger:

”Det er bedre, at sygeplejersken har været inde hos patienten og har orienteret sig om, hvordan patienten har det her og nu og også kan fortælle, hvordan de sidste dage er forløbet for patienten, fremfor at bruge unødvendig tid på at læse på en eller anden måske indviklet sygdomshistorie,” siger han.

”Sygeplejerskernes observationer er vigtige for helhedsbilledet. De giver et indtryk af, om det er en realistisk plan, vi har for patienten. Sygeplejerskerne ser ting, som vi læger ikke ser, når vi er inde hos patienten 5-10 minutter,” siger han.

Faglig stolthed og pragmatisme 

Selv om de har fået meget mere tid og plads til sygeplejen, mærker sygeplejerskerne stadig sundhedsvæsenets krise. F.eks. har der længe været 120 pct. belægning som følge af lukkede sengepladser på Lungemedicinsk Afdeling på Gentofte Hospital.

”Det er et spørgsmål om at finde ind til kerneopgaven og prøve at bevare den faglige stolthed og glæden ved at gå på arbejde og lave det, man rent faktisk er uddannet til,” siger Silvia Loua Henriksen.

F.eks. får afdelingen nu forblandet antibiotika, en farmakonom laver udskrivningsmedicin og en fleksjobber hjælper med madbestilling, en opgave, der kan tage op til tre kvarter. Der er også blevet ansat en erfaren sygeplejerske til at modtage nye patienter, måle værdier på dem og starte på den indledende sygeplejevurdering. 

”Vi tænker hele tiden i funktioner og i løsninger, så vi kan få tid til patienterne. For det er dem, vi er her for,” siger Merete Dall.