Kroppen påvirkes fra dag et

Efter blot få dages sengeleje begynder kroppen at mærke konsekvenserne af manglende bevægelse. Immobilitet påvirker bl.a. hjerte, kredsløb, knogler, hud, fordøjelse og muskulatur og kan i yderste konsekvens være fatal.

Mennesket er ikke skabt til at ligge ned 24/7. Kroppen skal have ro og hvile for at kunne restituere sig, især under sygdom. Men den har lige så stort behov for at blive mobiliseret – også under sygdom. Ingrid Poulsen uddyber:

”Når et menneske bliver lagt ned, sker der noget over det hele. Men der sker straks noget med konditionen og hjertefunktionen. Allerede i løbet af den første uge sker der et markant fald i konditionen og evnen til at trække vejret ordentligt igennem. Man mister også muskelstyrke, det hele hænger sammen. Har du hverken kondition eller muskelstyrke, bliver mobiliseringen endnu sværere.”

Pina Kunstek tilføjer:

”Alle organer lider under det dårlige kredsløb. Blodforsyningen bliver dårligere, det er svært at få iltet blodet ordentligt, så organerne kommer til at mangle ilt.”

Ingrid Poulsen har bidraget med flere artikler om sygepleje til den immobile patient samt et kapitel i lærebogen ”Klinik – Grundbog i sygepleje” (8), hvor hun bl.a. beskriver immobilitetens konsekvenser i syv punkter (se boks 2 nederst i artiklen).

I forhold til hjerte og kredsløb fremhæver Ingrid Poulsen især risikoen for, at patienten får ortostatisk blodtryksfald, som kan medføre, at patienten bliver svimmel og i værste fald besvimer. Særligt ældre og alvorligt syge har svært ved at holde deres blodtryk, hvilket bl.a. skyldes nedsat funktion af baroreceptorerne. De er primært lokaliseret i karotiderne og aorta og er meget sensitive overfor ændringer i blodtrykket.

Under normale omstændigheder sikrer receptorerne, at en person opretholder blodtrykket, da de registrerer fald i blodtrykket, hvorefter der indtræder en koordineret stigning i sympatikustonus, som får arterierne til at trække sig sammen og øge den perifere modstand. Det øger blodtryk, hjertefrekvens og kontraktilitet, og blodtrykket og perfusion opretholdes (9).

”Mister patienten bevidstheden, når personalet forsøger at få ham på benene, lykkes mobiliseringen i hvert fald ikke denne gang,” siger Ingrid Poulsen.

Livsfarlige tromber og embolier

Risikoen for at udvikle tromber er også stor ved længerevarende sengeleje og især i forbindelse med operationer (8) (se boks 3):

Boks 3:  Risiko for trombedannelse ved operation

Lav risiko
Alder < 18 år, operation i lokal anæstesi

Moderat risiko
Alder > 17 år, operation i universel anæstesi

Høj risiko
Alder > 40 år, uanset operationstype, adipositas, tidligere tromboemboliske komplikationer
(Kilde: 10)

”Især patienter, som er helt immobile f.eks. i forbindelse med universel anæstesi, eller som er meget overvægtige, er i stor fare for tromber,” forklarer Ingrid Poulsen.
Tromber kan opstå i både arterier og vener, og de såkaldt venøse tromber dannes i blodkar med langsom blodgennemstrømning. Definitionen dyb venøs trombose (DVT) dækker over blodprop i de dybe vener typisk i læggen.

Nogle gange river sådanne tromber sig fri og sætter sig fast i lungearterien eller en af dens grene. Det kan medføre en lungeemboli, som er en frygtet komplikation til immobilitet i forbindelse med operation og langvarigt sengeleje. Ved opgørelser af dødsårsager under indlæggelse står lungembolier for 10 pct. (8).

”For at forebygge de livsfarlige embolier skal patienter mobiliseres så tidligt som muligt og så meget, som deres tilstand tillader det. Bare det at komme fra liggende til siddende position dagligt er vigtigt. Andre behandlingsmæssige tiltag er blodfortyndende medicin og anti-emboli-strømper, som man kun vil anvende forebyggende ved patienter i høj risiko,” siger Ingrid Poulsen.

Husk mundhygiejne

Ingrid Poulsen fremhæver desuden behovet for ordentlig mundhygiejne hos sengeliggende patienter:

”Nogle patienter er så syge og immobile, at de ikke kan udføre mundhygiejne selv. Det er naturligvis ubehageligt for velværet, men kan også resultere i svampe- eller anden infektion i munden, blister, pneumoni og nedsat appetit. Mange sengeliggende har i forvejen nedsat appetit, og det kan let blive en ond spiral, hvor patienten slet ikke har lyst til mad eller drikke, og hvor det at spise kan være smertefuldt pga. infektion.”

Immobilitetens konsekvenser for hhv. respiration, muskler, sener og knogler, hud, udskillelser og ernæring er også beskrevet i boks 2. Derudover påvirker langvarigt sengeleje også urinveje og tarmfunktion. Har patienten urinvejsinkontinens – midlertidigt eller permanent – kan både manglende evne til at tømme blæren helt eller brug af ble øge risikoen for urinvejsinfektion.

”Ligger man bare ned og har vandladning i en ble, eller kan patienten ikke mærke, om blæren er tømt helt ved vandladning, er der stor risiko for residualurin i blæren, hvilket øger risikoen for urinvejsinfektioner,” advarer Ingrid Poulsen.

Og tarmene risikerer at gå helt i stå hos patienter, som ligger ned i længere tid.

”Tarmfunktionen er afhængig af, hvad vi spiser, men også af, at vi bevæger os. Det sidste er svært at dokumentere videnskabeligt, men det er en kendsgerning. Obstipation, som er en hyppig komplikation hos immobiliserede patienter, påvirker livskvaliteten kraftigt. Bliver man svært obstiperet, kan det i værste fald medføre ileus, der er en livsfarlig tilstand,” siger Ingrid Poulsen.

Immobilitet kan også påvirke patienterne mentalt. Ifølge Ingrid Poulsen er der ikke stor evidens på området, men hun vurderer, at det ikke kan være særligt motiverende at være placeret i en seng og have svært ved at få socialt samvær med andre:

”Jeg vil altid håndtere de fysiske udfordringer først, men ikke glemme de sociale og psykiske. Det handler om at tale med patienten, og hvis patienten ønsker det, også med de pårørende om, hvad patienten ønsker, og så planlægge sygeplejen ud fra det. Mange har brug for ro, men ikke hele tiden. Ellers risikerer mange også at få deres døgnrytme forstyrret og bytte om på dag og nat.”

Især ældre er udsatte

For få årtier siden skulle sygeplejersker kunne alle sengelejekomplikationer fra top til tå i søvne. Både Ingrid Poulsen og Pina Kunstek advarer dog mod, at sygeplejersker lærer alle syv punkter udenad for så at tro, at den hellige grav er vel forvaret (se boks 2).

”Nogle gange bliver der lavet huskeregler for huskereglernes skyld. Fagligheden kan let ryge i baggrunden. Det handler om at kunne forstå og gennemskue, hvordan det hele fungerer i en sammenhæng,” siger Ingrid Poulsen, og Pina Kunstek tilføjer:

”Huskeregler og remser øger også faren for, at sygeplejerskerne overser noget. Det skal ikke være en gennemgang for gennemgangens skyld, vi skal i stedet tage udgangspunkt i patienten og patientens behov og udfordringer – hvad er særligt her, og hvilke risici er i spil?”

Patienter i alle aldre kan blive ramt af sengelejekomplikationer i mere eller mindre grad. Det afhænger først og fremmest af årsag til sengeleje – skyldes det alvorlig sygdom, operative indgreb eller noget helt tredje. Men nogle patienter er mere udsatte end andre, f.eks. kirurgiske patienter eller patienter med parese eller paralyse (læs artiklen ”Anæstesi og parese øger risikoen” side 30).

Overordnet trækker ældre dog det korteste strå, da de ofte er svækkede pga. flere konkurrerende sygdomme. Men selv ældre, som var raske og rørige før sygdom eller operation, er i større risiko for at udvikle sengelejekomplikationer end patienten på 30.

”Vi er alle født med mere fysisk kapacitet, end vi har brug for i det daglige, den såkaldte reservekapacitet. Når man når 60-årsalderen, er reservekapaciteten ikke så stor længere, og det er derfor sværere at komme op på fuld kraft efter en sygdomsperiode for ældre, end det er for yngre,” siger Ingrid Poulsen og uddyber:

”Alderen er dog ikke eneste faktor. Har man røget, haft et stor alkoholforbrug, haft et fysisk eller mentalt nedslidende arbejde, eller sover man for lidt, har det også stor indvirkning. Træner man fysisk, sætter man lidt ind på reservekontoen. Det gælder folk i alle aldre, også de ældre, der dog som udgangspunkt næsten kun har det, de skal bruge i dagligdagen.”

Pina Kunstek supplerer:

”Langvarig og forkert lejring kan få enorme konsekvenser for alle, også unge patienter. Det kan resultere i skader, der går ud over både funktions- og erhvervsevnen,” siger hun og tilføjer:

”Ældre bevæger sig hele tiden på kanten, fordi deres reservekapacitet er så lille. Bare en uge i sengen pga. influenza kan få alvorlige konsekvenser. Når først de bliver sengeliggende, taber de hurtigt gejsten, og det kan i yderste konsekvens blive deres død.”

Boks 2: Sådan påvirker immobilitet kroppen

ff2-2019_tria-tromber

Tromber

Tromber er blodpropper, der udløses ved en kombination af stagnation i blodstrømmen, skade på venernes og arteriernes væg eller aktivering af patientens koagulationssystem. Risikofaktorer er især immobilitet, kirurgiske indgreb, aterosklerose og dehydrering, som giver blodet en højere viskositet, hvilket resulterer i langsommere blodgennemstrømning. Arterielle tromber dannes i kar med hurtig blodgennemstrømning, f.eks. hjertets kar. Venøse tromber dannes i blodkar med langsom gennemstrømning som i underekstremiteternes vener. Definitionen dyb venøs trombose (DVT) dækker over blodprop i de dybe vener, typisk i læggen. River en DVT sig løs, kan den sætte sig fast i lungearterien eller i en af dens grene, og i så fald kan der opstå en lungeemboli (LE). Kliniske symptomer på DVT er hævelse, ømhed i læggen og øget hudtemperatur. Pludseligt opstået åndenød, hoste, blodig ekspektoration, smerter ved vejrtrækning, pulsstigning og feber er symptomer, der giver mistanke om LE.

ff2-2019_tria_hjerte

Hjerte og kredsløb – ortostatisk blodtryksfald

Der sker umærkeligt og hurtigt et markant fald i konditionen, dvs. den maksimale iltoptagelse. I løbet af den første uge i sengen reduceres iltoptagelsen med 10 pct., hvorefter faldet er ca. 5-6 pct. pr. uge uanset alder og køn. Man antager, det sker, fordi blodvolumen reduceres, hvorfor det venøse tilbageløb til hjertet også reduceres. Konsekvensen er, at patienten lettere bliver forpustet. Derudover sker der en ophobning af blod i venerne i benene (venøs pooling), når patienten skal rejse sig fra liggende til stående stilling. Det reducerer hjertets fyldningsgrad yderligere og øger risikoen for ortostatisk blodtryksfald.

ff2-2019-tria_lunger

Respiration

I lungerne foregår luftskiftet (ventilationen) primært i de store lungeafsnit, mens gennemblødningen (perfusionen) er størst i de lavest liggende områder af lungerne. Når en patient bliver immobiliseret ved sengeleje, ændres fordelingen mellem perfusion og ventilation. Ventilationen vil fortsat være bedst i de højest beliggende områder af lungerne. Ligger patienten på ryggen, vil ventilationen derfor være bedst på forfladen af brystet, mens perfusionen vil være bedst på bagfladen/rygområdet af lungerne. Hvis lungernes fimrehår fungerer dårligt, eller hvis fimrehårene mangler, som man bl.a. ser hos rygere, vil der ske øget sekretophobning i de nederstliggende områder af lungerne. Er ventilationen nedsat, er der derfor risiko for nedsat iltoptagelse og iltkoncentration (hypoxi). Ophobning af sekret kan også give anledning til pneumoni. Patienter i risiko skal have målt vitale værdier som puls, blodtryk og respirationsfrekvens med faste intervaller.

ff2-2019_tria_muskler

Muskler, sener og knogler

Ved immobilitet reduceres muskelmassen pga. tab af protein i musklerne, da balancen mellem proteinopbygning og -nedbrydning forstyrres. Balancen opretholdes normalt ved den vægtbæring og bevægelse, som sker hos raske mennesker. Ved sengeleje øges udskillelsen af protein med 20-45 pct. efter bare fem dage. Det er et tidligt tegn på nedbrydning af muskelvæv. Undersøgelser viser også, at muskelstyrken falder 3-4 pct. i løbet af den første uge ved sengeleje; dog aftager den faldende tendens efter den første uge. Hos mennesker, som er halvsidigt paretiske efter f.eks. en apopleksi, sker der en reduktion af muskelvævet på grund af den manglende innervation til de ramte ekstremiteter, men der sker også en reduktion af muskelstyrken i den raske side. Immobilitet kan også resultere i kontrakturer, som er indskrænket bevægelighed af led pga. forandringer i leddet, skrumpning af ledkapslen eller forkortning af omgivende sener og muskler. Det er en ubehagelig komplikation, der på sigt kan føre til funktionsbegrænsning af det pågældende led, eksempelvis fodleddet. Immobilitet påvirker også knoglerne negativt, da knoglevævet befinder sig i en balance mellem kontinuerlig opbygning og nedbrydning. Ved immobilisering nedsættes nydannelse af knoglevæv, og kalkniveauet i knoglerne falder tilsvarende, hvilket medfører risiko for fraktur.

ff2-2019_tria_hud

Huden – tryksår

Tryksår er en alvorlig komplikation til immobilitet. Det indebærer naturligvis huden, men også muskler, led og knogler i tryksårs sene stadier. Tryksår er omkostningsfuldt for både samfund og patienter. De resulterer hyppigt i længere indlæggelsestid og er ofte meget smertefulde og ubehagelige for patienterne. Tryksår opstår efter længere tids tryk på det samme vævsområde, hvor patienten ligger eller sidder på det samme sted, fordi han ikke kan flytte sig eller ikke mobiliseres af personalet. Tryksår er et område med lokaliseret skade af hud og det underliggende væv. Skaderne sker pga. tryk, vævsforskydning og friktion eller en kombination af disse. Tryksår inddeles i fire stadier afhængigt af sårets dybde. Det er ofte et samspil af mange faktorer, der øger risikoen for udvikling af tryksår.

ff2-2019_tria_tarme

Udskillelser – urininkontinens og obstipation

Urininkontinens (UI) kan opstå som følge af sygdom, men immobilitet kan også være en risikofaktor. UI defineres som ufrivillig urinlækage, der opleves som et problem. UI er hyppig også hos raske mennesker af begge køn, og risikoen stiger med alderen og ved overvægt. Ældre med urininkontinens kan opleve en forværring ved immobilitet, måske fordi de bliver afhængige af andre, som ikke hjælper dem til at komme på toilettet i tide.

Obstipation er en hyppig komplikation hos immobiliserede patienter, som kan påvirke patientens livskvalitet voldsomt. Mange mennesker har forskellige defækationsmønstre, som er vigtige at få afdækket ved indlæggelse, evt. ved hjælp af pårørende. Under alle omstændigheder skal personalet dokumentere en immobiliseret patients defækation.

ff2-2019_tria_mave

Ernæringstilstanden – særligt tab af protein

Ved sengeleje og immobilitet mister mange patienter appetit og får madlede, da de ofte ikke er så aktive, at de udvikler regulær sult. Sengeleje resulterer ofte i tab af fedtvæv og generelt vægttab, hvilket også kan skyldes, at spisemiljøet i afdelingen ikke er indbydende, eller at der mangler hjælp i spisesituationen. Derudover befinder størstedelen af indlagte patienter sig i en stress-metabolisk tilstand, hvor der sker et tab af protein og fedtvæv, der i værste fald kan føre til organdysfunktion og død. Personer, der er immobile eller inaktive, har et nedsat behov for energi, men et større behov for protein pga. den øgede nedbrydning af netop protein.

Sengelejekomplikationer, Fag&Forskning 2/2019

Trialog: Sengelejekomplikationer

Et sengeleje kan resultere i, at især ældre patienter bliver endnu mere syge, end de var, før sygdom, traume eller operation tvang dem til at holde sengen.

Det ufrivillige sengeleje går ofte hånd i hånd med immobilitet i større eller mindre grad, hvilket kan have store konsekvenser for patienternes evne til at få opfyldt fundamentale behov som mad og drikke, bevægelse og respiration. Efter blot få dage begynder kroppen at mærke konsekvenserne af manglende bevægelse.

Tromber, tryksår, kontrakturer og pneumonier er bare nogle af de komplikationer, der kan støde til. De fundamentale behov er og har altid været sygeplejerskernes ansvar, og sygeplejersker har derfor et stort ansvar for at forebygge eventuelle sengelejekomplikationer.

Læs i denne Trialog: 

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.