Som at slå i en pude

Dorthe Lyngbye og Pia Urbrand oplevede graverende fejl, da de arbejdede på akutplejecentret Vesterløkke i Kolding. Men det var ikke velset at indberette dem som utilsigtede hændelser, og de førte ikke til læring eller forbedringer for borgerne.
Dårlig håndtering af mange, alvorlige utilsigtede hændelser fik sygeplejerskerne Dorthe Lyngbye og Pia Urbrand til for nylig at sige deres job op. De kunne ikke længere stå inde for fagligheden.
Foto: Michael Drost-Hansen

”Jeg kom ind til en mand, der havde det tydeligt dårligt. Men der var ikke lavet nogen registreringer på ham i to dage. Intet om indtag af væske eller vandladning eller afføring. Hans mave spilede ud som en stor kugle. Og så finder jeg ud af, at det pibler ud af ham. Hans blære er ved at sprænges.”

Sådan fortæller sygeplejerske Dorthe Lyngbye om en af de mange graverende fejl, hun oplevede, mens hun arbejdede på akutplejecentret Vesterløkke i Kolding. 

”Jeg var så rystet og ked af det, at jeg gik direkte til min leder. Hun sagde, at hun nok skulle tage sig af det og bad mig lade være med at skrive en UTH på den. Og så skete der ikke mere,” fortæller Dorthe Lyngbye.

For to måneder siden sagde hun op, fordi hun ikke længere kunne holde ud at se, hvordan der blev begået fejl på fejl, uden at der skete noget. Det samme har fire andre sygeplejersker på stedet valgt at gøre siden november. Af samme årsag.

Grus i UTH-systemet

De har oplevet en arbejdsplads, hvor UTH-systemet ikke fungerer. Hvor utilsigtede hændelser langtfra altid blev indberettet, og hvor der ikke var fokus på at lære og forbedre behandlingen af borgerne fra lederens side.

Det er der mange eksempler på, fortæller Dorthe Lyngbye. F.eks. en borger, der pga. sin sygdom havde brug for hele tiden at komme af med sin afføring og fik medicin, der sikrede, at det skete. 

”Jeg lagde godt mærke til, at hende, der tog sig af borgeren, var ved at være træt af al den tynde afføring, og jeg lovede, at der var en anden, der tog over næste dag. Dagen efter hører jeg ikke mere til det før sidst på dagen, hvor der er én, der kommer til mig og siger, at ”det er fikset.” Vedkommende havde givet borgeren en hjemmelavet blanding af kartoffelmel og vand. Så var afføringen stoppet.”

Dorthe Lyngbye var rystet. Det var dødsensfarligt for borgeren. Igen gik hun til sin leder, og igen oplevede hun, at lederen sagde, at hun ville tage sig af det, og at hun ikke skulle skrive en UTH. 

Dobbelt dosis

Hendes tidligere kollega, sygeplejersken Pia Urbrand, har lignende beretninger om alvorlige fejl. Hun fortæller bl.a. om en borger, der kom ind med et meget lille tryksår. 

”Det blev fuldstændig fejlbehandlet, og borgeren endte med at komme en tur på operationsbordet,” fortæller Pia Urbrand, der også kan berette om grelle medicinfejl, hvor der med overlæg blev givet dobbelte doser medicin til borgerne.

Trussel mellem faggrupper

Anonym hjemmesygeplejerske:

"Der sker fejl dagligt. Fordi vi er for lidt personale. Jeg indberetter dem ikke, for det er der ikke tid til. Vi retter fejlen selv, og så sker der ikke mere.”

”Jeg oplever, at det er spild af tid at indberette UTH’er. I stedet for at bruge det som læring og som et arbejdsredskab oplever jeg, at det mere bliver brugt som en trussel mellem faggrupper. Så kan man få at vide: ”Ha ha! Jeg har lavet to UTH’er på dig i sidste uge.”

”Det ville være godt, hvis vi lærte noget af det. Men jeg har aldrig hørt noget tilbage på de UTH’er, jeg lavede. Så jeg stoppede.

”Hvis der var ordineret en dosis, så blev der givet to. Nogle gange har jeg selv set det. Andre gange har jeg fået det fortalt,” siger Pia Urbrand, der ligesom Dorthe Lyngbye ikke kunne holde ud at være i det og derfor sagde sit job op for nylig. 

”Der var heller ikke styr på, hvilken type morfinpræparater borgerne fik. Jeg fandt ud af, at borgere havde fået depotmorfin af mærket Malfin i stedet for almindelig morfin. Malfin er langt stærkere, og dertil blev der givet dobbelt dosis af det. Det kan være decideret farligt,” siger Pia Urbrand.

Både hun og Dorthe Lyngbye har indberettet mange utilsigtede hændelser. Men generelt har de oplevet, at det var ilde set.

”Nogle kolleger opfattede det som en anklage. Som en måde at angive en kollega over for chefen,” fortæller Dorthe Lyngbye.

Ingen læring

”Men det værste var, at vi ikke fik nogen tilbagemeldinger, når vi indberettede alvorlige utilsigtede hændelser. Nogle gange blev der slået ned på små fejl, men når det handlede om de livsfarlige, skete der ikke noget,” siger Dorthe Lyngbye og fortsætter:

”Jeg havde mange samtaler med min leder. Jeg forsøgte at få hende til at handle og følge op på fejlene, så vi kunne lære af dem. Men det var som at slå i en pude,” siger hun, og Pia Urbrand fortsætter: 

”Vi prøvede nogle gange at undervise kollegerne for selv at skabe læring ud af de fejl, vi oplevede, men så fik vi bare at vide, at ”vi er ikke på et akutsygehus”,” siger Pia Urbrand. 

Til sidst blev det for meget dem begge. 

Ikke tid til at skrive UTH’er

Michael Kjærulf Stougaard, sygeplejerske, Nordsjællands Hospital:

"Jeg oplever, at der bliver begået mange fejl hver dag. På min arbejdsplads ville mine kollegaer og jeg nogle dage let kunne registrere 10 eller flere utilsigtede hændelser. Nogle er fra oplevelser rundt omkring på hospitalet, idet vi kommer rundt i egenskab af en del af MobiltAkutTeam. Nogle er internt i eget afsnit. Nogle er også alvorlige. Antallet stiger i takt med, at vi får mere travlt. Men de bliver ikke alle indberettet som utilsigtede hændelser. Det er der typisk ikke tid til, idet det ofte er, når der er travlest, at der opstår flest utilsigtede hændelser. Jeg prioriterer først og fremmest at tage mig af patienten i min varetægt, som jeg er ansvarlig for, frem for at indberette en UTH. Man indrapporterer helst ikke hinandens, så hellere spørge ind til hvordan og hvorledes og om vedkommende ikke burde registrere det som en UTH.”

”Jeg oplever, at de UTH’er, der bliver indberettet, også bliver fulgt op. Både via nyhedsbreve og morgenmøder.”

 

”Jeg mistede mig selv dernede. Jeg var ked af det og havde svært ved at sove. Flere gange havde jeg det så dårligt med det, der skete, at jeg blev nødt til at sygemelde mig,” fortæller Dorthe Lyngbye.

Magtesløsheden voksede også hos Pia Urbrand. 

”Hvad nytter det at indberette UTH’er, når de ryger direkte til ledelsen, der så bestemmer, hvad der kommer frem i lyset, og hvad der bliver kasseret?” siger hun.

Hun har svært ved at bære, at pårørende kommer og beder om at gøre det så smertefrit for deres kære som muligt, og så påfører man dem det modsatte.

Leder afviser

Dorte Karlskov er sygeplejerske og daglig leder på Vesterløkke. Hun er ikke enig med de to sygeplejersker i ”graden af alvor” i de eksempler, de nævner. 

”Der er enkelte episoder, der har en grad af alvor. Men de sager, der har været oppe, er kendte sager, som jeg har talt med de involverede medarbejdere om. Når der er en, der laver en fejl, skal den enkelte medarbejder også lære af det,” siger Dorte Karlskov.

Hun afviser også nogensinde at have sagt, at nogen ikke skulle indberette en utilsigtet hændelse.

Hjælp fra Dansk Sygeplejeråd

Problemerne på Vesterløkke var så store og kritisable for borgerne, at sygeplejerskerne Pia Urbrand og Dorthe Lyngbye til sidst kontaktede deres fagforening. Næstformand i Dansk Sygeplejeråd Kreds Syd, Helle Kruse og konsulent Anette Kjærsgaard holdt møder med sygeplejerskerne og med Dorte Karlskov for at tale tingene igennem.

Det endte med at blive en øjenåbner for Dorte Karlskov.

”Jeg har håndteret alle UTH-indberetningerne og handlet derpå, men jeg har ikke været skarp på at arbejde systematisk med det. Jeg kan være i tvivl, om det var tydeligt for personalet, at de iværksatte tiltag i form af f.eks. undervisning og gennemgang af retningslinjer skete på baggrund af utilsigtede hændelser,” siger Dorte Karlskov.

Hun har efterfølgende fået sparring af Dansk Sygeplejeråd og har i den forbindelse også kontaktet Styrelsen for Patientsikkerhed.

”Det gjorde jeg, da jeg blev bekendt med, at jeg ikke havde arbejdet systematisk med UTH, som jeg burde. Det er ikke noget, jeg er stolt af, men jeg har fået gode råd og lært rigtig meget af det. Så på den måde har det været en succes,” siger Dorte Karlskov og fortsætter:

”Jeg har ændret UTH-proceduren, så vi nu lever op til lovgivningen. De utilsigtede hændelser er blevet et fast punkt på vores personalemøder. Her taler vi om, hvordan man indberetter utilsigtede hændelser og i fællesskab udarbejder handleplaner. Vi er fælles om det, og vi har tre indsatsområder hver måned. Det kunne f.eks. være, hvordan vi undgår doseringsfejl.” 

Hvad sker der med UTH’en?

•    I Kolding Kommune er Lone Hede Bisgaard Kristensen ansvarlig for systemet med utilsigtede hændelser. Hun skimmer de rapporterede hændelser igennem for at kunne sende dem videre til rette sagsbehandler ude på de enkelte institutioner, afdelinger m.v.

•    Sagsbehandlerne er enten ledelsen eller andre nøglemedarbejdere, og de har ansvaret for, at der bliver fulgt op på de utilsigtede hændelser lokalt.

•    Syv risikomanagere ansat i kommunen kan hjælpe, hvis de lokale sagsbehandlere skal lave en analyse eller et dataudtræk for at se mønstre og tendenser til brug til læring.

•    UTH’er er et politisk fokus i kommunen. Men det er de lokale lederes opgave at sikre, at medarbejderne også praktiserer det.

•    Alle indberetninger af UTH’er forbliver i it-systemet og går videre til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form.

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.


 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed