Vi skal lære af UTH’er

Sygeplejersker, der oplever læring af de utilsigtede hændelser, rapporterer mere, mens de, der ikke oplever læring, holder op med at rapportere. Nye tiltag og bedre kommunikation skal være med til at fremtidssikre systemet.
Som risikomanager på Odense Universitetshospital er Helle Rexbye vidne til, hvordan indrapporteringer om utilsigtede hændelser fra sundhedspersonalet, fører til konkret læring, som øger patientsikkerheden.
Foto: Nils Lund Pedersen
En utilsigtet hændelse

•    En utilsigtet hændelse (uth) er en situation inden for sundhedsvæsenet, hvor noget ikke går som forventet. Hvor en patient kommer til skade eller har været i risiko for det, og hvor det ikke skyldes patientens sygdom.

•    Utilsigtede hændelser kan både opstå pga. noget der aktivt gøres forkert, men kan også opstå pga. mere passive fejl, fx noget der overses, undlades, ikke gøres i tide.

•    Sundhedspersonale har pligt til at rapportere en uth.

•    Formålet er at lære af hændelsen og sikre, at det ikke sker igen. 

 

”Nytter det overhovedet noget? Det lander jo bare i en bunke. Er der overhovedet nogen, der læser dem?”

Den oplevelse er udbredt blandt flere af de sygeplejersker, som Sygeplejersken har talt med. Og i en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd svarer hver fjerde sygeplejerske, at hun eller han kun sjældent eller aldrig oplever læring på baggrund af utilsigtede hændelser.

Det er ærgerligt, mener bl.a. Helle Rexbye, risikomanager på Odense Universitetshospital.

Hun oplever, at der sker masser af læring både på afdelingerne, på tværs af hospitaler, regionalt og nationalt.

”Jeg tænker, at dem der siger, at det ikke nytter noget at skrive UTH’er, også ofte er dem, der ikke har fået en tilbagemelding på rapporteringerne. Hvis man som medarbejder ikke får en tilbagemelding, holder man op med at rapportere, fordi man tror, at der ikke sker noget med dem,” siger hun.

På Odense Universitetshospital afspejler det sig bl.a. ved, at de afdelinger, der er mest systematiserede omkring tilbagemelding, også er dem, der rapporterer flest utilsigtede hændelser.

”Vi har nogle afdelinger, der konsekvent laver nyhedsbreve på baggrund af UTH’erne og læringen af dem. Vi ved, at det er noget af det mest læste. Personalet oplever, at der sker noget,” siger hun.

80 pct. uden læringspotentiale

På Aarhus Universitetshospital peger risikomanager Dorthe Leth på en anden udfordring for UTH-systemet. Nemlig, at den tid, der bruges på at indrapportere og behandle UTH’er, ikke står mål med den læring, der kommer ud af det.

”I ca. 80 pct. af de sager, der rapporteres, har hændelsen kun medført mild eller ingen skade for patienten. Nogle gange er der meget lidt eller ingen læring at uddrage i disse sager. Det betyder, at man kommer til at bruge meget tid på noget, der er mindre betydningsfuldt for patienten,” siger Dorthe Leth. 

Det kan f.eks. være rapporteringer om, at paracetamol ikke er givet på rette tidspunkt eller om forsinkelser af patienttransporter på 15 minutter, som ingen betydning har haft for patienten. 

Derfor er hun glad for, at Styrelsen for Patientsikkerhed er i gang med at se på, om man kan indskrænke rapporteringspligten til, at det kun er de alvorlige hændelser eller de hændelser, der har stort læringspotentiale, der skal rapporteres.

Bøtten skal vendes

Vicedirektør på Sjællands Universitetshospital, Beth Lilja, var i 2001 med til at stifte Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvis eksistens netop bygger på arbejdet med at etablere det, man i dag kalder UTH-systemet.

”UTH-systemet er en kæmpe succes og har skabt en reel kulturændring, hvor man ikke – som før i tiden – går og skjuler de utilsigtede hændelser,” siger hun. 

Men nu er det blevet tid til at vende bøtten og ”disrupte” systemet, mener hun: 

”Efterhånden går der mere tid med bureaukrati og sagsbehandling end med at diskutere hændelserne i afdelingen og skabe de forandringer, der gør det mere sikkert at være patient.”

Skældud af ledelsen

Villy Andreas Theodorsen, sygeplejerske, fortæller om en oplevelse på tidligere arbejdsplads:

"Jeg havde for nogle år siden en patient, hvor tarmene gik i stå efter en operation af et aorta-aneurisme. Patienten døde to-tre uger efter operationen af sit eget eksplosive opkast, fordi der ikke var blevet lagt sonde eller holdt øje med, hvor meget patienten havde ophobet i maven.”

”Jeg skrev en UTH, da jeg mente, det var en situation, man kunne lære af ift. andre patienter. Men jeg blev kaldt ind af ledelsen og spurgt, hvad jeg havde gang i.”

”Jeg havde også på opfordring fra ledelsen indberettet UTH’er, når der var fejl med medicinen i Sundhedsplatformen. Men på samme møde pegede lederen på en pæn lille bunke UTH-indberetninger, jeg havde skrevet, og spurgte: Hvad vil du have, jeg skal gøre med dette?”

”Jeg var i chok. Jeg troede, at det handlede om, at man skulle lære af fejlene. I stedet blev det meget personlig skældud. Så siden har jeg ikke skrevet en UTH.”

Fremtidssikring

I Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder man ifølge enhedschef Lena Graversen med at fremtidssikre UTH-systemet. 

Lena Graversen har bidt mærke i, at analysen fra Dansk Sygeplejeråd viser, at den næsthyppigste (svarende til 36 pct.) grund til, at sygeplejersker ikke indrapporterer utilsigtede hændelser, er fordi de anser dem for at være så ubetydelige, at de ikke er relevante.

Og det ligger fint i tråd med det arbejde, styrelsen er i gang med.

”Vi arbejder i øjeblikket med, om vi kan lade de UTH’er, som ikke udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko, udgå fra rapporteringspligten, så systemet opleves mere relevant, så hændelserne kan forebygges og vi kan øge patientsikkerheden,” siger Lena Graversen. 

Styrelsen arbejder med, at rapporteringspligten fremover måske kun skal gælde de alvorligste hændelser og hændelser med stort læringspotentiale. Samtidig tilbydes et pilotprojekt om ”samlerapportering”, som Styrelsen fra Patientsikkerhed har kørt i 10 kommuner, nu til alle landets kommuner.

Samlerapportering betyder, at mindre alvorlige utilsigtede hændelser samles på papir i dagligdagen og rapporteres samlet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase én gang om måneden. 

Derudover skal der fremover også kommunikeres endnu mere om den læring og de forandringer, som Styrelsen for Patientsikkerhed sætter i gang på baggrund af de utilsigtede hændelser.

 

Ny analyse om utilsigtede hændelser

I en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd fra april 2019 er sygeplejerskerne blevet spurgt om deres oplevelser af utilsigtede hændelser. Bl.a. om, i hvor høj grad de rapporterer de utilsigtede hændelser, de selv forårsager. Hvorfor de ikke indrapporterer en uth. Og om, hvorvidt de oplever læring på baggrund af de utilsigtede hændelser.

Læs mere på "Tal og analyser" 

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.

 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed