”Du er selv det vigtigste redskab”

Hvordan møder sygeplejersker bedst efterladte i sorg?

Det har sygeplejerske Lillian Linius Larsen et kvalificeret bud på, efter hun som beskrevet i Sygeplejersken nr. 13/2020 mistede sin 30-årige søn til leukæmi for otte år siden.

"Det bedste, de kan gøre, er at lægge øre til, hvad vedkommende har på hjerte. De skal forholde sig til, hvordan det er lige nu. Og de skal forberede sig på, at de ikke skal være problemknusere. De kan ikke trække skabeloner ned over hver enkelt. Sorg er så individuel," siger Lillian Linius Larsen.

Det er sygeplejerske og sorgrådgiver Charlotte Anker helt enig i:

"Du er selv det vigtigste redskab. Som sygeplejersker er vores fornemmeste opgave at være til stede med en anerkendende tilgang. God sorgstøtte er ikke bare et redskab, vi kan gribe ud efter i vores værktøjskasse. Det handler ikke kun om faglige kundskaber men også om personlige egenskaber. Vi skal f.eks. turde at gå ind i smertens og magtesløshedens rum, hvis det er der, patienten eller den pårørende er, når vi mødes. Også selvom det kan være hårdt og påvirker én personligt," siger hun, men tilføjer:

"Vi skal være varsomme med at stille store åbne spørgsmål som "Hvordan har du det?" eller "Hvad føler du?". De kan virke voldsomme og måske endda som en ligegyldig høflighedsfrase. Spørg i stedet konkret til tabet: Hvad skete der, hvem har den efterladte mistet, og hvad betød personen? Det giver den efterladte mulighed for at fortælle om relationen og tabtes betydning, og så kommer følelserne af sig selv. Som sygeplejersker skal vi kende vores faggrænse, vi er ikke terapeuter men kan sagtens spørge til sorgens fortælling. Det kan i sig selv være forløsende for den efterladte."

Privatpersoner og professionelles ansvar

Sorgintervention dækker over et bredt spektrum af private og offentlige hjælpeforanstaltninger, sorggrupper, støttende bistand og behandlende tiltag samt forebyggende arbejde, rådgivning og psykoterapi (10).

Ingen faggruppe, afdeling eller sektor har sorg som ansvarsområde eller kerneopgave, men sygeplejerskernes ansvar og opgaver i forbindelse med patienter og pårørende i sorg er bl.a. beskrevet i retningslinjen ’Forebyggelse af komplicerede sorgreaktioner hos børn, unge, voksne og ældre efter ventet eller uventet dødsfald af en nærtstående person’ (2), som Center for Kliniske Retningslinjer udgav i kølvandet på WHO’s definition af forlænget sorglidelse i 2018 (4) (se også Boks 1).

"Som sygeplejersker har vi et formelt medansvar for, at retningslinjen bliver implementeret i praksis. Og derudover forventer WHO, at alle medlemslande har en plan for sorgintervention klar senest 2022 (4)," siger Charlotte Anker.

Charlotte Anker henviser også til Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge (23) og til de overordnede anbefalinger for den palliative indsats (24).

"Her understreges det, at sorgintervention er en del af den palliative indsats og dermed en opgave for sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle. Mig bekendt findes der dog ikke lignende anbefalinger for sorginterventioner ved pludselige dødsfald," siger hun.

Mødet har uvurderlig betydning

Ifølge Maja O’Connor viser litteraturen dog, at de kendte forebyggende tiltag sjældent er direkte medvirkende til at forebygge forlænget sorglidelse.

"Men det betyder ikke, at vi skal lade efterladte stå alene i deres sorg. Som både litteraturen, Charlotte og Lillian så fint beskriver, har bare det at møde et menneske, der tør at være der og lytte til ens historie, en uvurderlig betydning for efterladte. De mærker, at de ikke er alene, og at andre godt kan tåle at høre deres smertefulde historie," siger Maja O’Connor og tilføjer:

"Så selvom vi ikke med evidens kan bevise, at tiltagene som sådan reducerer risikoen for at udvikle forlænget sorglidelse, er det vigtigt for efterladte at blive mødt. Og jeg tror, at det at blive hørt og forstået i tiden før eller lige efter tabet, øger chancen for, at den efterladte søger hjælp, hvis man på længere sigt mærker, at man ikke trives og har brug for professionel hjælp."

Og den manglende evidens understreger bare, at alle har ansvar for at støtte sørgende – både som privatpersoner og professionelle, siger både Maja O’Connor og Charlotte Anker:

"Som sygeplejersker har vi alle et medmenneskeligt ansvar. Nogle gange er vores fornemmeste opgave at aktivere og støtte netværket i at støtte den sørgende. Men qua vores fag har vi også en formel forpligtelse til at komme den sørgende i møde," siger Charlotte Anker.

Og sygeplejersker er en afgørende støtte for efterladte i både naturlige og komplicerede sorgforløb, fastslår Maja O’Connor:

"Flertallet af de efterladte gennemgår jo en naturlig sorgproces, ofte uden behov for professionel støtte. Men selv her kan en samtale med en sygeplejerske være en god hjælp, bare det at blive set og vide, der er hjælp at hente, hvis det bliver nødvendigt," siger hun og tilføjer:

"Når sorgen bliver kompliceret, har de efterladte ofte brug for mere målrettet støtte. Her kan samtaler med sygeplejersker hjælpe - en empatisk og lyttende tilgang er vigtig. Men nogle gange er det heller ikke nok," siger forskeren og refererer til en britisk model for forskellige niveauer i sorgintervention (10) (se Figur 4).

Kun få har behov for behandling

Den britiske model opererer med behovsvurdering og fire anbefalede niveauer af støtte og behandling: 1) Støtte og empatisk kommunikation, 2) Psykoedukation og generelle problemløsningsstrategier, 3) Rådgivning og specifikke problemløsningsstrategier, 4) Psykoterapi (12).

Figuren viser, hvordan punkt 1) tilbydes flest efterladte i sorg, og ikke mindst, at "Alle" – både medmennesker og sundhedsprofessionelle - er vigtige i den "støtte og empatiske kommunikation", den efterladte kan have behov for.

De støttende tiltag nederst i figuren kræver færrest ressourcer af de sundhedsprofessionelle, mens interventionerne i toppen af pyramiden er de mest ressourcekrævende og derfor netop forbeholdt de mindre grupper af efterladte i kompliceret sorg, som har behov for specialiseret behandling.

"Pyramiden viser tydeligt, hvor den brede gruppe af sygeplejersker kan gøre en forskel. Vi skal være der for patienterne og møde dem der, hvor de er. Vi skal selvfølgelig være opmærksomme på evt. tegn på kompliceret sorg, så vi kan spotte efterladte i risiko og henvise dem videre. Men overordnet skal vi have respekt for toprocesmodellen og pendulere frem og tilbage med den efterladte mellem den tabsorienterede og den reetablerende proces," siger Charlotte Anker, velvidende at det kan være grænseoverskridende og måske gribe ind i ens egen tabshistorie:

"Det er vigtigt, at man som sygeplejerske er bevidst om egne barrierer, og hvordan man reagerer på andres sorgreaktioner. Ellers risikerer man at havne i undgåelse, blive hårdhudet eller trække sig bevidst i kontakten. Eller blive for overvældet og overinvolveret, så man bliver tyndhudet og for optaget af egne reaktioner. Havner vi i en af de to grøfter, kan det resultere i dårlig eller manglende sorgstøtte."

"Det kan blive hårdt for dig"

I forbindelse med systematisk sorgintervention arbejder Odense Universitetshospital også på at indføre et fast tilbud om en opfølgende samtale til alle efterladte:

"Planen er, at samtalerne skal varetages af uddannede sorgrådgivere ca. tre uger efter dødsfaldet, og det er den/de efterladtes dagsorden, der er i centrum. Samtalerne skal byde på sorgstøtte, psykoedukation og sikre en faglig vurdering af, om der er behov for yderligere støtte," fortæller Charlotte Anker.

Et af Charlotte Ankers vigtigste råd til sygeplejersker i mødet med sørgende pårørende og patienter er dog, at man skal forberede sig på, at det kan blive hårdt.

"Det er hårdt at være sammen med nogen, der er kede af det. Og det skal de have lov til at være. Det er helt ok," siger hun og henviser bl.a. til hospitalspræst på Rigshospitalet Christian Juhl Busch.

"Han siger, at vi skal holde op med at kalde samtalen om sorg for "den svære samtale". Hvornår er noget svært – det er det, når vi betragter noget som et problem, vi skal løse, men som vi ikke kan. Vi skal i stedet betragte vores utilstrækkelighed som empati og respekt for magtesløsheden. Det svære er blevet lig med, at noget gør ondt. Lad os kalde det den hårde samtale i stedet – at man erkender, man går ind i et rum, hvor det gør ondt, men at man ikke skal løse noget problem."

Maja O’Connor tilføjer også, at mødet med en efterladt i den tabsorienterede proces kan være meget voldsomt. Men det er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at der er tale om en kompliceret sorgreaktion.

"Som efterladt har man dage, hvor man ikke ønsker at vågne, selvom det er en helt naturlig sorgproces, man gennemgår. Det kan forskrække både fagfolk og pårørende. Her skal vi være rummelige og kunne være til stede, også når det går dårligt – måske foreslå, at vi tales ved i morgen. Se om dagsformen er den samme her og evt. også spørge, om det er sådan hver dag eller ej."

Sorgforskeren er helt enig i, at mødet med efterladte i sorg kan være udfordrende:

"Vi har alle tab og kriser med i bagagen og ved, hvordan det er, når livet gør ondt. Nogle gange får man tårer i øjnene, når en efterladt fortæller sin historie. Det hverken kan eller skal vi fjerne, vi er mennesker. Men det er vigtigt at være bevidst om, man agerer professionelt, personligt eller privat – ingen ønsker at være private på arbejde," siger hun.

Hvis tårerne presser sig på

Charlotte Anker henviser desuden til et råd om, hvordan man kan agere, hvis tårerne presser sig på i mødet med en efterladt, som hun fik på sorgrådgiveruddannelsen af underviser, psykoterapeut og direktør i Det Nationale Sorgcenter, Preben Engelbrekt:

"Mange af mine kolleger frygter den her situation. De er bange for at komme til at fremstå som uprofessionelle og trækker sig måske før, samtalen overhovedet når hertil. Men rådet er, at man ikke skal skjule, at man bliver rørt. Bolden skal dog hurtigt tilbage på den efterladtes banehalvdel igen. Og det kan man f.eks. gøre ved at sige: "Som du kan se, bliver jeg berørt af at være her sammen med dig og lytte til det, du fortæller. Så jeg kan forestille mig, hvor hårdt det må være for dig?"," siger Charlotte Anker og uddyber:

"Du skjuler det ikke, du er stadig transparent, men bevæger dig ikke ind i dit eget private rum. Den livlinje har jeg ofte brugt."

Derudover bruger Charlotte Anker det, hun kalder de fire T’er i mødet med en patient eller pårørende i sorg, se Boks 7. De står for Timing, Tilladelse, Tålmodighed og Tilgivelse.

"Jeg bruger dem som en slags rettesnor til, hvordan jeg skal møde den sørgende. Den rette timing handler f.eks. om at følge sorgens svingninger – har den sørgende brug for at fordybe sig i sorgens følelser eller undertrykke dem? Og jeg må f.eks. væbne mig med tålmodighed og stille mig til rådighed igen og igen. Vi kan ikke forvente, at den sørgende er opsøgende og rækker ud efter os."

I situationer, hvor de efterladtes historier kommer lidt for tæt på ens egen, er der også risiko for, at man som sygeplejerske - og sundhedsprofessionelle generelt - bliver for løsningsorienteret, siger Maja O’Connor:

"Og det duer ikke. Faktisk er det ekstremt vigtigt, at man ikke har motivationer på den sørgendes vegne. Den efterladte har definitionsretten og bestemmer selv, om han eller hun vil modtage rådgivning og behandling, også selvom vi som fagpersoner og samfund har set alle tegnene på f.eks. forlænget sorglidelse. For at behandling kan lykkes, kræver det, at den efterladte er motiveret."

Læs også i dette tema:

• Sorg er et livsvilkår
• Sorg kommer i bølger
• Gamle er særligt udsatte, men . . .
• "Du er selv det vigtigste redskab"
• Når sorg kræver behandling
• Referencer til trialog