Kroniske smerter og opioider

Selvom udviklingen går den rette vej, er alt for mange danske patienter med kroniske smerter stadig i langtidsbehandling med opioider.

For år tilbage var det mere reglen end undtagelsen at behandle kroniske smertepatienter med opioider, og et stort antal danskere er stadig i langtidsbehandling med opioider, fortæller Carrinna A. Hansen, som selv har forsket i emnet.

”Desværre gør Danmark sig stadig dårligt bemærket både internationalt og sammenlignet med de nordiske lande. Vi har et højere opioid-forbrug i befolkningen generelt og blandt de kroniske smertepatienter specifikt. Jeg har noteret, at ulighed i sundhed og behandling slår særligt igennem i forhold til brug af opioider, dvs. i forhold til, hvem der indløser recepter. Men der begynder at ske noget positivt; forbruget er faldet, og det er godt, for det kan være et tegn på, at tværfaglighed i behandlingen virker (3),” siger hun. 

Mere og mere viden peger desuden i retning af, at langtidsbehandling med opioider kan have en omvendt (såkaldt paradoks-) effekt og dermed være med til at forværre smertetilstanden frem for at lindre den (8,35,36). 

Boks 9. Kroniske smerter efter kirurgi

Undersøgelser viser, at omkring 20 pct. af patienterne udvikler kroniske smerter efter traumer og/eller kirurgi. Og der findes en række faktorer, som øger risikoen for udvikling af kroniske post-operative smerter:

  • Gentagen kirurgi
  • Genetisk disposition
  • Langvarige præoperative stærke smerter
  • Psykisk sårbarhed
  • Tendens til depression
  • Angst og katastrofetænkning
  • Moderate til stærke smerter (over eller lig med 4 på en 0-10 NRS) i den første postoperative uge
  • Kirurgiske indgreb, hvor beskadigelse eller overskæring af nerver finder sted. 

(Kilde: 8,24)

Opioid-behandlingen bliver ofte indledt i forbindelse med indlæggelse og operation, hvorfor det er værd at dvæle ved, hvordan sygeplejersker på især kirurgiske afdelinger kan være med til at stille spørgsmål ved patienternes opioidforbrug på både kortere og længere sigt, siger Carrinna A. Hansen (se Boks 9). 

”Når en kronisk smertepatient bliver indlagt med akutte smerter i forbindelse med et traume, er det vigtigt at være opmærksom på, hvilken smertemedicin patienten tager til dagligt og det, der kommer til i forbindelse med traume og operation. Der kan være en tendens til, at man kigger på det og lægger det hele sammen og tænker ”hold da op, al den medicin, ofte opioider, patienten skal have, kan jo slå en hest ihjel, hvis man giver det hele på samme tid.” Og så holder man igen, for man vil ikke gøre patienten ondt.”

Den praksis kan føre til, at den kroniske smertepatient ikke er godt nok smertelindret under indlæggelsen, og som hovedregel skal alle kroniske smertepatienter have både deres daglige medicin samt medicin for smerter i forbindelse med traume og/eller indgreb under indlæggelsen. Carrinna A. Hansen tilføjer: 

”Noget af denne medicin bliver ordineret som PN, dvs. ved behov, så i praksis er det i mange tilfælde op til den enkelte sygeplejerske at vurdere, hvor meget patienten skal have.”

Nedtrapningsplan vigtig

Men i samme øjeblik man sætter en kronisk smertepatient i opioid-behandling, er det vigtigt tidligt i forløbet at tage samtalen om, at opioidbehandling kan have den her paradokseffekt, og patient, læge og sygeplejerske skal have et tæt samarbejde om nedtrapning, som bør være afsluttet efter et par måneder.

”Optimalt set skal postoperativ opioid-behandling ikke anvendes i mere end tre måneder. Og opioid-behandling er ikke det foretrukne behandlingsvalg til kroniske smertepatienter. Dels fordi opioider jo er afhængighedsskabende, dels fordi opioider virker bedst på akutte smerter og mindre effektivt på kroniske smerter,” siger Carrinna A. Hansen (10,37,38).

For ca. 12 år siden var omkring 70 pct. af de patienter, Nina Bache og kollegerne modtog på smertecentret i Køge, i opioidbehandling, heraf mange i højdosisbehandling.

”Vi var også selv med til at ordinere opioid. Vi oplevede, at de patienter, vi havde afsluttet på en vis dosis opioid, kom igen efter nogle år. De fortalte, at deres smerter var gået fra at være meget konkrete til at blive mere diffuse. Og de trak sig oftere socialt og meldte om dårlig søvn, manglende sexliv og svagere immunforsvar. Her blev opioidernes mulige paradokseffekt så tydelig for os, at vi ændrede praksis,” siger Nina Bache og uddyber: 

”I tæt samarbejde med nogle af vores patienter udviklede vi en metode, vi kalder dialogbaseret nedtrapning, som har været en fast del af vores behandling i adskillige år. Men mit gæt er, at vi konstant har mindst 30 patienter i opioidnedtrapning,” siger Nina Bache og tilføjer: 

”Nøgleordet er tryghed i processen. Der skal tages hensyn til både afhængigheden og smerterne. Og det er nogle ret fine mennesker, der vokser frem. De bliver faktisk lidt skræmte over, hvordan opioidbehandlingen har påvirket dem gennem årene. Omkring 50 pct. får færre smerter, mens flertallet af de sidste 50 pct. måske har lige så ondt som før, men er blevet væsentligt bedre til at tackle smerterne, og vi har sågar patienter, der er blevet helt smertefri efter endt nedtrapning.” 

ff3-2021_trialog_cannabis

Cannabis virker ikke mod kroniske smerter

I Danmark indførte man i 2018 en fireårig forsøgsordning med medicinsk cannabis. Det betyder, at læger bl.a. kan udskrive medicinsk cannabis specifikt til behandling af smerter. Derfor vakte det en del debat, da den internationale smerteorganisation IASP i marts 2021 som afslutning på et 2,5 år langt forskningsprojekt konkluderede, at en generel brug af cannabis og cannabinoider til lindring af kroniske smerter på nuværende tidspunkt ikke kan anbefales (39).

Forskningsprojektet er en metaanalyse af den videnskabelige litteratur på området og inkluderer over 7.000 patienter i forskellige studier. Og heri har man altså ikke kunnet finde tilstrækkelig evidens af høj nok kvalitet for cannabis og cannabinoiders virkning på smerter. 

Selvom forskerne ikke har kunnet finde dokumenterbare ”kvantitative” effekter af cannabis, anerkender de, at nogle patienter oplever positiv effekt af cannabis. Og IASP efterlyser også mere forskning på området. Forskerne har i projektet kun fokuseret på at undersøge cannabis som muligt smertelindringsmiddel og har ikke forholdt sig til eventuelle effekter på andre sygdomme. Desuden har man koncentreret sig om produkter indeholdende THC, da man ikke har kunnet finde tilstrækkeligt stærke studier, der kunne sige noget om virkning og bivirkning af cannabisprodukter, som kun indeholder det ikke-euforiserende stof CBD.

I maj i år besluttede Folketinget at forlænge forsøgsordningen, så den nu løber frem til 31. december 2025. 

 

Emneord: 
Smerte