Lad patienten være udgangspunkt

Hvad er det for en patient, som ligger her? Hvad kunne han før indlæggelse, og hvad har han af udfordringer?

Det bør være nogle af de første tanker, sygeplejersker tænker, når de står over for en sengeliggende patient, som er blevet ramt af sygdom eller traume.

”Når man bliver svækket af sygdom, bliver det sværere at komme op af sengen, og mange patienter vil ofte have brug for ekstra hjælp og motivation,” siger Ingrid Poulsen.

På mange hospitaler bruges den indledende sygeplejevurdering til at kortlægge patientens mobiliseringsniveau. I forhold til ældre, indlagte medicinske patienter kan monitoreringsredskabet Cumulated Ambulation Score (CAS) med fordel anvendes til at vurdere og visualisere patienternes aktuelle funktionsniveau (14).

Korrekt ernæring spiller også en stor rolle for, at mobilisering og rehabilitering lykkes. Sengeliggende patienter har især brug for kost, som er rig på protein. Er ønsket blødkogte æg om morgenen, er det det, der skal til, og Ingrid Poulsen anbefaler også de mange gode proteindrikke og isprodukter, der er på markedet.

”Is kan selv de fleste med nedsat appetit altid spise,” siger hun og henviser desuden til Sundhedsstyrelsens retningslinjer om screening af indlagte patienter, som også indeholder anbefalinger for den mængde af kalorier og protein, en patient bør indtage i forskellige situationer (15).

På mange afdelinger er ernæringsscreening også fast procedure ved indlæggelse, dog ikke hos Ingrid Poulsen og hendes kolleger.

”Når man bliver indlagt hos os, er man så syg, at man faktisk altid er i ernæringsrisiko. Vi fokuserer derfor på at lægge en ernæringsplan. For faren ved at screene for tryksår eller ernærings- og faldrisiko er, at man tænker ”tjek”, og så gør man ikke mere ved det,” siger Ingrid Poulsen.
Pina Kunstek er enig:

”Man kan screene for alt muligt, men hvis man ikke handler på resultaterne, kan det let tage tid fra andre vigtige opgaver og blive en sovepude. Det er en fantastisk måde at indsamle data på, men man skal hele tiden huske, hvornår man skal intervenere på det, man ser og måler.”

Inddrag patient og pårørende aktivt

I forhold til mobilisering er det overordnede mål, at alle patienter så tidligt som muligt bliver mobiliseret det, de er i stand til. Bare det at få hævet sengegærdet, komme op at sidde på sengekanten eller stå et par minutter ved siden af gør en stor forskel. Det kræver igen, at patienten som minimum er smertedækket, veludhvilet og har spist og drukket.

”De helt fundamentale behov skal være opfyldt, før man kan mobilisere patienterne. De kommer i hvert fald ikke op, hvis de har ondt,” supplerer Pina Kunstek.

Både Pina Kunstek og Ingrid Poulsen understreger, at der er størst chance for, at mobiliseringen lykkes, hvis sygeplejersker inddrager patienten og evt. pårørende aktivt. Hvad kunne han før? Plejede han at kunne gå på toilettet selv? Og er der måske børnebørn, som giver glæde og energi?

”På plejecentret kender vi oftest det menneske, vi står over for, godt. Det kan måske være en udfordring for personalet under en kort indlæggelse på hospitalet. Men her må man spørge de pårørende eller patienten selv,” siger Pina Kunstek.
Ingrid Poulsen supplerer:

”Medmindre patienten har svære hjerneskader, kan de fleste godt svare på, hvad de har brug for hjælp til. Bed dem om at formulere det, inddrag dem i, hvad der er vigtigst for dem lige nu. Og så er det det, vi tager udgangspunkt i. Nogle gange har de brug for mere, end vi har tid til, og så må vi fagligt vurdere, hvad der skal komme først.”

Ikke mindst hos patienter uden sprog er viden om patientens baggrund vigtig, fortæller Ingrid Poulsen.

”Står man med en ung pige, som ikke kan tale pga. et traume og ved, at hun var konkurrencerytter for et halvt år siden, kan et billede af hende på hesten ved siden af sengen være med til at motivere både patient og personale,” siger hun og uddyber:

”Selv om personalet måske ikke får nogle svar til at begynde med, kan de tale med pigen om hendes fortid og det, der gør hende glad. Det handler om at skabe en relation til det menneske, man skal hjælpe.”

Prioriter ud fra patientens kræfter

Nogle sygeplejersker kan personligt have svært ved at mobilisere patienter, som måske er ekstremt trætte eller udtrykker frygt for at falde. Medlidenhed må dog aldrig vinde over den faglige dømmekraft. Er patienten fysisk i stand til at blive mobiliseret, skal sygeplejersken insistere på, at det sker ved at forklare, hvorfor patienten skal op og ikke mindst sætte ord på, hvilke konsekvenser immobiliteten kan medføre.

Ifølge Pina Kunstek handler det om at prioritere mobiliseringen ud fra patientens kræfter:

”Har patienten brugt mange kræfter i forbindelse med et bad om morgenen, så nøjes man med det og gemmer gangtræning til om eftermiddagen,” siger hun.

Ingrid Poulsen supplerer:

”Har en patient svært ved at knappe sin skjorte og bliver helt udmattet af det, giver det ingen mening at bruge 15 minutter på det. Det er langt bedre at aftale med patienten, hvad kræfterne skal bruges på, og det skal så være det, der motiverer patienten til mobilisering,” siger hun.

Træthed er et af de hyppigste symptomer efter en række sygdomme og kan være direkte invaliderende, især for patienter med apopleksi eller anden hjerneskade. Denne form for træthed bliver ofte kaldt fatigue og kan få dagligdagen til at føles uoverskuelig. Den ramte har mest af alt lyst til at blive i sengen, men denne træthed forsvinder ikke ved at sove, fortæller Ingrid Poulsen.

”Der er desværre ikke megen evidens for, hvordan vi bedst afhjælper træthed efter hjerneskade, men det kan hjælpe at sætte struktur på dagen ved hjælp af passende intervaller af aktivitet og hvile. Den struktur kan sygeplejersken være med til at lave sammen med patienten ved at lave et skema for dage, ugen osv. og skrue op for aktiviteterne over tid,” siger hun (16).

Det fysiske miljø og påklædningen spiller også en stor rolle, når mobilisering skal lykkes. Indbyder omgivelserne til mobilisering – er der plads til en lænestol eller kørestol eller andre hjælpemidler? Og opfordres patienten til at komme i eget tøj, så snart det er muligt?

”Omgivelserne spiller i høj grad ind på lysten til at stå op. Og det gør hospitalstøj også. Hos os bruger vi udelukkende patienternes eget tøj, så snart de skal op af sengen og mobiliseres, hvis de altså kan være med til det. Det gør også en forskel,” siger Ingrid Poulsen.

Forskningslederen henviser i denne forbindelse til et projekt på Neurologisk Afdeling på Roskilde Universitetshospital, som sygeplejerske og postdoc Malene Beck arbejder med i øjeblikket.

”Hun kigger nærmere på omgivelsernes betydning for patienterne under indlæggelse. Projektet er ikke afrapporteret endnu, men man kan få et indtryk af omgivelsernes betydning i forhold til et tidligere projekt på afdelingen om madro og det nuværende projekt om omgivelser på YouTube,” siger Ingrid Poulsen (se boks 5 nederst i artiklen).

Vippelejetræning kan forebygge blodtryksfald

Som tidligere beskrevet risikerer især ældre efter blot få dage på langs at blive ramt af ortostatisk blodtryksfald, når de forsøger at rejse sig op. Er det umuligt at få patienten mobiliseret løbende pga. åndenød, træthed eller intravenøs behandling, kan mobilisering med fordel ske ved såkaldt vippelejetræning med integreret stepfunktion.

”Det bliver brugt mange steder i dag, også på afdelinger som min med patienter med svære hjerneskader. Det virker godt, fordi man kan få patienten successivt mobiliseret hver dag. Man træner langsomt kroppen til at kunne komme helt op at stå igen,” fortæller Ingrid Poulsen.

Man kan få senge med indbygget mulighed for vippelejetræning, men ofte sker det ved, at patienten flyttes over på vippelejet, som man så kan rejse f.eks. 10 grader ad gangen. Det aktiverer det kardiovaskulære system og har mange gange også til formål at øge patientens bevidsthedsniveau. Vippelejetræning indbygget i sengen er mindre effektivt, end når patienten flyttes over på et vippeleje (17):

”Alene det, at patienten skal fra seng over på et andet leje, kan gøre en forskel. Så får man også ordnet sengen og observeret patienten ordentligt efter for eksempelvis tryksår. Der sker en masse gode ting, når patienten flyttes fra sengen,” siger Ingrid Poulsen og uddyber:

”Bare det at få hovedet op eller blive løftet over på en bækkenstol eller i sin kørestol har mange gevinster. Trykket på kroppen bliver fordelt anderledes, og kommer patienten på toilettet eller bækkenstol for at tømme blæren, mindskes risikoen for residualurin i blæren og dermed også for urinvejsinfektioner,” siger hun.

Støttestrømper, PEP og CPAP

Immobile patienter har stor risiko for at udvikle tromber, især dybe venøse tromber. Mange kan dog forebygges (10,18), og det budskab er nået frem til næsten alle kirurgiske afdelinger, hvor en fast instruks for forebyggelse af tromber findes på 96 pct. af alle afdelinger (8).

”Der er ganske god evidens for forebyggende behandling med mobilisering, hvor behandlingen af en trombe suppleres med kompressionsstrømper og blodfortyndende medicin.

Der findes ret faste regimer for, hvad man skal gøre ved de forskellige tilstande,” fortæller Ingrid Poulsen og henviser også til, at der findes en klinisk retningslinje på området i forbindelse med forebyggelse af dyb venøs trombe ved indgreb, der varer mere end 30 minutter (19).

Der er ingen evidens for, at mobilisering af patient fra seng til stol eller venderegimer har effekt på respiration og mængden af slim i lungerne (20). Det tyder dog på, at patienter med respirationsinsufficiens foretrækker at sidde oppe, gerne støttet af puder og med benene ud over sengekanten. På den måde kan patienterne bedre benytte interkostalmusklerne til at trække vejret.

For at afhjælpe respirationsproblemer og nedsætte risiko for pneumoni hos især bevidsthedssvækkede og patienter med trakeostomituber kan sygeplejersker med fordel tidligt iværksætte lungetræning med PEP-fløjte eller CPAP-behandling. Begge er såkaldte lungefysioterapiregimer, og en dansk undersøgelse har vist, at CPAP-behandling virker mest effektiv som forebyggelse af pneumoni, mens der ikke var forskel på antallet af patienter, som udviklede atelektase (21).

Hos sengeliggende patienter er PEP-fløjter eller blot sugerør dog også gode redskaber til at holde lungefunktionen ved lige, fortæller Pina Kunstek (22):

”Når man ligger ned, falder alveolerne hurtigt sammen. Men man kan forebygge mange komplikationer, hvis man lader patienterne ånde ud mod modstand, som en PEP-fløjte giver. Men bare det at puste med et sugerør, som er stukket dybt ned i vand, kan være nok til, at patienten kommer til at hoste og løsne eventuel slim.”

Gå ikke ned på udstyr

Uanset grad af mobilitet tilbringer mange patienter en stor del af deres sygdomsforløb liggende. For at forebygge især kontrakturer og tryksår er korrekt lejring altafgørende, uanset om sengen står på hospitalet, i plejecentret eller i borgerens eget hjem, pointerer Ingrid Poulsen.

Udover anbefalingen om lejring i neutral stilling pointerer Ingrid Poulsen endvidere, at korrekt lejring kun er muligt, hvis det rette udstyr er til stede som dyner, puder, packs (se boks 4 side 31), trykaflastende madrasser og hælbeskyttere. Desuden er glidestykker et uundværligt hjælpemiddel. De forebygger shear og beskytter dermed patientens hud og gør forflytning og mobilisering meget mere skånsom for både patient og personale.

”Hos os bruger vi et væld af dyner, puder og packs til patienter med nedsat bevidsthedstilstand og parese. Er sengen for lang, er det vigtigt at kunne få fødderne placeret i de rette vinkler for at forebygge kontraktur,” siger Ingrid Poulsen.

Det samme gør sig gældende på Pina Kunsteks arbejdsplads og burde også være normen ved længerevarende sengeleje i borgerens eget hjem, påpeger begge:

”Man må simpelthen ikke gå ned på godt udstyr. Det er et vanvittigt sted at spare. Lige nu har vi kig på avancerede senge, der kan hjælpe med forflytninger. De skal hjælpe de allerdårligste beboere og give dem bedre mulighed for at komme op at sidde, så de kan bidrage med det, de magter,” siger Pina Kunstek og fortsætter:

”De mest udsatte beboere har også trykaflastende eller vekseltrykaflastende madrasser. Det gør, at de kan ligge ret længe på deres ryg. Det kræver stadig korrekt lejring, men de er ikke så udsatte for tryksår.”

Selv om nogle borgere måske kan stritte imod, hvis anbefalingen er en hospitalsseng i dagligstuen, er der ingen vej udenom, siger Ingrid Poulsen:

”De vil ofte gerne have, at deres hjem ser fint og ordentligt ud. Men også her er det vigtigt med det rette udstyr. Det sikrer ordentlig lejring og skaber et bedre arbejdsmiljø.”

 

Boks 5: Videoer om madro og omgivelser

Sygeplejerske og postdoc Malene Beck fortæller mere om sin forskning i to videoer på YouTube.  Klik på billederne for at se videoerne:

Madro - et ph.d. projekt på Roskilde Sygehus

 

Forskning i æstetik - Projekt Hospitality